雙胎妊娠膜性診斷與雙胎特有并發(fā)癥

膜性診斷及雙胎特有并發(fā)癥2021/10/101六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠-屬于高危妊娠范疇，應加強妊娠期及分娩期管理雙卵雙胎(dizygotictwin)1.占雙胎妊娠的70%2.與促排卵、生育年齡、種族、母系遺傳因素有關(guān)。

3.胎盤可以是獨立的，也可以是融合的，兩個胎盤間的血液循環(huán)并不相通。單卵雙胎（monozygotictwin）

1.占雙胎妊娠的30%2.與促排卵無關(guān)，與遺傳無關(guān)

2021/10/102六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙卵雙胎同期復孕superfecundation

兩個卵子在短時間內(nèi)不同時間受精，形成雙卵雙胎，監(jiān)測HLA型可識別精子來源異期復孕superfetation

當孕婦體內(nèi)已經(jīng)懷有胎兒時，她又開始另一周期的排卵，第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。據(jù)醫(yī)學專家稱“異期復孕”現(xiàn)象在人類中相當罕見，醫(yī)學史上記載的也僅有幾個罕見的案例。下圖是美國一個相差兩周半的異期復孕超聲圖像2021/10/103六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶單卵雙胎受精卵分裂時間不同，分為

0~3天雙絨毛膜雙羊膜囊占30%4~8天單絨毛膜雙羊膜囊占68%9~13天單絨毛膜單羊膜囊占1~2%>13天聯(lián)體兒占1/15002021/10/104六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶2021/10/105六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶單卵雙胎2021/10/106六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠的診斷

病史及臨床表現(xiàn)

1.雙胎家族史、促排服藥史、體外受精多胚胎移植史

2.早孕反應較重、腹部增大迅速、體重增加快、下肢水腫靜脈曲張等壓迫癥狀產(chǎn)檢：多個肢體、兩個胎心音B超妊娠35日可見兩個妊娠囊妊娠6周可見兩個原始心管搏動確診雙胎、篩查畸形絨毛膜性診斷：雙胎的膜性是指雙胎的絨毛膜和羊膜的組成形式，雙胎的卵性是指雙胎形成于單卵受精還是雙卵受精的胚胎，近年來雙胎的膜性備受關(guān)注，主要由于單絨毛膜雙胎胎盤間存在血管交通支，造成特有的雙胎并發(fā)癥較多，因此早期進行膜性診斷非常重要，能很好地達到預測胎兒疾病發(fā)生風險的目的。2021/10/107六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠膜性診斷妊娠4周末-5周末,陰道B超所見到的胎囊(gestationalsac,GS)是絨毛膜腔

2021/10/108六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠膜性診斷妊娠6周后,可以利用陰道B超判斷胎囊與胚芽、胎心搏動的關(guān)系，假如在1個胎囊中觀察到2個胚芽和胎心搏動,則可確認為單絨毛膜雙胎2021/10/109六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠膜性診斷妊娠8周后,陰道B超可清楚地觀察到羊膜,假如在各自的胎囊中各有1個羊膜腔,則是雙絨雙羊雙胎;在1個胎囊中觀察到2個羊膜腔,則是單絨毛膜雙羊膜雙胎。隨著羊膜腔的不斷增大,有時無法描繪出羊膜腔的全貌,但是能觀察到有1個還是有2個卵黃囊,假如在1個絨毛膜腔中同時可以看到2個卵黃囊,則是單絨毛膜雙羊膜雙胎,只看到1個卵黃囊,則是單絨毛膜單羊膜雙胎。以上是在妊娠12周前利用陰道B超進行膜性診斷的標準，即早期膜性診斷2021/10/1010六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠膜性診斷如妊娠早期未行膜性診斷,在妊娠中、晚期需要依靠腹部B超進行雙胎膜性診斷。在B超可見兩個羊膜腔的前提下：

1)兩個胎盤、胎兒性別不同,雙絨毛膜雙羊膜;2)隔膜2.0mm或1.5mm以下,則單絨毛膜的可能性較大,妊娠20周后也可檢測;3)隔膜如能觀察到呈兩層結(jié)構(gòu),則是單絨毛膜

4)隔膜厚,一般2-4mm，胎膜與胎盤插入點呈“雙胎峰”或“λsign”則應是雙絨毛膜雙胎,在妊娠10~14周最典型（確定雙胎絨毛膜性最佳時間為10-14周）,妊娠15周后逐漸變得模糊,檢出率在妊娠16~20周下降;5)隔膜菲薄,胎膜與胎盤插入點呈(Tsign),則應是單絨毛膜雙胎2021/10/1011六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶早中孕期（6-14周）應該進行絨毛膜性的診斷并建議保存相關(guān)的超聲圖像，最佳時間10-14周。2021/10/1012六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠膜性診斷分娩后,必須進行胎盤檢查,以便驗證妊娠期的膜性診斷是否準確,也為區(qū)分單卵雙胎和雙卵雙胎的卵性診斷做準備。正確的步驟如下:(1)第1胎兒娩出后,在近胎盤處臍帶上置第1個臍帶夾或止血鉗,第2胎兒娩出后,在其臍帶上置第2個臍帶夾或止血鉗;(2)胎盤娩出后,檢查胎囊間隔：無間隔-----單絨毛膜單羊膜雙胎,

間隔2層膜---單絨毛膜雙羊膜雙胎,

間隔4層膜---雙絨毛膜雙羊膜雙胎;(3)記錄各自所屬胎盤的大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地和臍帶附著位置,以及臍帶粗細、血管數(shù)等;(4)對單絨毛膜雙胎的胎盤,可從一側(cè)臍靜脈注入牛奶或染料,檢測胎盤表面有無血管吻合。2021/10/1013六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷有條件的醫(yī)療機構(gòu)于孕11-13W+6通過超聲監(jiān)測胎兒頸項透明層厚度評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風險不建議單獨使用生化血清學方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合征發(fā)生風險的篩查建議在18-24周進行超聲結(jié)構(gòu)篩查2021/10/1014六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠規(guī)范的超聲檢查SOGC建議在中孕和晚孕期間，3-4周查1次超聲以連續(xù)可靠地評價胎兒生長狀況，早期發(fā)現(xiàn)FGR和胎兒生長的不一致性。分娩期超聲評估胎兒大小和確定胎方位決定分娩方式。2021/10/1015六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠的分娩期管理雙胎妊娠分娩時機的確定：分娩時間不應超過39周；雙絨毛膜雙胎分娩孕周一般為37-38周；單絨毛膜雙胎為35-37周，通常不超過37周；單絨毛膜單羊膜雙胎為32-34周；嚴重sIUGR和TTTS嚴密監(jiān)護下期待至32-34周；≥孕34周伴有母、胎嚴重并發(fā)癥隨時終止；＜孕34周防治并發(fā)癥延長胎齡，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，促胎肺成熟后終止妊娠。2021/10/1016六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠的分娩期管理雙胎妊娠分娩方式的選擇（原則上陰道試產(chǎn)、適當放寬手術(shù)指征）陰道分娩：第一個胎兒先露為頭兩胎兒總體重5000-5500g

第二個胎兒體重估計不超過第一個200-300g剖宮產(chǎn)：第一個胎兒臀先露、肩先露胎兒窘迫試產(chǎn)失敗聯(lián)體雙胎＞26周嚴重并發(fā)癥，如重度子癇前期、胎盤早剝單絨單羊孕周與分娩方式的選擇：〈孕32周或體重〈1500G，胎兒不成熟，國內(nèi)意見不統(tǒng)一，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)自身醫(yī)療水平。孕32-34周新生兒成活率高，多主張剖宮產(chǎn)；≥孕34周或單個胎兒體重≥2000G，國內(nèi)多主張剖宮產(chǎn)。2021/10/1017六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎妊娠陰道分娩中需要注意的問題應由有經(jīng)驗的醫(yī)生及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程；專人對產(chǎn)程進行全程監(jiān)護；應具備同時檢測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護儀；應具備床旁超聲設(shè)備，必要時評估胎產(chǎn)式及胎先露；需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴重產(chǎn)后出血的能力；分娩時需有新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒2021/10/1018六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎延遲分娩處理原則定義：指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后，將第二胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，以提高尚未娩出的第二胎兒的生存機會。推薦

延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴重母兒感染的風險，需向患者及其家屬詳細告知風險利弊，慎重決定2021/10/1019六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶實施延遲分娩風險及需要符合的條件實施延遲分娩時需要確認符合以下條件：一胎兒分娩孕周在18-28周；雙絨毛膜雙胎妊娠；保留胎兒胎膜完整；無胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素。2021/10/1020六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合征（TTTS）選擇性胎兒生長受限（sIUGR）一胎無心畸形，亦稱動脈反向灌注序列（TRAPS）單絨毛膜單羊膜雙胎還可發(fā)生臍帶間相互纏繞打結(jié),同時,寄生胎和聯(lián)體畸形等致死性畸形也偶爾可見2021/10/1021六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶雙胎輸血綜合征TTTS單絨毛膜雙羊膜囊雙胎嚴重并發(fā)癥供血兒-受血兒供血兒-貧血、血容量減少，導致生長受限、腎灌注不足、羊水過少、營養(yǎng)不良、甚至死亡受血兒-充血性心衰、胎兒水腫、羊水過多2021/10/1022六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶TTTS超聲診斷標準1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（當絨毛膜分辨清時規(guī)定雙胎為同性別、單胎盤、一薄層分隔膜）；2.兩個羊膜囊體積有差異，受血兒羊水過多，最大羊水深度≥8cm，膀胱充盈；供血兒羊水過少，最大羊水深度≤2cm，不見膀胱；

3.存在兩個完全分開的、在體積或血管數(shù)目上完全不同的臍血管。4.單胎盤不同絨毛的分葉供應兩根臍帶的血供。

5.一胎兒有水腫或充血性心力衰竭的表現(xiàn)，某一臟器或肢體栓塞、壞死或器官功能損害或消失

6.兩胎兒雙頂徑差≥5mm，腹圍差≥20mm，股骨長差≥5mm，估計體重差≥20%。2021/10/1023六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶TTTS產(chǎn)后診斷體重差別≥20%Hb差別＞50g/L,體重輕的新生兒貧血供血兒的胎盤蒼白、水腫、萎縮貌，有胎膜結(jié)節(jié)受血兒的胎盤紅潤肥大，胎盤血管內(nèi)注射染料可見血管吻合。2021/10/1024六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶Quintero分期，TTTS可分為5期

I期：僅羊水異常II期：超聲不能顯示供血兒膀胱III期：出現(xiàn)臍動脈、動脈導管、臍靜脈多普勒血流異常Ⅳ期：任何一胎水腫/腹腔積液Ⅴ期：任何一胎死亡2021/10/1025六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶2021/10/1026六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶2021/10/1027六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶TTTS治療（一）重復性羊膜腔穿刺術(shù)對癥治療最常用，最早使用從羊水過多的羊膜腔放出部分羊水，以恢復兩羊膜腔中羊水量比例的平衡。單次放羊水量為1-2L,一般減至最大暗區(qū)為5~6cm。2021/10/1028六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶羊膜腔穿刺術(shù)治療機制排出過多的羊水，降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險，減輕了胎盤和臍帶所受壓力，改善了臍血流循環(huán)療效取決于羊膜腔穿刺的次數(shù)和羊水復長的速度孕周越小，羊水過多復發(fā)越快，效果越差2021/10/1029六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶TTTS治療（二）羊膜中隔穿孔術(shù)少數(shù)學者使用，臨床例數(shù)不多穿刺針在兩羊膜上穿刺一個或數(shù)個小洞，以便兩個羊膜腔內(nèi)的羊水相互交流轉(zhuǎn)變?yōu)閱窝蚰るp胎臍帶纏繞機會增加2021/10/1030六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶TTTS治療（三）激光消融術(shù)對因治療需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，目前世界上只有少數(shù)幾個醫(yī)療中心開展B超介導下，胎兒鏡（d<3mm）經(jīng)腹壁進入羊水過多的胎兒羊膜腔內(nèi)，直視下找到胎盤血管交通支，通過激光纖維凝固這些血管2021/10/1031六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶TTTS治療（四）選擇性減胎術(shù)在B超和胎兒鏡介導下完成臍帶結(jié)扎結(jié)扎病危兒臍帶拯救另一胎兒生命并防止發(fā)生NS損傷2021/10/1032六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶TTTS預后孕28周以前未治療的TTTS，其圍產(chǎn)期死亡率高達90%~100%。孕28周后發(fā)生的TTTS者，其圍產(chǎn)兒死亡率亦可達40%~80%。兩羊膜腔羊水相差越嚴重者，預后越差，生存率低于20%。2021/10/1033六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶選擇性胎兒生長受限sIUGR單絨毛膜性雙胎中，排除TTTS后，一胎兒超聲估測體重小于相應孕周第10百分位，兩胎兒體重相差25%以上，即考慮為選擇性胎兒生長受限。預后相對較差，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡或神經(jīng)系統(tǒng)不良預后的風險較高20%的sIUGR可能會進展為TTTS，因此對sIUGR應進行密切認真的定期監(jiān)測，如評估臍動脈頻譜及羊水深度等，以幫助預測胎兒急性惡化及宮內(nèi)死亡，輔助制定臨床處理方案2021/10/1034六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶選擇性胎兒生長受限sIUGR-分型sIUGR的分型主要依據(jù)超聲多普勒對小胎兒臍動脈舒張期血流頻譜的評估，分為3型：

Ⅰ型：僅體重相差

Ⅱ型：小胎兒出現(xiàn)臍血流舒張期缺失或倒置

Ⅲ型：小胎兒出現(xiàn)間歇性臍血流舒張期改變。Ⅰ型sIUGR通常預后較好；

Ⅱ型sIUGR出現(xiàn)小胎兒宮內(nèi)缺氧及宮內(nèi)死亡的風險增加；

Ⅲ型頻譜是單絨毛膜囊雙胎sIUGR的特有征象，臨床轉(zhuǎn)歸不典型，小胎兒突發(fā)宮內(nèi)死亡及大胎兒腦實質(zhì)病變的風險增加，可能與雙胎間存在較大的動脈-動脈吻合血管有關(guān)。2021/10/1035六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶一胎無心畸形，亦稱動脈反向灌注序列（TRAPS）發(fā)生率：妊娠胎兒的1/35000，單絨毛雙胎的1%一種心臟畸形，雙胎之一心臟缺如、殘留或無功能結(jié)構(gòu)正常的泵血胎，通過胎盤血管吻合向無心胎供血由于無心畸胎下半身得到了更多的血氧和營養(yǎng)供應，因此盆腔和下肢發(fā)育較好，而心臟、顱腦、上肢等的發(fā)育受到嚴重抑制，甚至完全退化TRAPS受血兒約50%存在染色體異常，超過2/3表現(xiàn)為單臍動脈TRAPS供血兒約70%存在羊水過多，可能是由于供血胎的心輸出量增加、腎臟血供增加，從而導致尿量增多2021/10/1036六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶一胎無心畸形，亦稱動脈反向灌注序列（TRAPS）TRAPS受血兒的死亡率為100%，而供血兒的死亡率為35%～50%引起供血兒死亡的原因有:

供血兒的心臟負荷增加;

無心畸胎增長占據(jù)宮腔空間;

無心畸胎的低含氧量血通過靜脈-靜脈吻合流入供血兒，引起供血兒的慢性缺氧及宮內(nèi)發(fā)育遲緩2021/10/1037六安市金安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科陶TRAPS的超聲評估當觀察到雙胎之一嚴重畸形且以上部身體畸形為主、無心臟及心臟搏動、臍血管血流反向時應考慮TRAPS的診斷。當無心畸胎與供血兒體重比＞70%、供血兒充血性心力衰竭或水腫、羊水過多、無心畸胎上肢發(fā)育、雙胎之間臍動脈阻力指數(shù)差值＜0．2，提示供血兒預后不