2022性傳播疾病的口腔表征（全文）

2022性傳播疾病的口腔表征(全文)

摘要

性傳播疾病(sexuallytransmitteddisease,STD)是以性接觸為主要傳

播途徑的一類傳染性疾病。多數(shù)STD的口腔表征不僅具有特征性，且常常

是其首發(fā)、早發(fā)、必發(fā)的臨床表現(xiàn)。這就要求口腔醫(yī)師必須熟悉STD的口

腔表征，以利早期做出診斷，避免漏診及誤診，并進(jìn)行積極的治療和監(jiān)測(cè)，

阻止STD的傳播。同時(shí)，要求口腔醫(yī)師在臨床工作中做好自身防護(hù)。本文

著重介紹艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣的流行病學(xué)特點(diǎn)、口腔表征、實(shí)

驗(yàn)室檢查、診斷和治療。

性傳播疾病(sexuallytransmitteddisease,STD)也稱性病，是以性接

觸為主要傳播途徑的一類傳染性疾病[1]?此類疾病不僅能引起泌尿生殖

器官病變，還可經(jīng)血液、淋巴系統(tǒng)入侵全身組織和器官，嚴(yán)重影響患者身

心健康。目前被世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)

列入STD的病種已達(dá)20余種，根據(jù)《性病管理防治辦法》(衛(wèi)生部令第

89號(hào))我國重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的性病有艾滋病、梅毒syphilis\淋病;gonorrhea\

尖銳濕疣(condylomaacuminata\生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感

染，其中艾滋病、梅毒、淋病屬于乙類傳染病。近10年來，STD的流行

狀況呈現(xiàn)出發(fā)病年齡降低、無癥狀或輕微癥狀患者增多、耐藥菌株數(shù)增多、

發(fā)病率上升的特點(diǎn)。

STD的病原體種類繁多，包括病毒、衣原體、支原體、細(xì)菌、螺旋體、寄

生蟲和原蟲等。STD的傳播途徑除性接觸(經(jīng)生殖器、口腔、肛門)傳播

外，還有間接接觸傳播、母嬰垂直傳播、血液傳播、醫(yī)源性傳播、器官移

植和人工授精傳播等。STD的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、診斷、治療、報(bào)告、健康教育、

咨詢及性伴侶通知等一直是性病管理的重點(diǎn)［21多數(shù)STD的口腔表征

不僅具有特征性，且常常是其首發(fā)、早發(fā)、必發(fā)的臨床表現(xiàn)。這就要求口

腔醫(yī)師必須熟悉STD的口腔表征，早期做出診斷，避免漏診及誤診，并進(jìn)

行積極的治療和監(jiān)測(cè)，阻斷STD的傳播；同時(shí)要求口腔醫(yī)師在臨床工作中

做好自身防護(hù)。本文著重介紹艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣的流行病學(xué)

特點(diǎn)、口腔表征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和治療。

一、艾滋病

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunedeficiency

syndrome,AIDS)，是由人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiency

virus,HIV)引起的以CD4+T淋巴細(xì)胞減少為特征的進(jìn)行性免疫功能缺

陷，可繼發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的綜合征，嚴(yán)

重者可導(dǎo)致死亡［1L

1.流行病學(xué)特點(diǎn)

(1)流行概況：艾滋病具有傳播速度快，波及范圍廣，死亡率高的特點(diǎn)。

截至2020年底，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署報(bào)告全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3

770萬，當(dāng)年新發(fā)HIV感染者150萬，新增相關(guān)死亡病例約68萬例［31

根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心信息，自1985年我

國發(fā)現(xiàn)首例AIDS患者起，截至2021年10月底，我國報(bào)告的現(xiàn)存AIDS

患者114萬例。盡管我國AIDS疫情總體處于低流行趨勢(shì)，但在重點(diǎn)地區(qū)

和特定人群中呈現(xiàn)高流行態(tài)勢(shì)，防控形勢(shì)不容樂觀。新報(bào)告HIV感染病例

持續(xù)增多、晚發(fā)現(xiàn)、HIV耐藥傳播等問題仍突出，AIDS合并慢性病的發(fā)

病率和死亡率依然呈上升趨勢(shì)，且新冠肺炎疫情給AIDS防控也帶來新的

挑戰(zhàn)［41

(2)傳播途徑：主要包括性接觸傳播、血液及血制品傳播以及母嬰垂直

傳播［51其中性接觸傳播是主要途徑，包括不安全的同性、異性和雙性

性接觸。

2.發(fā)病機(jī)制：HIV主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、單核

巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最

終導(dǎo)致人體免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。

3.口腔表征：大多數(shù)HIV/AIDS患者均有口腔表征，且通常發(fā)生在HIV感

染早期，與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降有關(guān)，可作為預(yù)測(cè)和評(píng)估免疫狀態(tài)

的臨床指標(biāo)［6,7］此外，抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療可有效降低HIV相關(guān)的口

腔損害［8L因此，口腔表征是早期診斷HIV感染、監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展及治療

反應(yīng)的重要依據(jù)［8,91

(1)口腔念珠菌病：口腔念珠菌病在HIV感染者的口腔損害中最常見，

且常在疾病早期發(fā)現(xiàn)，是免疫抑制的早期征象［6L口腔念珠菌病在臨床

上常表現(xiàn)為假膜型、紅斑型和口角炎3種類型(圖1),其中假膜型最常見

［5L假膜型的臨床表現(xiàn)為多發(fā)性淺表乳白色斑塊，可擦掉，無痛，常累

及舌、腭、頰、咽等部位(圖1A);紅斑型表現(xiàn)為大小不一的彌散性紅色

斑片，伴燒灼性疼痛,多發(fā)生于舌背和腭部(圖1B);口角炎表現(xiàn)為口角

萎縮、鍛裂，伴疼痛(圖1C),常與假膜型或紅斑型同時(shí)出現(xiàn)。

(2)毛狀白斑(hairyleukoplakia):毛狀白斑是患者全身免疫嚴(yán)重抑制

的征象之一，主要見于HIV感染者，少數(shù)可見于血液惡性腫瘤、骨髓或器

官移植、長期使用糖皮質(zhì)激素的患者［10L毛狀白斑的發(fā)生與EB病毒感

染有關(guān)［5］,最初多見于男性同性戀者。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)舌緣無癥

狀的白色斑塊，表面粗糙或呈皺褶狀，不能被擦去(圖2%在少數(shù)情況下，

頰、軟腭、咽部或食道也可受累。

(3)單純皰疹(herpessimplex):單純皰疹主要由I型單純皰疹病毒引

起，是HIV感染者常見的皰疹病毒損害。臨床表現(xiàn)為口腔黏膜成簇小水皰,

水皰破潰形成糜爛，可發(fā)生在口腔任何部位，往往病情重，病程長，可持

續(xù)1個(gè)月以上。

(4)卡波西肉瘤(K叩osisarcoma):卡波西肉瘤是HIV感染者中最常

見的口腔惡性腫瘤，是AIDS的臨床診斷指征之一，其發(fā)生主要與人類皰

疹病毒8型(humanherpesvirus,HHV-8)感染有關(guān)［11L好發(fā)于腭

和牙齦，呈單個(gè)或多個(gè)褐色或紫色的斑塊或結(jié)節(jié)，可有分葉，伴潰爛或出

血(圖3\該病發(fā)病部位廣泛，進(jìn)展迅速，惡性程度高，其預(yù)后取決于機(jī)

體的免疫功能、疾病所處的階段、有無機(jī)會(huì)性感染等因素［9L

(5)HIV相關(guān)性潰瘍：HIV感染者可發(fā)生無明確原因的非特異性口腔潰

瘍，病損范圍較大，不易愈合［5］HIV相關(guān)性復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍表現(xiàn)為

口腔黏膜出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)反復(fù)發(fā)作的圓形或橢圓形疼痛性潰瘍(圖4),占

HIV相關(guān)性口腔病損的7%左右［6L

(6)HIV相關(guān)性牙周病：HIV相關(guān)性牙周病包括線形牙齦紅斑、壞死性

潰瘍性牙齦炎、壞死性潰瘍性牙周炎［61線形牙齦紅斑表現(xiàn)為游離齦上

界限清楚的火紅色充血帶，寬2~3mm0常規(guī)治療療效不佳，其發(fā)生可能

與齦下念珠菌的定植有關(guān)［9L壞死性潰瘍性牙齦炎表現(xiàn)為齦緣、齦乳頭

潰瘍、壞死脫落，易出血、疼痛。壞死性潰瘍性牙周炎可能為壞死性潰瘍

性牙齦炎侵犯牙周附著進(jìn)展而來，表現(xiàn)為牙周軟硬組織破壞所致，牙松動(dòng)

甚至脫落。在免疫抑制的情況下，可進(jìn)一步進(jìn)展為壞死性口炎，表現(xiàn)為廣

泛的組織壞死。

(7)涎腺疾?。憾嗬奂叭?，其次為下頜下腺。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)大涎

腺的彌漫性腫脹，質(zhì)地柔軟，常伴有口干癥狀?？购丝贵w、類風(fēng)濕因子陰

性。

(8)口腔黏膜色素沉著：關(guān)于HIV相關(guān)的口腔黏膜色素沉著的報(bào)道逐年

增加，其可作為全身免疫抑制的臨床標(biāo)志，與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降

相關(guān)［6,12］臨床表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)的棕色或棕黑色不對(duì)稱斑片，大小

形狀不一，界限清楚或不清楚，可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，通常無癥

狀［12］

(9)乳頭狀瘤：乳頭狀瘤是一種口腔疣狀損害，表現(xiàn)為口腔黏膜的外生

性乳頭狀贅生物，其發(fā)生與HPV-2、6、11、13、16、32相關(guān)［9］

(10HE霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤是第二大常見的HIV相關(guān)性腫瘤,

與EB病毒和HHV-8感染有關(guān)。該病的主要好發(fā)部位是咽淋巴環(huán)

(Waldeyer),包括鼻咽、口咽、扁桃體、軟腭以及舌根在內(nèi)的環(huán)狀分布

的淋巴組織，可出現(xiàn)咽喉疼痛和吞咽困難［91也可累及牙齦、頰、口底、

前庭溝等部位，表現(xiàn)為固定而有彈性的紅色或紫色腫塊，伴或不伴有潰瘍

［9L

(11)帶狀皰疹：帶狀皰疹由水痘帶狀皰疹病毒引起，是HIV感染的早期

表現(xiàn)及AIDS免疫抑制狀態(tài)的先兆［13臨床表現(xiàn)為沿單側(cè)三叉神經(jīng)分

布，累及單側(cè)顏面部及單側(cè)唇、頰、舌、腭、牙齦等的簇集狀水皰，易破

潰、結(jié)痂，常伴有明顯的神經(jīng)痛。多發(fā)生在40歲以內(nèi)，病情嚴(yán)重，持續(xù)

時(shí)間長，甚至為播散型，預(yù)后不良。

(12)組織胞漿菌?。航M織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的一種全身

性真菌感染［14L表現(xiàn)為發(fā)生于舌、腭、頰部的慢性肉芽腫或較大的潰

瘍、壞死［51

4.實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括HIV抗體檢測(cè)、HIV核酸定性和定量檢測(cè)、CD4+T

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV耐藥檢測(cè)等。HIV抗體檢測(cè)是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，

HIV核酸檢測(cè)（定性和定量）可用于HIV感染診斷。HIV抗體檢測(cè)包括篩

查試驗(yàn)和補(bǔ)充試驗(yàn)，HIV補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)（抗體確證碘僉）和

核酸補(bǔ)充試驗(yàn)（核酸定性和定量檢測(cè)\HIV核酸定量檢測(cè)和CD4+T淋巴

細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷疾病進(jìn)展、臨床用藥、療效和預(yù)后的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。HIV

耐藥檢測(cè)可為抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案的選擇提供指導(dǎo)［3L

5.診斷和治療：診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜

合分析，慎重作出診斷。HIV/AIDS缺乏特效治療方法，目前常用方法包

括抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)治療、支持與對(duì)癥治療、社會(huì)心理綜合關(guān)懷以及

HIV感染的口腔疾病治療。一旦確診HIV感染，應(yīng)立即開始抗病毒治療。

目前國際上共有6大類30多種藥物（包括復(fù)合制劑），分別為核昔類反轉(zhuǎn)

錄酶抑制劑、非核昔類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、整合酶抑制劑、

膜融合抑制劑及趨化因子受體5輔助受體抑制劑［3L國內(nèi)現(xiàn)有抗病毒藥

物包括前5大類（包含復(fù)合制劑）［31

二、梅毒

梅毒是由蒼白螺旋體（treponemapallidum）引起的一種慢性系統(tǒng)性性

傳播疾病，可分為后天獲得性梅毒和胎傳性梅毒(先天梅毒)0后天獲得

性梅毒又分為早期和晚期梅毒。獲得性梅毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，常為非

特異性，被稱為"大模仿家"。口腔病損常是各期梅毒的首要臨床表現(xiàn)，

也可以是唯一表現(xiàn)［15,16L梅毒屬于經(jīng)典的性傳播疾病之一，已被WHO

列為嚴(yán)重危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題［17L

L流行病學(xué)特點(diǎn)

(1)流行概況：全球每年大約有600萬15-49歲的新發(fā)病例。我國梅毒

發(fā)病率逐年增長,2020年發(fā)病率為33.08/10萬，年輕人群發(fā)病率較高

［18］?梅毒感染可增加高危人群感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)性［191

(2)傳播途徑：主要為性接觸傳播，少數(shù)患者可通過接觸帶有梅毒螺旋

體的毛巾、被褥、內(nèi)衣、剃刀、醫(yī)療器械以及哺乳、輸血感染。一期、二

期梅毒患者出現(xiàn)口腔或生殖器潰瘍時(shí)，口交可增加梅毒口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)

［20L先天梅毒主要通過胎盤感染。

2.發(fā)病機(jī)制：梅毒的發(fā)病與梅毒螺旋體在體內(nèi)大量繁殖及其引起的宿主免

疫反應(yīng)密切相關(guān)。蒼白螺旋體可以通過破損的皮膚黏膜傳播，進(jìn)入淋巴和

血液循環(huán)，播散到各器官，且具有逃避宿主免疫清除的能力，可潛伏于體

內(nèi)形成慢性感染［21L

3.口腔表征:

(1)一期梅毒一硬下疳(chancre):硬下疳為一期梅毒常見的口腔損

害，表現(xiàn)為孤立、無痛性潰瘍，表面黃色假膜，基底浸潤，邊緣隆起，常

累及唇、舌、腭、頰[22L唇硬下疳最常見，多由口交引起，表現(xiàn)為圓

形或橢圓形單個(gè)斑塊，表面光滑或上覆黃色薄痂，可形成潰瘍，邊界清楚，

周邊微隆，觸之較硬，無痛，可伴下頜下淋巴結(jié)腫大(圖5)[23]

(2)二期梅毒——黏膜斑(mucouspatches)和黏膜炎：黏膜斑是二

期梅毒最常見的口腔損害，其次為黏膜炎。黏膜斑常為多個(gè)圓形或橢圓形

灰白色斑塊，光亮而微隆，邊界清楚，可發(fā)生糜爛或淺表潰瘍，可伴疼痛，

多見于舌、腭、咽、扁桃體、唇、頰(圖6)[15]黏膜炎表現(xiàn)為黏膜充

血、彌漫性潮紅，可有糜爛，好發(fā)于頰、舌、腭、扁桃體、咽及喉。

(3)三期梅毒——樹膠腫(gumma\梅毒性舌炎、梅毒性白斑：樹膠

腫主要發(fā)生于硬腭，其次為舌、唇、軟腭，表現(xiàn)為無痛性、局限性結(jié)節(jié)潰

瘍性病損，可造成腭穿孔[15L梅毒性舌炎表現(xiàn)為萎縮性舌炎。舌背有

時(shí)呈分葉狀，表面光滑，伴溝裂，表現(xiàn)為間質(zhì)性舌炎。梅毒性白斑多發(fā)生

于舌背，易惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。

(4)先天性梅毒：標(biāo)志性損害為桑意牙、哈欽森牙。哈欽森牙常與神經(jīng)

性耳聾和間質(zhì)性角膜炎合稱為哈欽森三聯(lián)征(Hutchinson'striadI

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查、核酸擴(kuò)增試驗(yàn)、

梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、腦脊液檢查［24］0其中梅毒血清學(xué)試驗(yàn)為診斷梅毒所

必需，包括非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)。前者

操作簡(jiǎn)便，用于病例篩查、療效判定及后續(xù)隨訪，包括快速血漿反應(yīng)素環(huán)

狀卡片實(shí)驗(yàn)、性病研究實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)、血清不加熱的反應(yīng)素玻片試驗(yàn)、甲苯

胺紅不加熱血清實(shí)驗(yàn)。后者敏感性、特異性較高，用于證實(shí)非特異性試驗(yàn)

的陽性結(jié)果，包括熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)、梅

毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)、梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。腦脊液檢查是神

經(jīng)梅毒唯一的確診方法。

5.診斷和治療：梅毒的診斷應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢杳綜

合分析，作出診斷。梅毒的治療依據(jù)梅毒分期不同而有所差異，主要推薦

的藥物有節(jié)星青霉素、普魯卡因青霉素，替代藥物為頭泡曲松。對(duì)青霉素

過敏者采用多西四環(huán)素。

三、淋病

淋病是經(jīng)典的性傳播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表現(xiàn)

為泌尿生殖系統(tǒng)黏膜的化膿性炎癥［25L男性最常見的表現(xiàn)為尿道炎，

女性則為宮頸炎［25L

1.流行病學(xué)特點(diǎn)：WHO報(bào)告全球范圍內(nèi)淋病發(fā)病率為8.69/10萬［26］,

我國2020年淋病的發(fā)病率為7.49/10萬。淋病主要通過性接觸傳播，也

可因接觸含淋球菌的分泌物及被污染的用具間接傳染。

2.口腔表征:

(1)淋菌性口炎(gonococcalstomatitis):主要發(fā)生在有口交史的患

者，表現(xiàn)為口腔黏膜充血發(fā)紅，可有糜爛或淺表潰瘍，上覆白色假膜，可

擦去，形成出血性創(chuàng)面。

(2)淋菌性咽炎(gonococcalpharyngitis):見于有口交行為者,90%

以上的感染者無明顯癥狀，少數(shù)患者有咽干、咽部不適、灼熱或疼痛感。

咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或膿性分泌物。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:包括直接涂片顯微鏡檢查、淋球菌培養(yǎng)和核酸檢測(cè)［25L

淋球菌培養(yǎng)具有高度特異性，是淋病的確診試驗(yàn)，核酸檢測(cè)比培養(yǎng)更敏感。

4.診斷和治療：根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，

作出診斷。治療應(yīng)遵循及時(shí)、足量、規(guī)則用藥的原則，推薦藥物為頭泡曲

松、頭抱睡月虧。

四、尖銳