格林巴利綜合征護(hù)理查房

格林巴利綜合癥的護(hù)理查房2021/10/101病歷簡介病程記錄護(hù)理診斷及護(hù)理實(shí)施健康教育與指導(dǎo)格林巴利綜合癥查房內(nèi)容相關(guān)知識知識回顧參考文獻(xiàn)2021/10/102病例簡介

﹡患者：元幼琴

﹡性別：女

﹡年齡：71歲

﹡職業(yè)：其他

﹡入院時(shí)間：2017年04月14日2021/10/103

入院診斷1.格林巴利綜合癥可能2.腔隙性腦梗死3.腦萎縮4.動脈硬化性腦白質(zhì)變性2021/10/104病例分析患者以肢體麻木無力4天，加重伴聲音嘶啞2天為主訴，于2017年4月14日16：45入院神經(jīng)內(nèi)科，2017年04月14日17:20轉(zhuǎn)入我科。

患者呼吸費(fèi)力，氣管插管置入狀態(tài)。查體：T：36.5℃，P：109次/分，BP：146/89mmHg，SaO294%（氣管插管狀態(tài)，球囊輔助呼吸）。神志淺昏迷（鎮(zhèn)靜后），雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕啰音，未聞及干啰音。心率109次/分，律齊。四肢肌張力降低；四肢未見活動，肌力查體不合作；共濟(jì)運(yùn)動查體不合作。2021/10/105病程記錄4月15日急性起病，以肢體麻木無力伴聲音嘶啞為表現(xiàn)，伴有多汗、血壓波動大等植物神經(jīng)紊亂，病變累及雙側(cè)

面神經(jīng)、雙側(cè)皮質(zhì)腦干束、四肢下運(yùn)動神經(jīng)元、周圍

神經(jīng)

，血液灌流，清除免疫復(fù)合物。4月16日四肢肌張力降低；雙上肢體肌力2級，雙下肢肌力0級

醫(yī)生行床邊血液灌流，清除免疫復(fù)合物。4月17日醫(yī)生完善腰穿腦脊液檢查，待病情穩(wěn)定后行肌電圖協(xié)診4月18日腦脊液提示細(xì)胞蛋白分離，確診格林巴利綜合征，醫(yī)生予血漿置換治療，密切注意四肢肌力情況。2021/10/106病程記錄4月20日、22日、24日共行血漿置換治療3次。4月25日患者上肢肌力較前改善，下肢肌力較前相仿，考慮病情稍好轉(zhuǎn)醫(yī)生拔除右股靜脈置管。4月27日原右股靜脈穿刺處周圍腫脹、淤青，考慮股動脈血滲血，加壓包扎12h。足背動脈搏動存在，雙上肢肌力2級，雙下肢肌力0級。

4月28日氣管插管兩周，呼吸機(jī)功能差，短時(shí)間內(nèi)無法拔除，鎮(zhèn)靜局麻下行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，血紅蛋白最低73g/g，

考慮與右下肢動脈滲血有關(guān)。

2021/10/107病程記錄4月29日血象較前升高，考慮細(xì)菌合并真菌感染，右側(cè)股動脈

滲血，血紅蛋白62g/l，糾正貧血，輸入紅細(xì)胞2u過程順利。5月1日右側(cè)股動脈腫脹、淤青加重；四肢肌張力降低；雙上肢體肌力2+級，雙下肢肌力0級。白細(xì)胞24.4×10^9/L，紅細(xì)胞1.89×10^12/L，血紅蛋白54g/L，人免疫球蛋白,提高免疫力。5月2日-8日抗感染，糾正貧血5月9日脫機(jī)，

氣切罩給氧，右側(cè)股動脈淤青開始消退。5月10日至今optiflow給氧2021/10/108主要護(hù)理診斷1.低效型呼吸形態(tài)與呼吸肌無力、神經(jīng)肌肉受累、缺氧、清理呼吸道無效有關(guān)2.肢體活動障礙與四肢進(jìn)行性癱瘓有關(guān)3.自理能力缺陷：與四肢進(jìn)行性癱瘓有關(guān)4.恐懼與呼吸困難、四肢肌肉弛緩性癱瘓、懼怕治療的疼痛有關(guān)5.腫脹:與皮下出血、低蛋白有關(guān)。6.便秘:與長期臥床，胃腸蠕動減慢有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥誤吸深靜脈血栓形成2021/10/109護(hù)理診斷一：低效型呼吸型態(tài)措施：1、定時(shí)翻身進(jìn)行扣背、體位引流以促進(jìn)排痰2、定時(shí)吸痰3、按醫(yī)囑抗感染治療4、按醫(yī)囑呼吸機(jī)輔助呼吸5、密切觀察患者呼吸情況，定時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)6、備好搶救物品效果評價(jià)：患者呼吸機(jī)輔助呼吸，痰較前少2021/10/1010護(hù)理診斷二：軀體活動障礙措施：1、翻身，避免壓瘡，保持局部干燥2、給予翻身枕、氣墊床3、功能體位4、協(xié)助患者四肢關(guān)節(jié)被動肢體功能鍛煉，防止肌萎縮，維持運(yùn)動功能及正常功能位置效果評價(jià)：住院期間皮膚完整，雙上肢肢活動恢復(fù)良好2021/10/1011護(hù)理診斷三：自理能力缺陷措施：1、因肢體癱瘓需喂食，喂食中注意速度及溫度適中。2、吞咽困難者需鼻飼，保證足夠營養(yǎng)和水份，又可防止吸入性肺炎的發(fā)生。3、患者因不能行走或困難，故需主動加強(qiáng)大小便的護(hù)理。4，在恢復(fù)期開始后，一般出汗較多，應(yīng)定期給予擦汗，每天2021/10/1012護(hù)理診斷四：恐懼措施：

與患者加強(qiáng)溝通，簡明解釋病情，細(xì)心觀察和護(hù)理，多安慰鼓勵(lì)，幫助翻身咳痰，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的信任，達(dá)到護(hù)患配合進(jìn)行有效治療的目的2021/10/1013其他護(hù)理措施A

患者四肢癱，臥床時(shí)間長，機(jī)體抵抗力相對低下，易發(fā)生肺部感染，鼓勵(lì)患者多咳嗽，勤觀察患者有無痰液，及性狀、量的變化。床頭抬高30-45度，預(yù)防食物返流等。B

還可導(dǎo)致深靜脈血栓形成、應(yīng)指導(dǎo)和幫助病人活動肢體，氣壓治療等。C

保持床單位平整、清潔，干燥。至少2h翻身一次、預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；颊呤Ы云ぱ?，及時(shí)清潔肛周皮膚并保持干燥。增加患者翻身次數(shù)，注意觀察肛周皮膚的變化。教會病人遵醫(yī)囑正確服藥，告知藥物的作用、不良反應(yīng)、使用時(shí)間方法及注意事項(xiàng)。生活護(hù)理、安全護(hù)理、康復(fù)護(hù)理患者心理壓力大，睡眠差，及時(shí)了解病人的心理狀況，主動關(guān)心病人，耐心傾聽病人的感受，認(rèn)真觀察其病情的細(xì)微變化，使其情緒穩(wěn)定、安心和放心休息。預(yù)防并發(fā)癥用藥護(hù)理心理護(hù)理其他護(hù)理2021/10/10144.病情觀察健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握本病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復(fù)的個(gè)人和家庭應(yīng)對因素，鼓勵(lì)病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抵抗力，避免淋雨、受涼、疲勞和創(chuàng)傷，防止復(fù)發(fā)。加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活活動訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。告知營養(yǎng)失調(diào)、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。1.疾病知識指導(dǎo)2.避免誘因3.運(yùn)動指導(dǎo)2021/10/1015相關(guān)知識鏈接格林巴利綜合征???2021/10/1016基本概念

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cuteinflammatorydemyelinatingpolyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又稱為格林-巴利綜合癥（guillain-barresyndrome，GBS）

是指一種急性起病，一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損傷為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合癥。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。2021/10/1017病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：

1、非特異性病毒感染巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒和HIV2、多數(shù)人在發(fā)病前1—4周，有非特異性的呼吸道、消化道感染史，空腸彎曲桿菌（CJ）最常見或疲勞受驚

3、疫苗接種史4、使用免疫抑制劑

2021/10/1018發(fā)病機(jī)制—分子模擬學(xué)說病原體入侵機(jī)體免疫識別錯(cuò)誤產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體發(fā)生免疫反應(yīng)周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥2021/10/1019臨床表現(xiàn)

遲緩性癱瘓腦神經(jīng)損害自主神經(jīng)癥狀感覺障礙其他2021/10/1020臨床表現(xiàn)發(fā)病情況多數(shù)病人發(fā)病前1—4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史起病形式多為急性或亞急性起病，癥狀長與數(shù)日至兩周達(dá)高峰遲緩性癱瘓首發(fā)癥狀常為四肢對稱性無力，嚴(yán)重病例可累及肋間肌及膈肌而致呼吸機(jī)麻痹感覺障礙四肢末端感覺異常如燒灼感，麻木，刺痛和不適感體征：四肢末梢呈對稱性手套襪套樣痛覺減退或缺失，可以有肌肉痛和神經(jīng)根痛2021/10/1021臨床表現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀：面神經(jīng)麻痹最常見，其次延髓麻痹自主神經(jīng)癥狀：皮膚潮紅，多汗，心動過速，體位性低血壓或高血壓，尿潴留其他：可有腦膜刺激征，視乳頭水腫，高顱壓，發(fā)熱等2021/10/1022輔助檢查腦脊液（CSF）：

蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常；2021/10/1023腰椎穿刺1.臥位：囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形,脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針2.確定穿刺點(diǎn)：以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行2021/10/1024腰穿術(shù)前護(hù)理1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法與注意事項(xiàng)，征得病人及家屬同意。2、備好穿刺包及壓力表等用物3、指導(dǎo)病人排空大小便，放松情緒，配合檢查2021/10/1025術(shù)中護(hù)理1．指導(dǎo)和協(xié)助病人保持腰椎穿刺的正確部位、躁動不安者使用鎮(zhèn)靜劑2．穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液2021/10/1026術(shù)后護(hù)理1、囑患者去枕平臥4—6小時(shí)2、密切觀察病人神志、瞳孔、生命體征變化.觀察病人有無頭痛、惡心、腰背痛，有無腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。有異常及時(shí)通知醫(yī)生3、注意觀察傷口有無滲液與滲出液的性質(zhì)、顏色及量，保持局部敷料干燥，24小時(shí)內(nèi)不宜淋浴，以免局部或椎管、顱內(nèi)感染4、清醒病人提供便器，做好各項(xiàng)生活護(hù)理2021/10/1027治療1、輔助呼吸呼吸機(jī)麻痹是GBS的主要危險(xiǎn)，重癥患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房治療，密切觀察呼吸情況，當(dāng)患者出現(xiàn)氣短、肺活量降至1L以下或動脈氧分壓低于70mmHg時(shí)行輔助呼吸。通常先行氣管內(nèi)插管，一天以上不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開并插管，接呼吸機(jī)。呼吸機(jī)的管理至關(guān)重要，可根據(jù)病人癥狀及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)通氣量，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，如定時(shí)翻身拍背、霧化吸入和吸痰等，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染等并發(fā)癥。2021/10/1028治療2、病因治療（1）血漿置換（2）免疫球蛋白（3）糖皮質(zhì)激素3、抗生素2021/10/1029什么是血漿置換？血漿置換，也稱為治療性血漿置換（therapeuticplasmaexchange,TPE)，屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分。

是指將患者的血漿和血液細(xì)胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等置換量的置換液，或?qū)⒎蛛x出來的血漿再通過二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質(zhì)，以達(dá)到治療疾病的目的。2021/10/1030血漿置換的原理TPE目的是清除大分子量（≥15000Da）的物質(zhì)，能夠逆轉(zhuǎn)這些物質(zhì)所致疾病的病程。其他益處包括：恢復(fù)補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子的功能；恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能；刺激淋巴細(xì)胞增殖以提高對化療藥物的敏感性。2021/10/1031

血漿置換適應(yīng)癥可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合征高黏滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征（TTP/HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無力危象一些藥物過量（有毒蕈藥，菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病可以作為輔助治療的疾病急進(jìn)性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小血管炎（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡2021/10/1032血漿置換的技術(shù):血漿置換TPE離心式血漿分離選擇性血漿分離血漿二重濾過DFPP膜式血漿分離單純血漿分離MPS/PE分類2021/10/1033血漿置換的技術(shù)單純血漿分離：血漿容量的估算(L)MPS/PE

EPV=0.065×（1-血細(xì)胞比容）×體重（Kg)2021/10/1034

血漿分離速度血流速度與血漿分離速度呈正相關(guān)血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min血漿分離速度可達(dá)30-50ml/min一般情況下設(shè)定：FP/BP=25%，RP/FP=100%2021/10/1035血漿置換的技術(shù)置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉2021/10/1036血漿分離速度相關(guān)因素1.濾過膜的面積分離速度隨著膜面積的增大而增加?？招睦w維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的濾器。分離速度為1.0-1.5L/h2021/10/1037血漿分離速度相關(guān)因素

2.濾過膜特性膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。

3.TMP在一定范圍內(nèi)，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細(xì)胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時(shí)反下降。TMP保持在50mmHg以下。4.血細(xì)胞比容：HCT增大，分離速度減慢。

5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。2021/10/1038抗凝劑的應(yīng)用大多使用肝素抗凝，其用量大概為常規(guī)血液透析的2倍，因?yàn)槠渲泻艽笠徊糠蛛S分離的血漿被棄去。對于無出血的患者，推薦首次劑量為40-60u/kg,維持劑量為1000u/h2021/10/1039血漿置換治療的護(hù)理治療前的護(hù)理要點(diǎn)：

1.建議臥床休息為主，給患者提供良好的休息環(huán)境。根據(jù)病情適當(dāng)限制動物蛋白，鹽，水的攝入，給予高熱量，高維生素飲食。準(zhǔn)確記錄出入量。

2.心理護(hù)理消除患者對此治療的恐懼心理，向患者講述操作過程，注意事項(xiàng)，使患者消除疑慮。2021/10/1040血漿置換治療的護(hù)理治療前的護(hù)理要點(diǎn)：3.環(huán)境的準(zhǔn)備清潔，整齊，室內(nèi)溫度25℃，相對濕度在50%，做到一人一次用品。準(zhǔn)備好搶救器械，藥品以及治療相關(guān)記錄單。4.動、靜脈穿刺部位的選擇2021/10/1041血漿置換治療的護(hù)理治療過程中的護(hù)理要點(diǎn)：

1.治療過程中密切監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)以及生命體征的變化：常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測量血壓，脈搏各1次，注意觀察患者體溫，意識，面色及穿刺部位，并做好記錄。

2.及時(shí)準(zhǔn)確完成相關(guān)記錄3.對治療過程中常見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理2021/10/1042血漿置換治療的護(hù)理

變態(tài)反應(yīng)：預(yù)防及處理（1）正確保存和融化血漿，備好的血漿應(yīng)在6h內(nèi)輸完，天氣炎熱應(yīng)在4h輸完。（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制