肝臟疾病診斷思路

肝臟疾病診斷思路.第一頁，共36頁。肝功能是一種目前臨床上診斷肝臟疾病，判斷肝功能受損情況，最常用最廣泛的一種輔助診斷方法。簡單方便，可以動態(tài)觀測病情變化的實(shí)驗室檢查．第二頁，共36頁。肝臟的表面解剖和位置第三頁，共36頁。肝臟的生理功能

肝臟是人體內(nèi)物質(zhì)代謝最為活躍的器官，體內(nèi)發(fā)揮著重要的生理功能三大物質(zhì)（糖，蛋白質(zhì)和脂類）的代謝酶，激素，維生素和電解質(zhì)的代謝膽紅素等色素的排泄藥物的生物轉(zhuǎn)化功能凝血因子的合成及滅活

第四頁，共36頁。血清酶學(xué)檢查一、血清轉(zhuǎn)氨酶測定：1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AlanineAminotransferase,ALT）谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶(GlutamicPyruvicTransaminase,GPT)為最敏感的肝細(xì)胞檢測指標(biāo)之一2.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AspartaceAminotransferase,AST)谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶(GlutamicOxaloacenticTransaminase,GOT)參考值A(chǔ)LT0~75U/L酶速率法IFCCAST0~75U/L酶速率法IFCC第五頁，共36頁。臨床意義病毒性肝炎急性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶陽性率80％-100%重癥肝炎和亞急性重癥肝炎

ALT升高后反而下降，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，提示病情變化，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，ALT水平與肝細(xì)胞損害不一定成正比。慢性肝炎：ALT持續(xù)異常、反復(fù)第六頁，共36頁。肝硬化、肝癌

AST、ALT輕度上升或正常，以AST>ALT居多非病毒性肝炎脂肪肝、藥物性肝損、酒精性肝病、膽系疾病、心衰、休克、妊娠后期、傳染性單核細(xì)胞增多癥肝內(nèi)外膽汁淤積轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蜉p度升高第七頁，共36頁。二、堿性磷酸酶測定（AlkalinePhosphatase,ALP）參考值：15~115U/L酶速率法臨床意義：1.80％的阻塞性黃疸患者，如膽石癥，肝、膽、胰頭、壺腹部腫瘤等ALP均增高，ALT無明顯增高2.肝細(xì)胞性黃疸：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，但ALP正?；蛏?.骨骼疾病、骨折恢復(fù)期、或骨細(xì)胞瘤時，ALP升高4.妊娠后期可見ALP升高5.生理性升高：生長期的兒童和青少年第八頁，共36頁。三、－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GlutamyTransferase,-GT）參考值酶速率法0~50U/L臨床意義急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌90％顯著升高阻塞性黃疸：膽道阻塞、膽管炎、PBC、PSC明顯升高，幅度大于轉(zhuǎn)氨酶、ALP酒精性肝病、藥肝、脂肪肝等明顯或中度以上升高，ALT和AST輕度升高第九頁，共36頁。血清蛋白測定一、總蛋白(SerumTotalProtein,TP)、白蛋白(Albumin,

A)、球蛋白(Globulin,G)測定參考值TP:60~80g/L（雙縮脲法）A:40~55g/L（溴甲酚綠法）半衰期19天G:20~30g/LA/G:1.5~2.5∶1第十頁，共36頁。臨床意義1、急性肝損TPAGA/G一般不變不變不變正常重癥不變不變不變變化不大亞重癥可能下降下降可能升高可能下降第十一頁，共36頁。2、慢性肝損TPAGA/G輕、中度正?；蛏卟蛔冚p度升高正?；蛳陆抵匕Y可正常顯著下降顯著升高倒置早期肝硬化可正?；顒訒r下降可<30g/L活動時升高可>40g/L倒置第十二頁，共36頁。3、動態(tài)觀察AA/G預(yù)示逐漸下降下降惡化逐漸升高接近正常好轉(zhuǎn)持續(xù)<30g/L倒置預(yù)后較差第十三頁，共36頁。二、血清前白蛋白測定(SerumPrealbumin,PA)正常參考值

成人280-360mg/L

第十四頁，共36頁。臨床意義低下見于惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、感染、肝臟疾病。對肝臟而言，肝癌、肝硬化、慢肝可以顯著下降，病情越重，PA指標(biāo)越低動態(tài)觀察：有助于鑒別診斷

急性肝炎下降升高慢性肝炎下降下降肝硬化下降下降脂肪肝不變第十五頁，共36頁。四、凝血因子測定常用凝血因子有關(guān)試驗

凝血酶原時間（PT）測定－最為常用活化部分凝血活酶時間（APTT）測定凝血酶凝固時間（TT）測定肝促凝血酶原試驗（HPT）第十六頁，共36頁。PT最實(shí)用，正常值11~13秒（比濁法）臨床意義PT延長是重癥肝炎和肝硬化失代償期的特征PT急性肝損可正常慢性肝損、肝硬化延長重癥肝炎明顯延長第十七頁，共36頁。膽紅素代謝第十八頁，共36頁。血清膽紅素測定黃疸的概念黃疸既是體征，也是癥狀顯性黃疸：血中總膽紅素濃度超過34umol/L，使皮膚、鞏膜以及其它組織體液黃染。隱性黃疸：血中膽紅素升高但不超過34umol/L，肉眼看不出皮膚、鞏膜等黃染。假性黃疸：皮膚或鞏膜黃染但血液膽紅素濃度不升高，與某些藥物及食物有關(guān)。第十九頁，共36頁。參考值總膽紅素（STB）1.7~17.1mol/L結(jié)合膽紅素(ConjugatedBilirubin,CB)0~6.8mol/L非結(jié)合膽紅素(UnconjugatedBilirubin)1.7~10.2mol/L臨床意義反映黃疸程度STB:17~34mol/L隱性黃疸34~170mol/L輕度黃疸170~340mol/L中度黃疸>340mol/L高度黃疸第二十頁，共36頁。血清膽紅素（μmol/l)尿液檢查結(jié)合型非結(jié)合型結(jié)合型/非結(jié)合型尿膽原膽紅素正常0-6.81.7-10.220%正常陰性溶血性輕度升高明顯升高<20%明顯升高陰性肝細(xì)胞性中度升高中度升高>35%多中度升高陽性膽汁淤積性明顯升高輕度升高>60%降低強(qiáng)陽性正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果第二十一頁，共36頁。血清總膽汁酸

（TotalSerumBileAcid,TBA）正常值：0-10mmol/L（循環(huán)酶法）臨床意義反映肝實(shí)質(zhì)損害（肝細(xì)胞合成代謝，分泌狀態(tài)，肝細(xì)胞損害）急慢性肝炎：早于ALT升高，遲于ALT恢復(fù)，TBA異常不一定伴膽紅素升高，肝硬化、肝癌：明顯升高肝內(nèi)、肝外的膽管梗阻門脈分流進(jìn)食后一過性增高第二十二頁，共36頁。肝功能異常的診斷思路

肝功能檢測數(shù)據(jù)異?？捎稍S多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。臨床發(fā)現(xiàn)肝功能異常，需要鑒別診斷，常見病因如下：第二十三頁，共36頁。一、病毒性肝炎

目前確定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。最近還發(fā)現(xiàn)庚型，已型，TTV等肝炎病毒。第二十四頁，共36頁。二、其他感染性肝?。?/p>

1、由病毒所致：EB病毒，巨細(xì)胞病毒，流出熱等。2、由細(xì)菌所致：傷寒、敗血癥、中毒性休克、肝結(jié)核等。3、其他致病原：血吸蟲、阿米巴、梅毒等。第二十五頁，共36頁。

三、中毒性肝?。?、藥物性肝損：常見抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、抗真菌藥等2、酒精性肝?。壕凭苯訐p害肝臟所致。3、農(nóng)藥、化工原料、鉛等重金屬所致肝臟損害。第二十六頁，共36頁。四、代謝性肝病：1、常見?。褐靖?，過量脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)持久積聚所致。2、非常見?。篟eye氏綜合征、肝淀粉樣變性、肝豆?fàn)詈俗冃?、肝性卟啉病等。第二十七頁，?6頁。五、免疫性肝?。?/p>

免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎。

六、妊娠期肝?。?/p>

妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠急性脂肪肝。

第二十八頁，共36頁。

七、膽道感染、膽石癥、先天性膽道異常八、肝、膽、胰系統(tǒng)腫瘤第二十九頁，共36頁。病例1患者，男性，42歲，已婚，機(jī)械廠工人3天前因疲勞開始乏力異常，四肢酸軟；上腹飽脹、惡心嘔吐；畏寒發(fā)熱，T39-39.5℃，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，予頭孢地嗪針等治療，2天后體溫消退，余癥加重，臥床不起，且見尿色加深，如濃茶樣，尿量明顯減少，近2天不足100ml。檢：神志清，呼吸促，體溫正常，酒醉貌，皮膚鞏膜黃染，無感染灶，咽充血及出血點(diǎn)，心肺無殊，肝脾未及，腎區(qū)叩擊痛。肝功能：ALT/AST:850/460u/L，A/G:32/21g/L，BIL/DBIL:130/78mmol/L；血常規(guī)：WBC28.0*109，N68%，PLT3.5*109第三十頁，共36頁。一：診斷什么？尚需作什么檢查？

二：特點(diǎn)1消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹2泌尿系癥狀：尿黃、少尿甚至無尿3發(fā)熱兩天，熱退病重4黃疸、酒醉貌、咽出血點(diǎn)、腎叩痛5血象升高，血小板下降，肝功能異常

第三十一頁，共36頁。病例2患者，男性，47歲，已婚，個體經(jīng)商7天前無誘因下出現(xiàn)乏力異常，四肢酸軟，納差、厭油膩，上腹飽脹，尿黃，如濃茶樣，尿量如常，病初2天自感發(fā)熱，測體溫38.2℃。檢：神志清，皮膚鞏膜黃染，無感染灶及出血點(diǎn)，腹軟，心肺無殊，肝肋下剛及，質(zhì)充實(shí)，脾未及。肝功能：ALT/AST：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常規(guī)：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109第三十二頁，共36頁。一：診斷什么？尚需作什么檢查？

二：特點(diǎn)1消化道癥狀：納差、腹脹、厭油膩2發(fā)熱兩天3黃疸；肝肋下剛及，質(zhì)充實(shí)

4血象正常，肝功能異常

第三十三頁，共36頁。病例3患者，女性，35歲，已婚，農(nóng)民2天前食后感上腹脹，難忍，伴惡心嘔吐，繼之出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T39.5-40℃，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎處理后好轉(zhuǎn)。24小時前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿黃，如濃茶樣，尿量如常。檢：皮膚鞏膜明顯黃染，腹軟，劍突下壓痛，肝肋下剛及，質(zhì)軟，肝區(qū)叩擊痛