危重癥患兒的護理

危重癥患兒的護理評估2021/10/101危重患兒臨床護理目標通過為危重患兒提供個性化整體護理，幫助危重患兒及其患兒家長達到最好的適應(yīng)狀態(tài)，以便使危重患兒適應(yīng)他們生理上技能不良和因疾病而造成的心理壓力。當(dāng)病人的狀況不可避免的趨向惡化時，能夠減輕其痛苦，并給患兒家長以心理支持。2021/10/102危重患兒臨床護理原則以病人為中心的原則以護理質(zhì)量為第一的原則以預(yù)防為主的原則，確保病人安全以證據(jù)為依據(jù)的原則各項評價指標標準化的原則全面質(zhì)量管理的原則2021/10/103（一）危重患兒的識別由于小兒起病急、變化快、病死率高，患兒常無明確的主訴，需要與家長溝通得到有用的信息，通過仔細的觀察、檢查，發(fā)現(xiàn)主要癥狀和陽性體征，要求護理人員能迅速對病情作出初步評估。2021/10/104常見危重患兒癥狀識別1、呼吸心跳驟停立即進行心肺復(fù)蘇2、呼吸狀況重點注意有無氣道梗阻，嚴重呼吸窘迫及中樞性紫紺。氣道梗阻時常有異物吸入史，有刺激性咳嗽，呼吸不通暢甚至窒息，聽診可發(fā)現(xiàn)局部通氣減少或哮鳴。嚴重呼吸窘迫時，患兒呼吸困難，動用輔助呼吸肌，呼吸增快，疲勞，甚至影響進食。舌及口腔黏膜呈青紫色是中心性紫紺的典型表現(xiàn)。有以上表現(xiàn)時及時處理氣道及吸氧。2021/10/1053.循環(huán)狀況手足涼，皮皮膚發(fā)花，脈細快，毛細血管充盈時間＞3秒，是休克表現(xiàn)，感染性休克較常見，應(yīng)迅速進行液體復(fù)蘇及使用抗生素。2021/10/1064.昏迷驚厥意識清醒程度，可根據(jù)AVPU分類來迅速評估。A患兒清醒機靈V嗜睡，對聲音刺激有反應(yīng)。P對疼痛刺激有反應(yīng)；昏睡。U昏迷，無意識，對疼痛刺激無反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)昏迷驚厥，患兒需緊急治療。2021/10/1075重度脫水嗜睡，精神反應(yīng)差，眼窩凹陷，囟門凹陷，皮膚彈性差(捏起臍旁皮膚，松手后恢復(fù)原狀＞2秒），有休克表現(xiàn)，最常見于腹瀉患兒，需迅速補液治療。2021/10/108常見的急癥的識別1小嬰兒2體溫患兒體溫很高3外傷或其他外科急診4嚴重蒼白5中毒6嚴重疼痛2021/10/1097呼吸窘迫8煩躁不安，持續(xù)易激惹或嗜睡9轉(zhuǎn)診10營養(yǎng)不良11雙足水腫12嚴重?zé)齻陨暇鶠榧卑Y病人，需要加強注意。2021/10/1010（二）病情觀察要注意生理正常值與年齡關(guān)系

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生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔

體溫應(yīng)注意疑問升降的方式，發(fā)熱的程度，發(fā)熱類型及伴隨的癥狀，感染創(chuàng)傷手術(shù)后患兒的體溫多有升高，休克或極度衰竭患兒體溫常有下降，體溫高于41℃或低于35℃，都提示病情嚴重。2021/10/1011脈搏和心率正常新生兒120次/分嬰幼兒100次/分兒童80-90次/分12歲以上70-80次/分脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能，當(dāng)出現(xiàn)異常情況時應(yīng)緊急處理。2021/10/1012呼吸正常新生兒40次/分嬰幼兒30次/分兒童20次/分觀察呼吸頻率、節(jié)律深淺度、呼吸音調(diào)氣味及指端發(fā)紺情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)點頭呼吸、潮式呼吸、呼吸不規(guī)則都是病情危重表現(xiàn)。2021/10/1013血壓正常新生兒80/50mmHg嬰幼兒100/60mmHg兒童110/70mmHg12歲以上120/70mmHg當(dāng)舒張壓持續(xù)高于正常值，或收縮壓持續(xù)低于正常值，或測血壓時高時低，都是異常表現(xiàn)。2021/10/1014瞳孔瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等疾病變化的重要指證。如:小腦幕切跡疝時患側(cè)瞳孔散大，光反射消失；阿托品、普魯卡因等藥物可使瞳孔散大；有機磷、鴉片類可使瞳孔縮小?；杳曰純阂蚧杳猿潭炔煌渫讓夥瓷淇纱嬖?、遲鈍或消失。2021/10/10152意識狀態(tài)根據(jù)其程度分:瞻望：常伴有躁動不安，植物神經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)。多見于感染性高熱疾病。嗜睡：能被喚醒，醒后可配合?；杷耗鼙粏拘眩押蟛慌浜稀\昏迷：生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。深昏迷：生理反射消失，生命體征不平穩(wěn)。2021/10/1016關(guān)于新生兒意識判斷，主要靠對聲音或疼痛刺激的反應(yīng)，由患兒表情，哭聲，動作等等結(jié)合經(jīng)驗判斷。使用呼吸機患兒需注意排除應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑這一情況。2021/10/10173、神經(jīng)反射觀察

小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，神經(jīng)反射具有相應(yīng)的特點。（1）終身存在的反射減弱或消失提示病理改變（2）小兒時期暫時性反射（3）出生時不存在以后逐漸出現(xiàn)并終生存在的反射（4）病理反射（5）腦膜刺激征新生兒囟門未閉，表現(xiàn)不明顯2021/10/1018(三)危重患兒護理應(yīng)抓住該病的

專業(yè)特點2021/10/10191、同樣癥狀，不同疾病有其特有的專業(yè)特點（1）關(guān)于嗜睡、昏迷或驚厥的鑒別腦膜炎

極易激惹，頸項強直或囟門突起，皮膚瘀斑（腦膜炎球菌性腦膜炎）。發(fā)熱性驚厥

驚厥發(fā)作與發(fā)熱有關(guān)，常見6個月~5歲，血涂片正常。2021/10/1020休克休克體征，皮膚花斑，有重度脫水的體征。新生兒溶血性核黃疸生后24小時內(nèi)發(fā)生病理性黃疸，蒼白，血清膽紅素高。新生兒破傷風(fēng)生后3~14天時發(fā)病，易激惹，牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張。2021/10/1021（2）對呼吸困難的患兒的鑒別周圍性呼吸衰竭

呼吸頻率改變及呼吸活動增強，出現(xiàn)鼻翼扇動及三凹征等。中樞性呼吸衰竭

呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸、甚至出現(xiàn)呼吸暫停。2021/10/1022重癥肺炎咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，發(fā)熱，聽診粗濕羅音，鼻扇，呻吟，點頭呼吸。心衰

頸靜脈怒張，奔馬律，心臟有雜音，肺底細濕羅音，肝脾腫大可觸及氣胸突然發(fā)作，叩診一側(cè)胸部反響過強（過清音），縱膈移位。

2021/10/10232、不同疾病有其特殊?？谱o理特點

呼吸系統(tǒng)疾病的?？谱o理要點病情觀察生命體征精神、神志狀況面色及缺氧狀況呼吸速率及節(jié)律呼吸形態(tài)（呼吸困難、憋喘等)心率2021/10/1024護理要點觀察生命體征及神志做好氣道管理：翻身拍背、清理氣道遵醫(yī)囑給氧（用氧前評估，缺氧時給氧）觀察氧氣吸入后缺氧及呼吸形態(tài)改善情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥效果患兒臥位指導(dǎo)2021/10/1025循環(huán)系統(tǒng)疾病的專科護理要點病情觀察生命體征精神、神志狀況心跳的速率及節(jié)律呼吸狀況，有無煩躁不安、出大汗尿量飲食2021/10/1026護理要點觀察生命體征，特別是心率情況遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑，觀察用藥后效果及洋地黃中毒征象注意病人腹脹及脫水情況注意補液后尿量改善情況，注意輸液速度，尤其是合并肺炎的患兒。做好皮膚護理做好消毒隔離工作健康教育指導(dǎo)到位2021/10/1027消化系統(tǒng)疾病的?？谱o理要點病情觀察生命體征代謝性酸中毒的表現(xiàn)CO2結(jié)合率＜9，呼吸深慢，口唇呈櫻桃紅色。脫水程度及低血鉀癥狀導(dǎo)致腸麻痹，腸蠕動減慢，腹脹腹部觀察排便及排尿飲食及皮膚預(yù)防紅臀2021/10/1028護理要點觀察生命體征及神志遵醫(yī)囑補液、脫水病人至少有兩個靜脈通道觀察病人腹脹及脫水情況觀察補液后尿量改善情況做好皮膚護理做好消毒隔離工作健康教育指導(dǎo)到位2021/10/1029神經(jīng)系統(tǒng)疾病的?？谱o理要點病情觀察生命體征病人的神志及精神狀況觀察顱高壓征象—意識障礙、煩躁、嘔吐腦疝征象—前囟張力高、顱縫裂開、瞳孔不等大驚厥先兆—高熱、躁動、四肢肌張力增高抽搐時間、部位及伴隨癥狀牙關(guān)緊閉、口吐白沫、四肢強直性或陣攣性抽搐、意識喪失、雙眼上翻用藥后反應(yīng)及效果2021/10/1030護理要點觀察生命體征及神志物理及藥物降溫，防止因高熱引起驚厥患兒抽搐時防止外傷注意清理呼吸道，防止窒息預(yù)防感染，做好消毒隔離工作使用甘露醇脫水時防止藥液外滲做好皮膚護理健康教育指導(dǎo)到位2021/10/1031（四）危重患兒并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥的定義指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥。指在診療護理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。前后疾病之間有因果關(guān)系。2021/10/1032呼吸機并發(fā)癥呼吸及相關(guān)性肺炎肺不張氣壓傷通氣不足或過度氧中毒喉、氣道、肺損傷2021/10/1033呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥呼吸衰竭心力衰竭中毒性腦病—缺氧、二氧化碳潴留中毒性腸麻痹—毒血癥、嚴重缺氧敗血癥氣胸、膿胸驚厥2021/10/1034循環(huán)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥心功能不全、心力衰竭急性肺水腫