高頻振蕩通氣操作指南

高頻振蕩通氣操作指南EICU姚玉紅2021/10/101呼吸機(jī)型號：3100B

3100B高頻振蕩呼吸機(jī)主要應(yīng)用于體重在35kg

以上的急性呼吸衰竭或持續(xù)低氧血癥患者的機(jī)械通氣2021/10/102高頻振蕩通氣的適應(yīng)癥*存在ALI或者ARDS的病人，體重在35kg以上，常規(guī)通氣方式失敗且又需要肺保護(hù)通氣策略的，高頻振蕩通氣將是他們的最佳選擇。以下的指標(biāo)常被認(rèn)定是是否使用高頻振蕩通氣的標(biāo)準(zhǔn)。FiO2≥60%,PEEP≥10同時(shí)PaO2/FiO2<200平臺壓>30cmH2OARDS患者影像學(xué)檢查顯示雙肺侵潤影OI>24，OI=（FIO2×100×mPaw）/PaO2其他原因造成的難治性缺氧

注意:多中心研究和臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)已證明，ALI/ARDS的患者早期應(yīng)用預(yù)后較好2021/10/103禁忌癥重度氣道阻塞或狹窄。（嚴(yán)重COPD或哮喘）

一項(xiàng)多中心的3100B呼吸機(jī)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，關(guān)于ARDS的通氣實(shí)驗(yàn)（MOAT2）表明嚴(yán)重的COPD和哮喘患者不適合使用高頻振蕩通氣.

高頻振蕩通氣尚缺乏有效改善高氣道阻力疾病的病情進(jìn)展，這種情況下高頻振蕩通氣可能導(dǎo)致氣體陷閉和肺過度膨脹

2021/10/104上機(jī)之前的準(zhǔn)備事宜

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：患者血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)維持穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓應(yīng)該至少要達(dá)到75mmHg。

如果平均動(dòng)脈壓小于75mmHg可能需要考慮改善體液平衡或使用血管活性藥物關(guān)于血?dú)饨Y(jié)果：理想狀態(tài)下PH值應(yīng)＞7.2

如果PH＜7.2可能需要考慮糾正酸堿平衡病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)：

在通氣過度期使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和肌松藥物。由于有固定的偏流裝置，病人即使缺乏自主呼吸的能力，但仍可保持一定穩(wěn)定的氣道壓力和肺容積。一旦發(fā)生人機(jī)對抗只能依靠鎮(zhèn)靜來維持病人的呼吸穩(wěn)態(tài)。

確保病人有最近的肺部影像學(xué)檢查結(jié)果?？紤]患者床墊的類型，如果可能，需要適當(dāng)加固患者的床墊。2021/10/105上機(jī)之前的準(zhǔn)備事宜確認(rèn)患者是否需要像CT、MRI之類的非常規(guī)檢查項(xiàng)目。如果需要的話，那么應(yīng)該在給患者進(jìn)行高頻通氣之前完成這些檢查。如果使用封閉式吸痰裝置，應(yīng)確保與管路連接正確，在給患者上機(jī)之前應(yīng)做好氣道清理。在給患者上機(jī)之前與家屬做好良好的溝通和解釋工作，比如在上機(jī)過程中會(huì)出現(xiàn)的噪音以及胸部振動(dòng)的情況。實(shí)施肺開房策略可以借助振蕩器或者使用肺復(fù)張手法2021/10/106使用前檢查事項(xiàng)連接系統(tǒng)氣源連接電源檢查患者的管路與呼吸機(jī)的連接連接患者管路和濕化裝置連接振蕩器和壓力傳感器打開電源檢查氣源檢查振蕩器關(guān)閉確保報(bào)警功能開啟患者管路校準(zhǔn)呼吸機(jī)性能校準(zhǔn)報(bào)警檢查設(shè)置的基礎(chǔ)流量，振蕩頻率，吸氣時(shí)間百分比，振幅和平均氣道壓設(shè)置最大和最小壓力限制設(shè)置空氧混合器和濕化器連接患者氣管插管

2021/10/107病人管路校準(zhǔn)

(校準(zhǔn)管路的工作必須在實(shí)施通氣之前完成。校準(zhǔn)的目的在于即使是管路存在漏氣也能保證壓力。在將患者連接到呼吸機(jī)之前就應(yīng)該完成校準(zhǔn)。)1.在患者管路Y管處插入阻塞器并且打開基礎(chǔ)流量2.旋轉(zhuǎn)ADJUST旋鈕到最大3.設(shè)置氣道高壓報(bào)警到59cmH2O4.設(shè)置偏流到20LPM（球形刻度在中間線，需彎腰觀察）5.按住RESET按鈕（此時(shí)振蕩器應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)）6.觀察氣道平均壓，調(diào)整患者管路或校準(zhǔn)螺絲使壓力維持在39—43cmH2O

在調(diào)節(jié)校準(zhǔn)螺絲之前，確保管路沒有漏氣，基礎(chǔ)流量維持在20LPM且管路連接正確。調(diào)整校準(zhǔn)螺絲時(shí)請小心，不要過分旋緊，以免損壞。2021/10/108呼吸機(jī)性能校準(zhǔn)

(呼吸機(jī)性能檢測能夠保證其正常工作運(yùn)行。在給患者連接高頻通氣呼吸機(jī)之前就要完成校準(zhǔn)。)在患者管路Y型管處插入阻塞器并打開基礎(chǔ)流量。轉(zhuǎn)動(dòng)ADJUST旋鈕到12點(diǎn)鐘的位置設(shè)置基礎(chǔ)流量到30LPM按住Reset并保持，調(diào)節(jié)氣道平均壓至29-31H2O設(shè)置頻率為6Hz,吸氣時(shí)間百分比33%，按壓START/STOP鍵開啟振蕩器設(shè)置振幅為6.0

2021/10/109觀察下列參數(shù)是否在下表范圍內(nèi)

海拔（米）mPaw(cmH2O)△P(cmH2O)0-60026-34113-135600-120026-34104-1251200-180026-3499-1151800-240026-3486-1052021/10/1010

初步設(shè)置和調(diào)節(jié)

1.設(shè)置基礎(chǔ)流速在25–40LPM

患者如果有重度漏氣綜合征或者氣囊漏氣的話，可能需要設(shè)置更高的流量來達(dá)到目標(biāo)壓力2.設(shè)置平均氣道壓(mPaw)比常規(guī)機(jī)械通氣平均氣道壓高出5cmH2O

如果病人存在進(jìn)行性或頑固性缺氧的話可以考慮實(shí)施肺復(fù)張，用40cmH20的壓力持續(xù)40-60秒；如果氧合情況還在繼續(xù)惡化，那么每30分鐘可以增加氣道壓力3-5cmH2O直至達(dá)到最大設(shè)置值注意：對于嚴(yán)重的ARDS患者前30分鐘通常會(huì)出現(xiàn)氧合一過性下降的情況。在實(shí)施高頻振蕩通氣的1-4小時(shí)內(nèi)需要及時(shí)復(fù)查胸片來評估肺部容積復(fù)張情況。2021/10/1011初步設(shè)置和調(diào)節(jié)3.初始設(shè)置振幅4.0，調(diào)節(jié)振幅直至肺部振動(dòng)（可以觀察到從鎖骨下到骨盆上的體表振動(dòng)并可觸及）

可以考慮使用經(jīng)皮CO2監(jiān)測：如果持續(xù)性升高可以考慮通過增加振幅，每30分鐘可以上升10cmH2O直至達(dá)到最大設(shè)置值如果短時(shí)間持續(xù)性升高，無論是哪種類型病人首先考慮氣管導(dǎo)管阻塞的原因一些研究表明較高的頻率設(shè)定和相應(yīng)的高振幅可能會(huì)具有更好的肺保護(hù)效果4.初始設(shè)置振蕩頻率在5-6Hz

如果存在持續(xù)性高PaCO2，如接近90cmH2O可以降低振蕩頻率。每30分鐘降低1Hz直至達(dá)到最低設(shè)置值2021/10/1012初步設(shè)置和調(diào)節(jié)5.設(shè)置吸氣時(shí)間百分比為33%

如果通過增加振幅和降低振蕩頻率都無法降低PaCO2的話，可以考慮調(diào)節(jié)至50%注意：基礎(chǔ)流速超過40LPM時(shí)將會(huì)降低CO2排除率

6.對于pH<7.2的嚴(yán)重高碳酸血癥，可考慮抽吸氣管導(dǎo)管的氣囊以造成一部分的漏氣。

漏氣操作時(shí)應(yīng)逐漸降低氣囊壓力，直至觀察到平均氣道壓有明顯的約為5cmH2O的下降。再調(diào)節(jié)基礎(chǔ)流量來維持平均氣道壓。可以使用纖維支氣管鏡檢查來排除氣道阻塞因素2021/10/1013初步設(shè)置和調(diào)節(jié)7.在高頻振蕩通氣的初期建議設(shè)置FiO2為100%或比常頻通氣時(shí)增加10%8.當(dāng)氧合改善之后應(yīng)逐漸降低FiO2直至60%以下，之后每6小時(shí)降低mPaw2-3cmH2O，直至mPaw處于22-24cmH2O9,當(dāng)上述目標(biāo)都實(shí)現(xiàn)的時(shí)候可以考慮撤離高頻通氣以常頻通氣PCV/Biphasic通氣2021/10/1014HFOV參數(shù)監(jiān)測與記錄確認(rèn)并記錄呼吸機(jī)設(shè)置（吸氧濃度，頻率，基礎(chǔ)流量，吸氣時(shí)間百分比，振幅，報(bào)警，平均氣道壓）。注意：如果平均氣道壓或振幅在通氣過程中發(fā)生變化，需要評估其臨床變化、管路及氣道的狀況。請務(wù)必記錄氣囊漏氣的狀況2021/10/1015

HFOV的撤機(jī)

當(dāng)滿足以下目標(biāo)時(shí)可以考慮轉(zhuǎn)換到常頻通氣PCV模式FiO2設(shè)置在0.4左右平均氣道壓在22–24cmH2OSPO2>88%

患者應(yīng)該在以上設(shè)置的情況下處于穩(wěn)定狀態(tài)，并能夠在短時(shí)間吸痰操作后氧飽和度不出現(xiàn)明顯下降。肺部影像學(xué)檢查結(jié)果改善

2021/10/1016常頻通氣初始設(shè)置調(diào)節(jié)吸氣峰壓使潮氣量達(dá)到6–8mL/kg平臺壓<35cmH2O吸呼比的設(shè)定為1:1-1:2頻率20–25bpm平均氣道壓可以考慮維持在20cmH2O(±2cmH2O)

2021/10/1017有關(guān)HFOV臨床應(yīng)用的一些經(jīng)驗(yàn)常頻通氣時(shí)間越長，HFOV的成功幾率就越小ARDS病人常頻通氣時(shí)間超過72小時(shí)后，發(fā)展為慢性病的幾率隨著通氣時(shí)間延長而增加。ARDS病人常頻通氣時(shí)間超過10天后，死亡率明顯升高。使用HFOV超過48小時(shí)的病人如果氧合指數(shù)大于42，死亡率明顯升高并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此時(shí)應(yīng)考慮其他治療策略2021/10/1018

附：HFOV的管理2021/10/1019

氧合與通氣管理

如果氧分壓改善

在撤機(jī)時(shí)FiO2需要慢慢降低(每次5%)，直到60%以下，重新復(fù)查胸片用來評估肺容積。如果肺部復(fù)張情況良好，則可以將FiO2繼續(xù)降低到40%。如果此時(shí)肺部處于過度膨脹狀態(tài)，則可以考慮降低氣道壓力1-2cmH2O，然后繼續(xù)降低FiO2直至40%。FiO2一旦降低到40%或以下，則可以將平均氣道壓在每4-6小時(shí)降低1–2cmH2O，以確保維持足夠的氧合和肺容積。如果氧分壓下降

如果需要可適當(dāng)增加FiO2直至達(dá)到100%每20-30分鐘增加氣道壓力3–5cmH2O，確保足夠的肺部膨脹和氧合。及時(shí)復(fù)查胸片以確保適當(dāng)?shù)姆尾咳莘e檢查血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以確保足夠的組織灌注

2021/10/1020氧合與通氣管理PH如果升高（逐漸偏堿）降低振幅

--維持適當(dāng)?shù)男夭空駝?dòng)提高振蕩頻率降低吸氣時(shí)間百分比至33%（如果之前設(shè)置為50%）PH如果降低（逐漸偏酸）

增加振幅--增加或維持適當(dāng)?shù)男夭空駝?dòng)降低振蕩頻率--最小為3.0Hz

2021/10/1021氧合與通氣管理氣囊漏氣操作提高吸氣時(shí)間百分比至50%PaCO2升高或者降低如果PH允許可以接受短期的高碳酸血癥

PH值過高或過低時(shí)考慮進(jìn)行糾正

2021/10/1022高頻振蕩通氣時(shí)病人的評估血?dú)夥治鲆话阃夂笠粋€(gè)小時(shí)行血?dú)夥治鰴z查血?dú)夥治龅念l率應(yīng)根據(jù)臨床情況決定改變通氣參數(shù)或者臨床情況出現(xiàn)突然變化時(shí)都應(yīng)該在一小時(shí)內(nèi)復(fù)查血?dú)?/p>

胸片

一般通氣后1-4小時(shí)復(fù)查胸片無論肺過度膨脹或者尚未復(fù)張都應(yīng)該是判斷通氣效果的依2021/10/1023患者評估病人的評估工作每兩小時(shí)進(jìn)行一次，并應(yīng)包括以下內(nèi)容：胸部振動(dòng)(CWF):可以觀察到或觸及從鎖骨下到骨盆上的體表振動(dòng)。這樣評估目的在于確定氣流可以通過大氣道直達(dá)肺內(nèi)。注意觀察振動(dòng)的幅度和對稱度常見的影響肺部振動(dòng)的因素：肺順應(yīng)性改變氣道內(nèi)分泌物的阻塞注意觀察是否有氣管導(dǎo)管下滑到一側(cè)支氣管或出現(xiàn)氣胸的狀況肺部聽診時(shí)，呼吸音不易被聽到，但可以通過活塞聲音變化的強(qiáng)度來評估。心臟和胃腸道聽診時(shí)：暫停振蕩，此時(shí)呼吸機(jī)可以維持肺膨脹。生命體征：心率，血壓，平均動(dòng)脈壓，尿量。

2021/10/1024患者評估PAWP，PAP和中心靜脈壓監(jiān)測并不是必須的，但是確保足夠血流灌注監(jiān)測的有效方法。氧飽和度可維持88至93％之間通常FiO2的改變目的在于改善氧飽和度如果有經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測，大多用于監(jiān)測二氧化碳水平趨勢和通氣狀況的變化情況。監(jiān)測充足的組織灌注情況可以通過監(jiān)測評估毛細(xì)血管回充，皮膚飽滿度和顏色，觀察尿量的變化評估是否存在持續(xù)的代謝性酸中毒。分泌物的吸引同通氣一樣都是時(shí)時(shí)存在的問題。通常分泌物阻塞的情況常會(huì)導(dǎo)致二氧化碳分壓的急速增高、氧合下降和胸部振動(dòng)的減少。如果應(yīng)用了氣囊漏氣，要密切觀察氣管導(dǎo)管的位置變化。注意振幅和平均氣道壓的變化情況。2021/10/1025

常見報(bào)警問題--管路校準(zhǔn)失敗

在回路的連接點(diǎn)中，肉眼觀察是否存在泄漏，裂縫。檢查閥門薄膜，檢查積水杯閥門（可開啟或關(guān)閉）確保管路裝配正確確保流量設(shè)置在20LPM（球的中央線在20LPM的刻度處，需彎腰直視才能保證精確）檢查測壓管是否有裂縫檢查校準(zhǔn)螺絲確定壓力傳感器歸零，如果插入Y型管阻塞器而呼吸機(jī)沒有加壓時(shí)，此時(shí)氣道壓力應(yīng)該顯示為0cmH2O(±0.5cmH2O)2021/10/1026常見報(bào)警問題-呼吸機(jī)性能校準(zhǔn)失敗振幅過低

脫開濕化器管路重新校正檢查振幅旋鈕是否正常(0.0-10.0)

平均氣道壓過低（伴或不伴低振幅）測壓管是否彎折或阻塞（此時(shí)平均氣道壓可能顯示為130到140cmH2O）檢查基礎(chǔ)流量2021/10/1027常見報(bào)警問題-呼吸機(jī)性能校準(zhǔn)失敗呼吸機(jī)無法振蕩

檢查振幅旋鈕檢查平均氣道壓檢查濕化器是否存在漏氣脫開濕化器管路重新校正

平均氣道壓波動(dòng)

檢查是否開啟自動(dòng)限制功能檢查高壓報(bào)警設(shè)置檢查自主呼吸狀況2021/10/1028常見報(bào)警問題-氣源壓力不足報(bào)警燈亮

這種情況表示輸入壓力無論是混氧器還是冷卻氣處都小于30psi。檢查氣體輸送管道。檢查氣源是否正確連接。檢查空氧混合器是否正確連接。更換氣源濾水杯濾芯。檢查是否存在內(nèi)部泄漏（可能需要CareFusion售后支持）。

2021/10/1029常見報(bào)警問題-高壓報(bào)警

自主呼吸：考慮患者的臨床狀況，評估鎮(zhèn)靜水平，基礎(chǔ)流量不足，使用較高流量等都應(yīng)該重新調(diào)整平均氣道壓呼氣閥門阻塞或者測壓管扭折檢查報(bào)警設(shè)置患者回路溫度升高：檢查和校準(zhǔn)加溫濕化器溫度無線電傳感干擾：移除干擾因素2021/10/1030常見報(bào)警問題-低壓報(bào)警

自主呼吸：考慮患者的臨床狀況，評估鎮(zhèn)靜水平，基礎(chǔ)流量不足，使用較高流量等都應(yīng)該重新調(diào)整平均氣道壓不當(dāng)?shù)膱?bào)警設(shè)置：調(diào)整報(bào)警設(shè)置不當(dāng)?shù)钠骄鶜獾缐夯蛘吡髁吭O(shè)置：調(diào)整設(shè)置病人回路溫度降低：檢查和校準(zhǔn)加溫器溫度2021/10/1031常見報(bào)警問題濕化器管路泄漏：修理或更換濕化器管路。振蕩膜破損：更換振蕩膜。氣源濾水器漏氣：檢查或跟換氣源濾水器無線電干擾：移除干擾因素振蕩器停止振蕩并沒有引發(fā)報(bào)警：振幅≤7cmH2O，調(diào)整并設(shè)置理想的振幅振蕩器故障：呼叫CareFusion售后支持2021/10/1032常見報(bào)警問題振幅改變：振幅增加：氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降振幅降低：氣道阻力降低和肺順應(yīng)性升高如果病人肺部的狀況變化同振幅的變化一致；評估患者狀態(tài)，必要時(shí)調(diào)整通氣設(shè)置。

呼吸管路是非重復(fù)使用。清洗和消毒會(huì)降低他們的整體性能，增加故障的風(fēng)險(xiǎn)。使用時(shí)應(yīng)小心保護(hù)呼吸機(jī)管路。在呼氣閥門處有水滴溢出是正?，F(xiàn)象。

2021/10/1033HFOV通氣中成人的肺復(fù)張手法肺復(fù)張手法是一項(xiàng)通過維持40cmH2O平均氣道壓40s,以此來開放肺泡和維持肺容積的一項(xiàng)技術(shù)，對改善氧合和增加肺容積有很大作用操作：設(shè)置FiO2到100%

氣囊充氣到不漏氣暫定振蕩器（start/stop鍵）增加mPaw到40并維持40秒返回之前的通氣參數(shù)A降低mPawB重新開始振蕩實(shí)施適當(dāng)?shù)臍饽衣釩2021/10/1034肺復(fù)張手法指南

呼吸機(jī)斷開連接之后都該常規(guī)實(shí)施肺復(fù)張?jiān)趯?shí)施肺復(fù)張手法之前適當(dāng)增加平均氣道壓

肺復(fù)張手法短時(shí)間內(nèi)最多實(shí)施三次，看是否起到改善氧合達(dá)到降低FiO2的作用。2021/10/1035注意以下情況不宜實(shí)施肺復(fù)張

氣胸患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，比如：平均動(dòng)脈壓<60mmHg或者在實(shí)施過程中血壓下降超過20mmHg心率>140或者<60有心律失常的危險(xiǎn)血氧飽和度<85%2021/10/1036氣囊漏氣技術(shù)

氣囊漏氣技術(shù)是一項(xiàng)HFOV通氣過程中輔助清除氣管內(nèi)死腔氣體的技術(shù)，可幫助移除二氧化碳和維持適當(dāng)?shù)腜H。降低氣囊壓力可以允許氣體通過氣管套管的邊緣呼出，并通過口腔排除。一般情況下，二氧化碳分壓可以降低30–40mmHg。但由于存在氣體泄漏，可能會(huì)降低氣道壓力和振蕩幅度。2021/10/1037氣囊漏氣技術(shù)

適應(yīng)癥：振幅以及平均氣道壓都進(jìn)行了調(diào)整而并未能改善PaCO2頻率已經(jīng)降低到3Hz而并未能改善PaCO2吸氣時(shí)間百分比適當(dāng)增加而并未能改善PaCO2操作：回抽部分氣囊內(nèi)的氣體觀察到平均氣道壓下降5cmH2O左右增加基礎(chǔ)流量直至達(dá)到需要的平均氣道壓水平

2021/10/1038氣囊漏氣過程的監(jiān)測如果平均氣道壓增加，則證明氣囊上方有分泌物如果平均氣道壓下降過快，則應(yīng)該重新評估和調(diào)整氣囊壓力，達(dá)到理想的平均氣道壓水平平均氣道壓可能會(huì)在病人位置改變后發(fā)生變化，因此可能需反復(fù)評估。

2021/10/1039注意在實(shí)