手術(shù)后惡心嘔吐(PONV)防治快捷指南

手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）防治快捷指南執(zhí)筆：徐建國專家組：2021/10/101PONV的不良影響1.PONV導(dǎo)致病人程度不等的不適，是手術(shù)病人滿意度低的重要原因。2.PONV使術(shù)后不能口服藥物和無法進食，嚴重者可導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎，是延長病人住院時間和增加醫(yī)療費用的重要原因。2021/10/102PONV的危險因素鹵族吸入麻醉藥、氧化亞氮等吸入麻醉藥，增加PONV發(fā)生率。硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、阿片類藥物、曲馬多增加PONV發(fā)生率。全麻較區(qū)域阻滯麻醉發(fā)生率高。區(qū)域阻滯PONV主要發(fā)生在伴有低血壓或缺氧的病人。丙泊酚維持麻醉減低PONV發(fā)生率。術(shù)中給高濃度氧、容量充足有助于減低PONV發(fā)生率。麻醉因素手術(shù)時間越長，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3小時以上的手術(shù)。涉及包括迷走神經(jīng)在內(nèi)的顱神經(jīng)手術(shù)、胃腸手術(shù)，PONV發(fā)生率增高。手術(shù)因素女性非吸煙有PONV史暈動病史者青年發(fā)病率高于成年和老年人，3歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或胃癱者發(fā)生率高。病人因素2021/10/103PONV的評估以VAS評分或相應(yīng)的語意法表達：1~4分為輕度5~6分為中度7~10分為重度2021/10/104PONV的發(fā)生機制1、嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（areapostrema）?；瘜W(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，位于血腦屏障內(nèi)，接受位于血腦屏障外的化學(xué)觸發(fā)帶（CTZ）和來自顱神經(jīng)（特別是迷走神經(jīng)、前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)）的刺激。2、CTZ包括了5-HT3，5-HT4，阿片受體，膽堿能受體，多巴胺受體，大麻受體等多種受體。2021/10/105去除PONV基礎(chǔ)病因適當(dāng)術(shù)前禁食（不少于6h）。對消化道梗阻患者術(shù)前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流。對術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和返流。2021/10/106PONV的預(yù)防和治療1、對于高危病人選擇合適的麻醉方法預(yù)防PONV：1）使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉；2）選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼；3）術(shù)中足量補液，避免腦缺氧缺血；4）術(shù)后使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。2、糖皮質(zhì)激素、氟哌利多和5-HT3受體抑制藥是防治PONV最有效的三種一線藥物。3、抗膽堿藥物阿托品，東莨菪堿，鹽酸戊乙奎醚對PONV預(yù)防也有一定作用。2021/10/107PONV的預(yù)防和治療4、臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺治療PONV作用較差。5、氯丙嗪因可導(dǎo)致困倦和低血壓僅用于頑固性PONV且用量應(yīng)?。?-10mg/次）。6、無論是預(yù)防或治療，不同作用機制的PONV藥物合用，作用相加而副作用不相加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥。預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時間，一般應(yīng)于手術(shù)結(jié)束前給予靜脈負荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時間間斷給藥。2021/10/108PONV的預(yù)防和治療7、第一線防治藥物甲強龍

20-40mg/日，或氫化考的松

50-100mg/日，或地塞米松2.5-5mg。地塞米松起效較慢，應(yīng)在術(shù)前給予。氟哌利多

1-2.5mg/日。昂丹司瓊

4mg，4次/日或格拉司瓊2mg，2次/日或阿扎司瓊

10mg，1次/日。對無PONV危險因素的患者，不需要預(yù)防用藥。對低、中?；颊呖蛇x用上述第一線防治藥物中一或兩種藥物預(yù)防。對高危患者可用二至三種藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無效應(yīng)加用不同作用機制的藥物治療。2021/10/109PONV的預(yù)防和治療8、第二線藥物，用于第一線藥物有禁忌癥或預(yù)防無效時作為治療應(yīng)用。應(yīng)用時應(yīng)注意治療作用和副作用的權(quán)衡。甲氧氯普胺10-20mg，2次/日，作用效果與劑量相關(guān)，但40-50mg/日的有效劑量不僅在老人和小兒，即在成人也易導(dǎo)致錐體外系統(tǒng)癥狀。東莨菪堿透皮貼劑需在手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束前4h給予，作用持續(xù)72h。氯丙嗪，用量5-10mg/次。其抗惡心嘔吐作用強大，但可引起血管擴張、血壓下降和深度鎮(zhèn)靜，昏睡。9、第三線藥物帕洛諾司瓊，為5-HT3受體拮抗藥，半衰期長達40h，主要用于遲發(fā)性或持續(xù)性嘔吐。阿瑞匹坦，為P物質(zhì)抑制藥，對頑固性PONV也有一定治療作用。2021/10/1010執(zhí)筆：徐建國專家組：吳新民于布為羅愛倫田玉科薛