上海市危重孕產(chǎn)婦評審實(shí)施方案

上海市危重孕產(chǎn)婦評審實(shí)施方案(試行)附件上海市危重孕產(chǎn)婦評審實(shí)施方案(試行)危重孕產(chǎn)婦評審是近年來國內(nèi)外新興的評價和改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的一種手段。國內(nèi)外資料表明:危重孕產(chǎn)婦評審可以作為孕產(chǎn)婦死亡評審的補(bǔ)充～對降低孕產(chǎn)婦死亡和提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量起到良好效果。與孕產(chǎn)婦死亡評審相比～危重孕產(chǎn)婦評審具有醫(yī)療服務(wù)信息更充分、更真實(shí)～病史可靠性強(qiáng)～經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員心理壓力小等優(yōu)勢。為落實(shí)《關(guān)于印發(fā)<2011年上海市疾病預(yù)防控制和婦幼保健工作計(jì)劃>的通知》要求～在全市開展危重孕產(chǎn)婦評審工作～特組織專家制訂《上海市危重孕產(chǎn)婦評審實(shí)施方案》,試行,～以便及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)～進(jìn)一步提高本市危重孕產(chǎn)婦救治水平。一、評審目的,一,提高醫(yī)務(wù)人員對危重孕產(chǎn)婦的早期識別、干預(yù)和救治能力。,二,提高各級管理人員對產(chǎn)科質(zhì)量管理的認(rèn)識與重視～加大投入與管理力度?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)～及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療保健服務(wù)過程中,三,存在的問題～推廣行之有效的適宜技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)。二、評審分級和時間范圍,一,院級評審:每月1次～對依據(jù)《上海市危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)》,附件1,上報(bào)的所有病例進(jìn)行評審。,二,區(qū)級評審:每季度1次～對依據(jù)《上海市危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)》上報(bào)的本轄區(qū)所有妊娠并發(fā)癥病例進(jìn)行評審。,三,市級評審:每季度1次～精選典型病例,妊娠合并癥和并發(fā)癥,進(jìn)行評審。三、評審內(nèi)容,詳見附件2,,一,回顧分析危重孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)全過程對危重孕產(chǎn)婦就醫(yī)至出院的6個環(huán)節(jié),入院、診斷、醫(yī)療/管理/監(jiān)測/、護(hù)理/監(jiān)測/執(zhí)行醫(yī)囑、出院、轉(zhuǎn)診,進(jìn)行深入分析～如危重孕產(chǎn)婦到達(dá)醫(yī)院后～醫(yī)生接診是否及時,危重孕產(chǎn)婦診斷是否及時、正確～醫(yī)療處理是否恰當(dāng)～護(hù)理、監(jiān)測是否及時、正確。出院時間是否恰當(dāng)～診斷是否正確～隨訪事宜是否向病人交代清楚。轉(zhuǎn)診是否規(guī)范等。,二,分析不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的原因?qū)︶t(yī)療服務(wù)的6個影響因素,醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療常規(guī)/治療指南、設(shè)備、藥物、組織和管理,進(jìn)行分析～如醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)、技能、上下級之間溝通和管理～醫(yī)療常規(guī)執(zhí)行是否規(guī)范～搶救設(shè)備、急救藥品的配備是否完善～搶救組織工作是否有序～管理是否到位等。,三,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)總結(jié)好的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)～推廣行之有效的適宜技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn),對存在的問題和不足提出改進(jìn)和干預(yù)意見～不斷提高搶救能力和水平。、管理要求四,一,院級評審要求各級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對已上報(bào)的危重孕產(chǎn)婦在出院/轉(zhuǎn)出后1個月內(nèi)及時組織評審～對評審案例是否符合危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn),附件1,進(jìn)行復(fù)核～完整填寫危重孕產(chǎn)婦評審個案表,附件2,～認(rèn)真總結(jié)搶救成功經(jīng)驗(yàn)～針對存在問題和不足制訂整改措施并加以落實(shí)。評審結(jié)束后及時將相關(guān)資料上報(bào)區(qū),縣,婦幼保健所。應(yīng)重視上級評審反饋意見并予以落實(shí)～相關(guān)資料存檔保留。,二,區(qū)級評審要求各區(qū)縣婦幼保健所每季度評審本轄區(qū)上報(bào)的所有妊娠并發(fā)癥病例～審核是否符合危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn),附件1,～填寫評審個案表,附件2,及區(qū),縣,危重孕產(chǎn)婦評審匯總表,附件3,～評審結(jié)束后及時匯總評審意見～向本區(qū)縣衛(wèi)生局匯報(bào)～并向轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改落實(shí)情況的督導(dǎo)～建立區(qū),縣,評審檔案。評審結(jié)束后3周內(nèi)將院、區(qū)級危重孕產(chǎn)婦評審個案表、區(qū)級評審匯總表等資料上報(bào)至市婦女保健所。,三,市級評審要求市婦女保健所每季度從全市上報(bào)病例中精選典型病例,妊娠合并癥和并發(fā)癥,組織市級評審,篩選標(biāo)準(zhǔn)見附件4,。對評審病例是否符合危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)核～分析危重孕產(chǎn)婦搶救技術(shù)和管理方面成功的經(jīng)驗(yàn)、存在的問題～提出改進(jìn)干預(yù)措施,市級專家評審個案表見附件5,～對照綜合評審表,附件6,從個人和家庭、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、社會等方面綜合分析危重孕產(chǎn)婦定期在全市性會議上對評救治過程中的薄弱環(huán)節(jié)和影響因素～并審中發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)、主要問題及今后改進(jìn)干預(yù)的建議進(jìn)行反饋。五、各級評審專家要求評審專家組成員80%以上應(yīng)具有副主任醫(yī)師或以上職稱～且長期從事臨床、婦幼保健工作。,一,院級評審專家組:評審組由分管院長、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、產(chǎn)科主任、產(chǎn)科和相關(guān)專業(yè)的高年資醫(yī)師、護(hù)士長等組成～參照院級危重孕產(chǎn)婦搶救小組成員。,二,區(qū)縣級評審專家組:由區(qū),縣,婦幼保健所組織轄區(qū)圍產(chǎn)協(xié)作組專家組成～必要時可邀請外區(qū)的市級專家參加。,三,市級評審專家組:以市級專家組成員為主～由行政管理、產(chǎn)科、ICU、感染、麻醉、護(hù)理、內(nèi)外科等專家組成。附件1上海市危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)一、妊娠并發(fā)癥1.產(chǎn)科出血,>2000ml～或出現(xiàn)休克、DIC者,2.重度子癇前期,心衰、腎衰、腦出血、HELLP綜合征等,、子癇3.羊水栓塞4.子宮破裂5.各種產(chǎn)科疾病所致的DIC6.妊娠期急性脂肪肝7.其他危及生命的產(chǎn)科疾病二、妊娠合并癥1.嚴(yán)重心臟疾病～心功能III-IV級～左心室收縮功能不全,EF<40%,～重度肺動脈高壓～右向左分流型先心～嚴(yán)重心律失?！募」Ｋ?、風(fēng)濕熱活動期、惡性高血壓、高血壓腦病等2.肺栓塞、重癥肺炎、急性血行播散性肺結(jié)核、哮喘持續(xù)發(fā)各種原因引起的大咯血、呼吸衰竭作狀態(tài)～3.肝衰竭、急性消化道大出血、重癥胰腺炎4.急、慢性腎功能衰竭5.糖尿病嚴(yán)重代謝性并發(fā)癥,酮癥酸中毒、高滲性昏迷,、甲狀腺危象96.血細(xì)胞嚴(yán)重異常和/或凝血功能障礙,如血小板<20×10/L或進(jìn)行性減少,7.免疫系統(tǒng)疾病活動期伴多臟器功能受損8.腦血管意外、癲癇持續(xù)狀態(tài)、昏迷9.休克,感染性、心源性、過敏性、失血性、神經(jīng)源性等,10.惡性腫瘤晚期11.孕產(chǎn)期嚴(yán)重感染12.其他危及生命的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病附件2危重孕產(chǎn)婦評審個案表,院級、區(qū)級,孕產(chǎn)婦姓名:年齡:孕周:周胎/產(chǎn)次:戶籍:來滬時間:現(xiàn)居住地:區(qū),縣,產(chǎn)檢醫(yī)院:,產(chǎn)檢次,分娩地點(diǎn):發(fā)生單位:一、危重疾病主要診斷:是否符合危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn),,1是2否二、評審后診斷:是否進(jìn)入過ICU搶救,,1是2否三、專家評審意見管理/監(jiān)測、護(hù)理/監(jiān)測/執(zhí)行醫(yī)囑、出院、轉(zhuǎn)診,1.醫(yī)療服務(wù)6個環(huán)節(jié),入院、診斷、醫(yī)療/是否及時、正確:表1入院診斷醫(yī)療/管理/監(jiān)測護(hù)理/監(jiān)測/執(zhí)行醫(yī)囑出院轉(zhuǎn)出,1無,2規(guī)范,3不規(guī)范,2.醫(yī)療服務(wù)6個影響因素,醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療常規(guī)/治療指南、設(shè)備、藥物、組織、管理,是否恰當(dāng):表2醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療常規(guī)/治療指南設(shè)備藥物組織管理四、成功經(jīng)驗(yàn):五、改進(jìn)和干預(yù)意見:評審專家簽名:評審單位:(蓋章)評審日期:填表說明:1、基本項(xiàng)目:孕周、胎/產(chǎn)次等均以危重發(fā)生時為準(zhǔn)。2、評審后診斷若與原診斷不符～請?jiān)诒?上方空白處詳述原因～以及診斷環(huán)節(jié)是否存在不足。3、表1:每一環(huán)節(jié)逐一評審,不留空格,～前5個環(huán)節(jié)及時、正確請打?,該環(huán)節(jié)有成功經(jīng)驗(yàn)或亮點(diǎn)請?zhí)睢昂谩薄⒃诒?上方空白處詳述,～存在問題或不足請?zhí)顚憽安蛔恪薄⒃诒?上方空白處詳述該環(huán)節(jié)具體問題、欠缺之處～以及正確的做法等。轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出,環(huán)節(jié)請選填1、2或3～并在表1上方空白處分析轉(zhuǎn)出是否規(guī)范,提前聯(lián)系、填寫危重轉(zhuǎn)診二聯(lián)單、醫(yī)師護(hù)送至對口危重中心～4點(diǎn)中有1點(diǎn)未達(dá)要求即為不規(guī)范～妊娠合并心臟病、糖尿病轉(zhuǎn)至仁濟(jì)、市一可視為轉(zhuǎn)診對口,。4、表2:每一因素逐一評審,不留空格,～恰當(dāng)請打?,該因素有亮點(diǎn)請?zhí)睢昂谩薄⒃诒?上方空白處詳述,～存在問題或不足請?zhí)顚憽安蛔恪薄⒃诒?上方空白處詳述該因素具體欠缺之處～以及改進(jìn)建議等。5、總結(jié)概述成功經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)和干預(yù)意見分別填寫在第四、第五點(diǎn)。6、評審專家簽名:專家組組長及1名主評專家簽名即可。7、危重孕產(chǎn)婦發(fā)生死亡者不列入此類評審,應(yīng)按照孕產(chǎn)婦死亡管理要求評審,。附件3,區(qū),縣危重孕產(chǎn)婦評審匯總表年第季度轉(zhuǎn)診規(guī)范成功經(jīng)驗(yàn)存在不足外區(qū)轉(zhuǎn)入本區(qū)轉(zhuǎn)出評審后主要診斷(轉(zhuǎn)出)姓名是是是否有無有無否否(來源區(qū))(轉(zhuǎn)至區(qū))備注:推薦市級評審病例(列出姓名)評審單位:,蓋章,評審日期:附件4市級評審病例篩選標(biāo)準(zhǔn),參照WHO危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn),治療措施系統(tǒng)功能障礙臨床癥狀及體征實(shí)驗(yàn)室檢查持續(xù)使用血管活性藥pH<7.1物(多巴胺、腎上腺素、休克去甲腎上腺素等)心血管系統(tǒng)乳酸鹽>5mmol/L心肺復(fù)蘇(CPR)心跳驟停(>45mg/dL)與麻醉無關(guān)的氣管插呼吸頻率>40或<6持續(xù)60分鐘氧飽和度<90%管及機(jī)械通氣持續(xù)60次/分鐘呼吸系統(tǒng)分鐘PaO2/FiO2<200紫紺肌酐?300μmol/L或?針對急性腎功能衰竭3.5mg/dl泌尿系統(tǒng)少尿或無尿的血液透析urea>15mmol/L失血?3000ml，或凝血小板減少(?20,000凝血功能血障礙/ul)血清總膽紅素肝衰竭，子癇前期患肝功能?171μmol/L或每日上升者發(fā)生黃疸?17.1μmol/L子癇抽搐中度或重度昏迷神經(jīng)系統(tǒng)腦卒中全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)麻醉意外:收縮壓?感染或大出血后切除90mmHg持續(xù)60分鐘子宮;其他以上收入ICU附件5危重孕產(chǎn)婦市級專家評審個案表孕產(chǎn)婦姓名:年齡:孕周:周胎/產(chǎn)次:戶籍:來滬時間:現(xiàn)居住地:區(qū),縣,產(chǎn)檢醫(yī)院:,產(chǎn)檢次,分娩地點(diǎn):發(fā)生單位:一、危重疾病主要診斷:是否符合危重孕產(chǎn)婦上報(bào)標(biāo)準(zhǔn),,1是2否二、評審后診斷:是否進(jìn)入過ICU搶救,,1是2否三、專家評審意見3.醫(yī)療服務(wù)6個環(huán)節(jié),入院、診斷、醫(yī)療/管理/監(jiān)測、護(hù)理/監(jiān)測/執(zhí)行醫(yī)囑、出院、轉(zhuǎn)診,是否及時、正確:表1入院診斷醫(yī)療/管理/監(jiān)測護(hù)理/監(jiān)測/執(zhí)行醫(yī)囑出院轉(zhuǎn)診,1無,2規(guī)范,3不規(guī)范,4.醫(yī)療服務(wù)6個影響因素,醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療常規(guī)/治療指南、設(shè)備、藥物、組織、管理,是否恰當(dāng):表2醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療常規(guī)/治療指南設(shè)備藥物組織管理3、保健管理,1,建冊情況:2,妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估管理情況:,3,其他,四、成功經(jīng)驗(yàn):五、改進(jìn)和干預(yù)意見:評審專家簽名:評審單位:評審日期:填表說明:1、基本項(xiàng)目:孕周、胎/產(chǎn)次等均以危重發(fā)生時為準(zhǔn)。2、評審后診斷若與原診斷不符～請?jiān)诒?上方空白處詳述原因～以及診斷環(huán)節(jié)是否存在不足。3、表1:每一環(huán)節(jié)逐一評審,不留空格,～前5個環(huán)節(jié)及時、正確請打?,該環(huán)節(jié)有成功經(jīng)驗(yàn)或亮點(diǎn)請?zhí)睢昂谩薄⒃诒?上方空白處詳述,～存在問題或不足請?zhí)顚憽安蛔恪薄⒃诒?上方空白處詳述該環(huán)節(jié)具體問題、欠缺之處～以及正確的做法等。轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)請選填1、2或3～并在表1上方空白處分析轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出是否規(guī)范,提前聯(lián)系、填寫危重轉(zhuǎn)診二聯(lián)單、醫(yī)師護(hù)送至對口危重中心～4點(diǎn)中有1點(diǎn)未達(dá)要求即為不規(guī)范～妊娠合并心臟病、糖尿病轉(zhuǎn)至仁濟(jì)、市一可視為轉(zhuǎn)診對口,～以及發(fā)生不規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。4、表2