股骨粗隆間骨折內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定

上海市關節(jié)外科臨床醫(yī)學中心2021/10/101歷史Cooper首次區(qū)分股骨頸骨折（囊內(nèi)）和股骨粗隆間骨折（囊外）推薦方法：適當牽引，維持患肢中立位18221851CooperA.ATreatiseonDislocationsandFracturesoftheJoints.London,England:Longman,Hurst,Rees,OrmeandBrown;1822.2021/10/102歷史RoyalWhitman首次報道：復位方法：患肢外展、內(nèi)旋位牽引自乳頭平面至足趾以人字形石膏固定19022021/10/103歷史Jewett采用Jewett釘內(nèi)固定提供骨折即刻穩(wěn)定性允許早期活動19302021/10/104歷史EarnestRoll首次使用滑動螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定Pugh和Badgley首次使用滑動髓內(nèi)釘內(nèi)固定19502021/10/105歷史Massie改良滑動裝置，允許折塊間有效加壓Richardco.生產(chǎn)DHS19622021/10/106歷史髁-頭型髓內(nèi)固定器械問世KüntscherEnders196619702021/10/107歷史Halder和WilliamsGamma釘19882021/10/108Boyd和Griffin分類（1949）I型：無移位骨折II型：移位骨折III型：斜行逆粗隆間骨折，骨折線延伸至小粗隆IV型：斜行逆粗隆間骨折，骨折線延伸至小粗隆下方2021/10/109Evans分類

（1949）I型：順粗隆間骨折II型：逆粗隆間骨折2021/10/1010Jensen-Michaelsen分類

（1975）2021/10/1011AO-OTA分類

（1994）A1：順粗隆間骨折，兩部分骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸A1.1無嵌插A1.2嵌插A1.3骨折線至小粗隆下A2：順粗隆間骨折，粉碎骨折，內(nèi)后方斷裂，但外側(cè)皮質(zhì)完整A2.1有一個中間骨折塊A2.2有兩個中間骨折塊A2.3有兩個以上中間骨折塊A3：逆粗隆間骨折A3.1斜行A3.2橫行A3.3粉碎骨折Muller,M.E.;Nazarian,S.;Koch,P.;Schatzker,J.TheComprehensiveClassificationofFracturesofLongBones.Berlin,Heidelberg,NewYork,SpringerVerlag,19942021/10/1012區(qū)分了穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折定義了能夠維持骨折穩(wěn)定的復位標準穩(wěn)定性骨折：后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整不穩(wěn)定骨折：后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整逆行股骨粗隆間骨折Evans分類的重要性2021/10/1013股骨粗隆間骨折的特點難點：老年，骨質(zhì)疏松，合并疾病多治療目的：早期活動，減少并發(fā)癥2021/10/1014非手術治療適應癥：患者不能下床活動不能耐受手術預后：肺炎泌尿系感染褥瘡DVT2021/10/1015手術治療髓外固定髓內(nèi)固定人工關節(jié)置換2021/10/1016不可控因素骨折形態(tài)骨質(zhì)量內(nèi)固定穩(wěn)定與否的影響因素2021/10/1017不可控因素之骨折形態(tài)骨折的穩(wěn)定性定義：生理載荷下，維持骨折復位的能力影響因素骨折片的數(shù)量，即骨折粉碎程度骨折線的位置和方向（更重要）2021/10/1018AO/OTA31StableUnstable不可控因素之骨質(zhì)量2014不可控因素骨折形態(tài)骨質(zhì)量可控因素骨折復位質(zhì)量植入物選擇

植入物的正確使用骨折內(nèi)固定，我們能做什么？2021/10/1021間接復位可控因素之骨折復位2021/10/1022斯氏針帶刺球頭頂棒閉合復位2021/10/1023閉合復位2021/10/10242021/10/1025有限切開復位法2021/10/1026直接復位牽引復位困難復位不穩(wěn)定置釘時移位間接復位是主流！可控因素之骨折復位2021/10/1027工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物選擇下篇：植入物之正確使用2021/10/1028工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物選擇2021/10/1029尊重骨折本身特點：穩(wěn)定OR不穩(wěn)定允許骨折端加壓，但不發(fā)生植入物失效維持骨折復位，直至骨折愈合生物力學穩(wěn)定，允許早期負重和功能鍛煉植入物選擇標準2021/10/1030髓外固定DHSDCSDHS+護板……髓內(nèi)固定Gamma釘PFNPFNAA2FN……可控因素之植入物選擇2021/10/1031手術治療之髓外固定適應癥：穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折預后：對于穩(wěn)定骨折，預后與髓內(nèi)固定相同優(yōu)點：允許折塊間動態(tài)加壓費用低2021/10/1032髓外固定缺點：力臂長對內(nèi)、外側(cè)壁骨質(zhì)量要求較高軟組織損傷較大對于不穩(wěn)定骨折，強度不足塌陷肢體短縮遠折段內(nèi)移2021/10/1033大粗隆護板（TrochantericStabilizingPlate,TSP）優(yōu)點：阻止股骨干內(nèi)移缺點：手術時間延長出血量增加20142021/10/1034彎曲力矩TencerJOrthRes1984生物力學研究結(jié)果：抗扭轉(zhuǎn)強度：接骨板更優(yōu)承受軸向載荷：鎖定髓內(nèi)釘更優(yōu)2021/10/1035關鍵點Itisnotthereducedleverarmthatofferstheclinicallysignificantmechanicaladvantage,butrathertheintramedullarybuttressthatthenailprovidestoresistexcessivefracturecollapse.SteveMorgan,MD2021/10/1036手術治療之髓內(nèi)固定適應癥：穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折逆粗隆間骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆間骨折延伸至粗隆下股骨內(nèi)、外側(cè)壁完整性破壞2021/10/1037手術治療之髓內(nèi)固定適應癥：穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折逆粗隆間骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆間骨折延伸至粗隆下股骨內(nèi)、外側(cè)壁完整性破壞2021/10/1038粗釘OR細釘長釘OR短釘遠端鎖定OR不鎖定螺旋刀片OR螺紋釘近端單釘OR雙釘………哪一種髓內(nèi)釘更好？2021/10/1039常用髓內(nèi)釘A：伽馬釘；B：粗隆間/粗隆下髓內(nèi)釘（ITST）；C：股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）；股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（PFNA）2021/10/1040常用髓內(nèi)釘2021/10/1041髓內(nèi)釘：雙釘vs.單釘7/70,10%5/4511%20042002雙釘優(yōu)點：滑動釘直徑小，主釘近端直徑亦小開口容易，降低醫(yī)源性骨折風險2021/10/1042雙釘vs.單釘生物力學研究：穩(wěn)定性骨折，單雙釘相同不穩(wěn)定骨折，雙釘抗疲勞、抗髖內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)更強20142021/10/1043髓內(nèi)釘：雙釘vs.單釘臨床研究GammanailPFN20042021/10/1044髓內(nèi)釘：長釘vs.短釘短釘：大腿痛骨折長釘：前側(cè)皮質(zhì)穿出2021/10/1045髓內(nèi)釘：長釘vs.短釘在更進深入的研究結(jié)果出現(xiàn)前目前的共識：長釘適用于：1需要更長的植入物工作長度時，即，粉碎性骨折延伸至粗隆下區(qū)，以及逆粗隆間骨折2需要保護整個股骨干時，即，嚴重骨質(zhì)疏松、已知轉(zhuǎn)移病灶、或懷疑股骨病理性骨折2021/10/1046髓內(nèi)釘：遠端鎖定vs.非鎖定髓內(nèi)釘傳遞載荷方式，取決于骨折類型及骨折復位情況遠端鎖定與皮質(zhì)接觸，載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞與皮質(zhì)接觸不充分，載荷經(jīng)鎖釘傳遞A骨折愈合B植入物失效遠端非鎖定：載荷經(jīng)皮質(zhì)傳遞2021/10/1047髓內(nèi)釘：遠端鎖定vs.非鎖定遠端鎖定優(yōu)點：提供軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性維持骨長度預防肢體短縮允許早期負重2021/10/1048髓內(nèi)釘：遠端鎖定vs.非鎖定反方不鎖也行2021/10/1049髓內(nèi)釘：遠端鎖定vs.非鎖定2021/10/1050髓內(nèi)釘：遠端鎖定vs.非鎖定2021/10/1051髓內(nèi)釘：遠端鎖定vs.非鎖定2021/10/1052神準的瞄準器DTD遠端瞄準問題2021/10/1053在更進深入的研究結(jié)果出現(xiàn)前目前的共識：遠端宜鎖定尤其是：粉碎性骨折骨折延伸至粗隆下區(qū)骨質(zhì)疏松股骨髓腔寬大髓內(nèi)釘：遠端鎖定vs.非鎖定LocktheNailDistallyiftheFractureIsAxiallyorRotationallyUnstable2021/10/1054髓內(nèi)釘：螺旋刀片vs.螺紋釘20102021/10/1055髓內(nèi)釘：螺旋刀片vs.螺紋釘20112021/10/1056髓內(nèi)釘：螺旋刀片vs.螺紋釘20152021/10/1057工欲善其事，必先利其器下篇：植入物之正確使用2021/10/1058Case12021/10/105963歲，女性自行車摔傷無血管、神經(jīng)癥狀2021/10/1060術后X線片術后1個月，完全負重2021/10/1061術后6周2021/10/1062失效原因分析復位質(zhì)量植入物選擇植入物應用……螺紋設計接觸面大，抗切出拉力螺釘防旋釘防止拉力釘旋轉(zhuǎn)動力加壓防止拉力釘向內(nèi)側(cè)位移

植入物2021/10/1064

手術技術2021/10/1065Baumgaertner,Curtin,Lindskog,KeggiJBJS(A)‘95可控因素之植入物位置IncreasingTAD->RiskofCutOutBaumgaertner,Curtin,Lindskog,KeggiJBJS(A)‘95螺釘切出風險與TAD的關系TAD頂尖距＜25mm(20mm)2021/10/1067股骨頭中心注意股骨頭中心，而非股骨頸中心x可控因素之植入物位置ActaOrthopaedica2013;84(5):453–459Amicro-architecturalevaluationofosteoporotichumanfemoralheadstoguideimplantplacementinproximalfemoralfracturesInsummary,theboneismostdensewiththebeststructuralindicesatthecenterofthefemoralhead,ontheneckaxis,wethereforeconcludethatlagscrewsplacedinthisareawillachieveoptimumfixation.外側(cè)壁缺損內(nèi)側(cè)壁支撐不足，不穩(wěn)定內(nèi)側(cè)骨質(zhì)薄弱復位不滿意，繼發(fā)髖內(nèi)翻植入物使用不當螺釘內(nèi)移原因2021/10/1071Case22021/10/107274歲，女性；摔傷；