肝癌TACE治療及護(hù)理

肝癌TACE治療及護(hù)理2021/10/101學(xué)習(xí)要點(diǎn)TACE定義TACE適應(yīng)癥TACE并發(fā)癥TACE護(hù)理要點(diǎn)2021/10/102TACE定義

肝癌介入治療(TACE)即經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行肝動脈灌注化療、栓塞治療能夠有效地控制腫瘤生長，達(dá)到臨床治療目的，已成為目前臨床治療中、晚期肝癌的重要非手術(shù)方法。2021/10/103發(fā)展史1951：Biermen切開肱動脈插管至腹主動脈灌注抗癌藥物1953：Seldinger開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動脈插管進(jìn)行血管造影1979：第一屆國際介入放射學(xué)大會1986：首屆全國介入放射學(xué)會1996：介入放射學(xué)雜志近來：超選擇性血管內(nèi)灌注化療栓塞2021/10/104優(yōu)點(diǎn)1、療效確切，AFP迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕2、局部藥物濃度高數(shù)十倍，阻斷腫瘤血供，雙管齊下3、操作簡單；4、年老體弱及有某些疾病者也可進(jìn)行，不須全麻，保持清醒；5、對部分肝癌可縮小體積后作二步切除。6、可作為綜合治療晚期腫瘤重要手段之一。7、費(fèi)用相對比較低2021/10/105TACE理論基礎(chǔ)：血供正常肝組織：15-25%肝動脈

75-85%門靜脈癌組織：90-95%肝動脈

5-10%門靜脈側(cè)支循環(huán)肝內(nèi)肝外43%2021/10/106適應(yīng)癥不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的肝癌；不宜手術(shù)切除中晚期肝癌；手術(shù)前后的輔助治療；術(shù)后復(fù)發(fā)不宜再次手術(shù)切除。2021/10/107相對禁忌癥相對禁忌癥：適當(dāng)控制藥物用量腫瘤過大，超70%；彌漫性肝癌，肝功能較差；門靜脈主干癌栓；造影劑過敏。2021/10/108絕對禁忌癥絕對禁忌癥：肝功能childc級；白細(xì)胞、血小板低下；嚴(yán)重腎功能不全；合并有嚴(yán)重心肺疾患者；肝內(nèi)外膽管阻塞；嚴(yán)重門脈高壓。2021/10/109術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食6小時(shí)；碘過敏試驗(yàn)(泛影葡胺皮下注射)；備藥：抗癌藥物+栓塞藥物；備皮:雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；知情同意；術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能、血常規(guī)及出凝血時(shí)間；向病人及家屬做好解釋工作。2021/10/1010操作程序和要點(diǎn)

肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。2021/10/1011SeldingerTechnique2021/10/1012操作程序和要點(diǎn)除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。2021/10/1013側(cè)支循環(huán)尋找側(cè)支血管進(jìn)行肝癌的栓塞治療。多次肝動脈栓塞后，肝癌的原有動脈血供減少或消失，必然會建立側(cè)支循環(huán)。如臨床上發(fā)現(xiàn)局部肝臟動脈血管缺乏、稀少或腫瘤內(nèi)碘油沉積呈偏向性時(shí)應(yīng)考慮有側(cè)支循環(huán)形成可能，需探查其他血管。2021/10/1014側(cè)支循環(huán)肝癌的側(cè)支循環(huán)較多：1.肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)：有肝葉內(nèi)及肝葉間2種。前者表現(xiàn)為豐富的網(wǎng)狀血管連通閉塞的肝動脈分支,而后者則表現(xiàn)為鄰近肝葉的動脈增粗經(jīng)原來葉間動脈的側(cè)支供養(yǎng)病灶或腫瘤直接從鄰近肝葉動脈分支獲得供養(yǎng)。2021/10/1015側(cè)支循環(huán)2.肝外側(cè)支循環(huán)：（1）腹腔動脈系統(tǒng)，如胃十二指腸動脈、肝總動脈、網(wǎng)膜動脈、胃左或右動脈、胰背動脈等；（2）左、右膈下動脈；（3）腸系膜上動脈系統(tǒng)；（4）其他：如肋間動脈、右腎動脈、腎上腺動脈等。此外，中結(jié)腸動脈供養(yǎng)也有報(bào)道。2021/10/1016膈動脈2021/10/1017膈動脈2021/10/1018腸系膜上動脈2021/10/1019腸系膜上動脈2021/10/1020腎動脈2021/10/1021栓塞劑選擇碘油：長效栓塞劑(1-2年)，副作用小，正常組織1-2周排空，遠(yuǎn)端栓塞不宜形成側(cè)枝，化療藥載體，難以超選插管時(shí)可選擇“飄”入。明膠海綿中期；4個(gè)月；近端栓塞；合用栓塞微球2021/10/1022栓塞劑選擇需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。

2021/10/1023影響療效的因素肝功能腫瘤數(shù)目TACE次數(shù)腫瘤大小腫瘤血供小肝癌＞巨塊型＞多發(fā)結(jié)節(jié)＞少血管型＞動靜脈瘺型＞彌漫型2021/10/1024影響療效的因素TACE完全壞死率9.1-26.1%殘留癌細(xì)胞主要分布在腫瘤的邊緣、間隔包膜附近。腫瘤的不完全壞死與腫瘤的多支血供、側(cè)支循環(huán)、栓塞不完全有關(guān)，是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移重要因素2021/10/1025CT及TACE圖像對照2021/10/1026造影及碘油注入后圖像對照2021/10/1027TACE并發(fā)癥栓塞后綜合征穿刺點(diǎn)出血、血腫骨髓抑制膽道損傷肝功能損傷心臟損傷腹壁皮膚損傷2021/10/1028栓塞綜合征栓塞后綜合征是TACE術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、黃疸，以及轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能指標(biāo)的異常。其發(fā)生率高，文獻(xiàn)報(bào)道TACE術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱占49.3%-82.4%，惡心嘔吐37.5%-100%，上腹部疼痛50.0%-90.4%，肝功能指標(biāo)有一項(xiàng)以上異常占2.9%-45.8%2021/10/1029栓塞綜合征通常認(rèn)為TACE術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱可能與以下機(jī)制有關(guān)：一是腫瘤壞死物質(zhì)吸收；二是無菌操作不規(guī)范，造成醫(yī)源性感染，嚴(yán)重時(shí)可致肝膿腫形成。2021/10/1030栓塞綜合征惡心嘔吐產(chǎn)生原因?yàn)楦雇?、麻痹性腸梗阻等反射性引起惡心嘔吐，或由化療藥物引起的腸胃道反應(yīng)。上腹部疼痛可能由于肝臟供血?jiǎng)用}栓塞后引起肝組織缺血、壞死、組織腫脹、肝包膜擴(kuò)張性牽拉所致，或栓塞劑誤入非靶組織供血?jiǎng)用}如胃十二指腸動脈、胃右動脈、膽囊動脈、胰動脈等，引起上腹部劇烈疼痛。原發(fā)性肝癌患者多合并肝硬化，肝臟供血?jiǎng)用}的栓塞和化療藥物的毒副作用可加重原有肝功能不全繼而引起肝功能指標(biāo)的異常變化。2021/10/1031穿刺點(diǎn)出血感染多因穿刺操作不規(guī)范、術(shù)后壓迫不當(dāng)或肝功能受損、凝血機(jī)制障礙引起。2021/10/1032骨髓抑制經(jīng)肝動脈化療灌注雖是局部治療，但化療藥物經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)后仍有部分可進(jìn)入外周循環(huán)，導(dǎo)致骨髓抑制，造成白細(xì)胞減少及貧血。2021/10/1033膽道損傷TACE術(shù)后膽道并發(fā)癥在臨床上常有報(bào)道，包括急性膽囊炎、膽道梗阻、彌散性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽汁瘤以及肝動脈-膽管瘺等。2021/10/1034膽道損傷膽道并發(fā)癥機(jī)理主要是因?yàn)槟懝艿臓I養(yǎng)血管多次被栓塞而沒有及時(shí)建立起有效的側(cè)支循環(huán)，膽管缺血，管壁發(fā)生無菌性炎性增生，上級膽管擴(kuò)張、膽汁淤積、膽石形成所致。動脈膽管瘺則是由于膽管缺血性改變以及動脈內(nèi)灌注時(shí)血流壓力過大，栓塞藥物分流進(jìn)入膽管引起。2021/10/1035肝功能損傷中晚期肝癌患者都有不同程度的肝功能不全，肝癌TACE術(shù)有加劇肝功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。90%的患者出現(xiàn)不同程度的慢性肝功能損害，表現(xiàn)為血清白蛋白下降，70%的患者可出現(xiàn)肝硬化或肝硬化程度加重。2021/10/1036肝功能損傷發(fā)生肝功能衰竭多因術(shù)前未充分估計(jì)患者肝功能儲備能力；患者肝癌病灶廣泛而術(shù)者未采取超選擇插管技術(shù)，造成肝臟大面積受損，肝功能急劇下降；或合并糖尿病、高血壓、冠心病患者，TACE后早期階段由于細(xì)胞大量壞死，生物活性物質(zhì)大量釋放產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)過程，可能使這些合并癥加重，繼而全身狀況惡化，誘發(fā)肝昏迷，也可因合并癥直接導(dǎo)致死亡。另外，肝癌介入間隔時(shí)間與肝功能衰竭也存在相關(guān)性，TACE周期太短可以促進(jìn)肝功能惡化。2021/10/1037肝破裂肝破裂的發(fā)生多由于：肝癌為彌漫型及巨塊型病灶，未應(yīng)用超選擇插管技術(shù)，導(dǎo)致栓塞范圍較廣，對正常肝臟損害程度重，肝包膜內(nèi)肝組織迅速壞死腫脹；肝腫瘤巨大時(shí)化療栓塞劑推注過量，肝內(nèi)壓急劇升高超過肝包膜張力導(dǎo)致肝破裂。另外TACE術(shù)后活動過多也能可誘發(fā)肝破裂。2021/10/1038上消化道出血上消化道大出血是TACE術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其死亡率較高。隨著TACE次數(shù)的增加，食管靜脈曲張破裂出血的機(jī)會也增多。有人觀察852例經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞治療的肝癌，有11例在行TACE后12ｈ出現(xiàn)上消化道大出血(其中3ｈ內(nèi)發(fā)病者6例)，表現(xiàn)柏油便者6例，嘔血加柏油便者5例，出血前無劇烈嘔吐(2例僅有輕微嘔吐)，經(jīng)內(nèi)科治療后，9例出血停止(其中5例后經(jīng)鋇餐檢查診斷為食管下段、胃底靜脈曲張，2例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí))，2例死亡。合并有出血性疾病患者行TACE時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。2021/10/1039上消化道出血上消化道出血多因：化療后胃腸道反應(yīng)劇烈，頻繁惡心嘔吐導(dǎo)致食管賁門粘膜血管破裂；TACE導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步受損，凝血功能異常；TACE后門脈壓增高，加重原有肝硬化形成的食管胃底靜脈曲張、出血；化療藥經(jīng)胃十二指腸動脈進(jìn)入胃腸道引起潰瘍而出血。也有學(xué)者認(rèn)為大量碘油進(jìn)入肝血竇引起肝臟微循環(huán)改變，碘油逆流入門靜脈引起門脈高壓或/和加重原有門靜脈高壓是出血的主要原因。2021/10/1040肺栓塞肺栓塞臨床少見，一旦發(fā)生往往危及患者生命。典型肺栓塞癥狀表現(xiàn)為：突發(fā)極度呼吸困難、紫紺，心率120～140次/min。發(fā)生肺梗塞原因是：（1）肝肺有交通支，部分藥物可經(jīng)由肝動脈－肝靜脈瘺途徑直接達(dá)到肺部，引起急性的類似于間質(zhì)性肺炎的肺損傷，甚至呼吸暫停。.2021/10/1041肺栓塞（2）肝癌有動靜脈瘺，合并有門靜脈癌栓者介入治療時(shí)加壓推注碘油及藥物，使癌栓脫落通過肝內(nèi)短路(動靜脈瘺)進(jìn)入肺部導(dǎo)致肺梗塞；（3）介入時(shí)損傷動脈壁和導(dǎo)管壁表面血小板沉積均可形成血栓，介入后病人過早起床活動，促使血栓脫落進(jìn)入肺內(nèi)引起梗塞。因此TACE術(shù)后幾天內(nèi)對患者肺部體征進(jìn)行嚴(yán)密的觀察以防肺梗塞的發(fā)生十分有必要。2021/10/1042肝膿腫肝膿腫的發(fā)生率為2.0％，并認(rèn)為肝切除后行膽腸吻合術(shù)是TACE術(shù)后發(fā)生肝膿腫的危險(xiǎn)因素?；熕ㄈ竽[瘤液化壞死是膿腫形成的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上由腸道回流肝臟或介入操作帶入的細(xì)菌在壞死的癌組織中生長繁殖可形成肝膿腫。2021/10/1043心臟損傷杜端明等報(bào)道4例原發(fā)性肝癌病人經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞治療后所有病人出現(xiàn)心前區(qū)不適感，Ｔ波輕度改變，心型肌酸激酶(ＣＫ-ＭＢ)升高，提示有心肌受損現(xiàn)象。其原因可能為：①化療藥物對心肌的毒性；②碘油的栓塞作用，部分碘油可通過肝竇、肝動脈-（門）靜脈瘺進(jìn)入門靜脈和肝靜脈分支內(nèi)，小部分進(jìn)入冠狀動脈末梢分支內(nèi)，出現(xiàn)末梢分支栓塞作用而引起心肌缺血性損傷。2021/10/1044腹壁皮膚損傷腹壁皮膚損傷在臨床也有報(bào)道。其機(jī)制為反復(fù)肝動脈栓塞治療使乳腺動脈成為肝癌的側(cè)枝循環(huán)，提供癌灶的血供，栓塞劑進(jìn)入乳腺動脈，使其供血區(qū)域的腹壁皮膚發(fā)生缺血性損傷。2021/10/1045TACE并發(fā)癥的防治嚴(yán)格掌握TACE適應(yīng)證。晚期腫瘤（明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、嚴(yán)重肝功能障礙、嚴(yán)重門脈高壓或近期曾有食管胃底靜脈破裂出血、嚴(yán)重的門脈癌栓、嚴(yán)重骨髓抑制以及心、肺、腎等臟器功能不全者，應(yīng)屬TACE的禁忌證。2021/10/1046TACE并發(fā)癥的防治有針對性地進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后防治。如肝功能異?？上冗M(jìn)行保肝治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行TACE治療，如通過使用抑酸劑、保肝藥物等防治TACE術(shù)后上消化道出血、肝功能損害等并發(fā)癥。2021/10/1047TACE并發(fā)癥的防治合理使用化療藥物和栓塞劑。選擇恰當(dāng)?shù)幕熕幬锖退ㄈ麆?，避免使用能加劇患者基礎(chǔ)疾病的藥物，如肝癌合并冠心病者避免使用阿霉素等心臟毒性藥。肝腫瘤巨大時(shí)栓塞劑不能使用太多，可分次分段栓塞。目前研制出的新材料栓塞劑，在腫瘤血管栓塞的靶向性以及對化療藥物的控釋方面優(yōu)于傳統(tǒng)碘油、明膠海綿，對于減少TACE并發(fā)癥具有重要意義。2021/10/1048TACE并發(fā)癥的防治提高介入操作技術(shù)。加強(qiáng)TACE無菌操作觀念，嚴(yán)格消毒，穿刺準(zhǔn)確。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展為介入的超選擇性插管提供了硬件支持，能充分顯示肝組織的末梢血管情況,可發(fā)現(xiàn)有無肝動脈－靜脈瘺和肝動脈－門脈瘺等危險(xiǎn)因素。2021/10/1049TACE并發(fā)癥的防治加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，密切觀察患者生命體征，對于已發(fā)生并發(fā)癥患者進(jìn)行積極治療。2021/10/1050TACE術(shù)后護(hù)理必須絕對臥床24h。穿刺側(cè)肢體不能彎曲，保持伸直位并制動8