高血壓個案護理查房

一例高血壓患者護理查房

2021/10/101概念高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在未服藥的情況下，成年人（年齡>18歲）收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg為高血壓?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中90%以上原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病，另10%以下僅為某種疾病的一種表現(xiàn)，為繼發(fā)性高血壓。2021/10/102流行病學不同國家、地區(qū)、種族之間有差別工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高美國黑人是白人的2倍隨著年齡的增加而增加2021/10/1034我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）

四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率(%)中國心血管報告20072021/10/104中國心血管病報告：“中國有2億高血壓患者”中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)華東19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年*數(shù)據(jù)源自2002年中國營養(yǎng)和健康調(diào)查華北27%(1.2)2021/10/105我國高血壓現(xiàn)狀：三高三低三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》

2021/10/1067血壓水平的定義和分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90中國高血壓防治指南2009基層版2021/10/107病因2021/10/108肥胖體重指數(shù)：(BMI,bodymassindex)

BMI=Kg/m2

正常BMI<24

超重BMI=24-28

肥胖BMI>28

超肥胖BMI>30

肥胖引起血壓增高的機制為:

1.血容量及心排血量的增加

2.肥胖常致胰島素抵抗,使血壓增高

2021/10/109胰島素抵抗必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機體組織對胰島素處理葡萄糖能力的減退，其是2型糖尿病和高血壓的共同的病理基礎(chǔ)多數(shù)認為是胰島素抵抗造成的繼發(fā)性高胰島素血癥引起的，其使水鈉重吸收增加，交感神經(jīng)活性增強2021/10/1010發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗2021/10/101112高血壓的診斷與評估要點非同日三次測量血壓，收縮壓≥140和/或舒張壓≥90mmHg，初步診斷為高血壓；根據(jù)心血管疾病總體危險進行簡化危險分層：低危、中危、高危、極高危；按危險分層和患者實際情況決定治療措施，對高危患者立即藥物治療。中國高血壓防治指南2009基層版2021/10/1012排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病睡眠呼吸暫停綜合征藥物引起的高血壓13中國高血壓防治指南2009基層版2021/10/1013臨床表現(xiàn)?癥狀、體征

常見癥狀:頭暈、頭痛、疲勞、心悸、耳鳴等，但并不一定與血壓水平成正比，可因過度疲勞、激動或緊張、失眠等加劇。休息后多可緩解。體征：血壓升高，主動脈瓣第二音亢進。隨病情進展，可有心、腦腎等靶器官受損征象。繼發(fā)性高血壓可能體征：腹部包塊：多囊腎嗜鉻細胞瘤股動脈搏動延遲或缺如上肢血壓大于下肢：主動脈縮窄向心性肥胖多毛：庫興綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）2021/10/1014臨床表現(xiàn)-高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥(hypertensiveemergencies)：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓的病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高，一般超過180/120mmHg，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。

需1小時內(nèi)將血壓降至適當水平高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）：血壓顯著升高但不伴靶器官損害。病人可以有血壓明顯升高引起的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。兩者鑒別唯一標準是有無新近發(fā)生的、急性、進行性的嚴重靶器官損害2021/10/1015臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥

腦血管并發(fā)癥：最常見.包括出血性或缺血性腦卒中、高血壓腦病心臟并發(fā)癥：高血壓性心臟病、急性左心衰、冠心病腎臟并發(fā)癥：高血壓腎病、慢性腎衰竭其他：眼底改變及視力視野異常、鼻出血、主動脈夾層2021/10/1016實驗室檢查常規(guī)項目:尿常規(guī)血糖血脂腎功能尿酸心電圖發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險因素和靶器官損害特殊檢查：動態(tài)血壓頸動脈內(nèi)膜中層厚度血漿腎素活性2021/10/1017高血壓患者危險因素Ⅰ用于危險性分層的危險因素

收縮壓和舒張壓的水平（1～3級）男性＞55歲女性＞65歲吸煙總膽固醇＞5.72mmolL

（220mgdl）糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男＜55歲，女性＜65歲Ⅱ影響預(yù)后的其他危險因素

高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高2021/10/1018高血壓患者心血管危險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危極高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為極高危人群2021/10/1019高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版2021/10/1020高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念2021/10/1021高血壓非藥物治療（生活方式干預(yù)）減少鈉鹽攝入規(guī)律運動戒煙限制飲酒高血壓非藥物治療LifestyleModificationsLifestyleModifications控制體重合理飲食心理平衡2021/10/1022非藥物療法內(nèi)容和目標

內(nèi)容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動 每周3~5次中量運動；控制體重 BMI<24

kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。中國高血壓防治指南2009基層版2021/10/1023血壓目標針對不同人群，細化降壓目標值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險2021/10/1024藥物治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓2010中國高血壓防治指南2021/10/1025直接PTCA的優(yōu)點

利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）ACEIARB

α受體阻滯劑一線降壓藥物2021/10/1026藥物分類常用藥物不良反應(yīng)觀察與護理ACEI卡托普利（開博通）貝那普利（洛丁新）刺激性干咳低血壓血壓咳嗽的性質(zhì)ARB纈沙坦(代文）氯沙坦（科素亞）低血壓血壓受體阻滯劑美托洛爾（倍他樂克）卡維地洛（樞衡）心動過緩支氣管痙攣液體潴留低血壓心率＜50次/分停藥避免用于哮喘、慢阻肺患者反跳現(xiàn)象CCB硝苯地平（心痛定）氨氯地平（絡(luò)活喜）踝部水腫低血壓心動過緩血壓停藥應(yīng)逐漸減量與β受體阻滯劑合用，注意負性作用。利尿劑呋噻米（速尿)氫氯噻嗪（雙克）電解質(zhì)紊亂影響脂質(zhì)代謝早晨給藥監(jiān)測出入量、電解質(zhì)2021/10/1027各種降壓藥的強適應(yīng)癥（JNC-7）強適應(yīng)癥利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風復(fù)發(fā)●●2021/10/1028規(guī)范血壓的測量方法評估測量設(shè)備1、水銀柱血壓計應(yīng)每年檢測，有計量檢測合格證在效期內(nèi)2、檢查水銀柱液面是否在0mmHg，袖帶是否有漏氣。3、應(yīng)使用標準大小的袖帶氣囊（長度應(yīng)包裹臂圍的80﹪，寬度為其40﹪）。過窄和太短的袖帶氣囊-血壓偏高，太長和太寬的袖帶氣囊-血壓偏低。

評估病人及病情1、評估病人的病情，既往血壓水平2、評估肢體活動度，有無功能障礙、穿刺置管等3、解釋目的及配合方法4、病人安靜，休息30分鐘2021/10/10292021/10/1030動脈符號對準肱動脈位置2021/10/1031

高血壓病患者的自我管理電子血壓計有上臂式，腕式和指式三種血壓計類型，上臂式血壓計準確性好。1、選擇質(zhì)量可靠的電子血壓計，進行校準2、教會患者及家屬自測血壓的方法3、掌握測量頻率。4、建立血壓日記，記錄血壓曲線圖2021/10/1032牢記藥物治療原則嚴格遵醫(yī)囑服藥避免隨意自主的換藥長期服