危重病人護(hù)理要點(diǎn)

危重患者的護(hù)理及搶救

綜合病區(qū)目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)

目錄一、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

二、休克患者護(hù)理常規(guī)

三、心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)

四、腦出血患者護(hù)理常規(guī)

五、腦梗死患者護(hù)理常規(guī)

六、上消化道大出血患者護(hù)理常規(guī)目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)一、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

⒈熱情接待病人。⒉及時評估。⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)

危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

⒋臥位與安全。

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。

⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)⒌嚴(yán)密觀察病情：對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。

⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)

⒑基礎(chǔ)護(hù)理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

⒒心理護(hù)理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)按程度可分為三級：1、輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反射，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情，或肢體退縮等防御反應(yīng)。2、中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。3、深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)?；杳允且庾R完全喪失的一種嚴(yán)重情況。病人對語言無反應(yīng)，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射等）呈不同程度的喪失。目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)護(hù)理評估

⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。

⒉評估意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。

⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。

⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛（血）反應(yīng)。昏迷患者護(hù)理常規(guī)目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)護(hù)理措施：⒈呼喚患者：操作時，首先呼喚姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，備好吸痰用物，隨時吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

⒋定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功:定時觀察患者出入量，導(dǎo)尿者遵醫(yī)囑尿護(hù)2/日。

昏迷患者護(hù)理常規(guī)目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進(jìn)行床上會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，固定各種管路，避免滑脫,若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部。

⒐預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷

昏迷患者護(hù)理常規(guī)目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。健康指導(dǎo)：⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?；杳曰颊咦o(hù)理常規(guī)目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)三、心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)

心力衰竭：在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，即心泵功能減弱，使心輸出量絕對或相對下降，以致不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征。常見癥狀：呼吸困難，乏力，液體潴留（外周水腫）。目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)㈠護(hù)理評估⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。3、觀察電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室及檢查指標(biāo)。心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)

（二）護(hù)理措施⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。

目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)

⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)㈡護(hù)理措施⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)

㈢健康指導(dǎo)⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。

⒊告知患者按時服藥，定期復(fù)診。

⒋指導(dǎo)患者學(xué)會自行記錄出入量及水腫的變化情況。

⒌指導(dǎo)患者對疾病有正確認(rèn)識，保持心情舒暢目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)四、腦出血患者護(hù)理常規(guī)

腦出血是一種嚴(yán)重的臨床心腦血管疾病，也是一種致命的或致殘率很高的疾病，它是因血壓突然升高，致使腦內(nèi)微血管破裂而引起的出血。常見癥狀：頭疼頭暈，嘔吐，意識障礙，運(yùn)動和語言障礙，眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的胞疝病人，腦出血的病人在急性期常常雙眼凝視大腦的出血側(cè)。目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)四、腦出血患者護(hù)理常規(guī)

(一)護(hù)理評估1.評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。2.評估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3.了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4.評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)。目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)腦出血患者護(hù)理常規(guī)

（二）護(hù)理措施1.急性期絕對臥床休息2~3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。3.根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時內(nèi)尿量＜200ml應(yīng)慎用或停用。目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)腦出血患者護(hù)理常規(guī)

4.嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時給予止血藥物。5.保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。6.對于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。7.保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。8.給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)腦出血患者護(hù)理常規(guī)

（三）健康指導(dǎo)1.堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預(yù)防再出血。2.遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。

指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)五、腦梗死患者護(hù)理常規(guī)腦梗死：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)。

腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭暈、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)腦梗死患者護(hù)理常規(guī)

（一）護(hù)理評估1.了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣，有無煙、酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動、長時間靜坐等。2.評估起病時間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。3.了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4.評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)。目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)（二）護(hù)理措施

1.急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識障礙及吞咽困難者予以鼻飼流質(zhì)。3.注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。4.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時，注意有無出血傾向，如觀察有無皮膚、黏膜出血點(diǎn)；口服阿司匹林應(yīng)注意有無黑便；使用改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應(yīng)；抗凝、擴(kuò)血管及溶栓治療過程中，注意有無原有癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，警惕梗死范圍擴(kuò)大、出血、栓子脫落等。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。6.給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。7.盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)（三）健康指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者堅持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及膽固醇的肥肉、豬油、動物內(nèi)臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。2.指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練與自我護(hù)理，鼓勵患者適當(dāng)活動，避免長時間靜坐。3.遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。出現(xiàn)頭昏、視物模糊、言語障礙、乏力等癥狀時及時就醫(yī)。目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)

六、上消化道出血患者護(hù)理常規(guī)

上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml。臨床癥狀：主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%~13.7%。目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)

上消化道出血患者護(hù)理常規(guī)

（一）護(hù)理評估1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2.評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的、部位及時間。3.評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失調(diào)性周圍循環(huán)衰竭。

4.了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應(yīng)。目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點(diǎn)上消化道出血患者護(hù)理常規(guī)

（二）護(hù)理措施1.患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。2.活動性出血期間禁食。3.給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黒糞的量