微創(chuàng)外科理念及未來發(fā)展

一、微創(chuàng)目前一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)微創(chuàng)（MinimallyInvasive)是在任何疾病的臨床診療過程中都應(yīng)當(dāng)遵循的一個(gè)原則。微創(chuàng)觀念是盡量減少手術(shù)中的損害、保護(hù)機(jī)體組織、減少局部和全身的炎性反應(yīng)（無論病理或生理性），使患者盡快康復(fù)。

目前二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科1983年，英國(guó)泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生Wickham第一次提出了“微創(chuàng)外科”（MinimallyInvasiveSugery,MIS）的概念目前三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科目前對(duì)微創(chuàng)外科的定義是：微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑，達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠(yuǎn)期效果，而在治療近期，患者的生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。目前四頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科的涵義1、途徑和方法：手術(shù)途徑和方法可以相同也可以不同，但對(duì)病灶的處理標(biāo)準(zhǔn)不能低于傳統(tǒng)的外科術(shù)式目前五頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科的涵義2、治療效果：微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)突出表現(xiàn)在術(shù)后的早期恢復(fù)方面，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下床活動(dòng)早、血栓及腹腔內(nèi)粘連等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但不能因此而忽略遠(yuǎn)期療效。目前關(guān)于惡性腫瘤根治的適應(yīng)癥的討論就反應(yīng)了對(duì)這一方面的要求。目前六頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科的涵義3、手術(shù)的危險(xiǎn)程度：主要是全身情況對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥的影響和手術(shù)本身對(duì)機(jī)體功能的干擾。總體看來，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人的全身情況要求相對(duì)較低，且可以打破傳統(tǒng)手術(shù)的禁區(qū)，但對(duì)病灶局部處理的難度相對(duì)較高。目前七頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科的內(nèi)容內(nèi)鏡技術(shù)胃食管鏡技術(shù)十二指腸鏡技術(shù)纖維結(jié)腸鏡技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)宮腔鏡技術(shù)膀胱鏡技術(shù)輸尿管鏡技術(shù)目前八頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科的內(nèi)容腔鏡技術(shù)腹腔鏡技術(shù)胸腔鏡技術(shù)腦室鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)血管鏡技術(shù)動(dòng)靜脈低頻高能超聲技術(shù)動(dòng)脈擴(kuò)張病的腔內(nèi)隔絕術(shù)目前九頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科的內(nèi)容B超、CT、MRI導(dǎo)向下的介入技術(shù)（無放射損傷）穿刺技術(shù)置管引流技術(shù)注射技術(shù)目前十頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科的內(nèi)容放射技術(shù)穿刺/引流術(shù)灌注/栓塞術(shù)成形術(shù)其它（如血管內(nèi)異物取出等）目前十一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)微創(chuàng)外科的內(nèi)容其它

X刀

γ刀高能聚焦超聲技術(shù)腦立體定向技術(shù)目前十二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)窺鏡的發(fā)明及在治療上的應(yīng)用，二十世紀(jì)七八十年代放射介入治療的興起使傳統(tǒng)外科的地位受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。九十年代開始，以腹腔鏡為代表的腔鏡外科開始迅速發(fā)展，使外科醫(yī)生終于在微創(chuàng)領(lǐng)域開始大顯身手。目前十三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)可以預(yù)見：腔鏡技術(shù)將漸漸成為外科醫(yī)生的必備技能。目前十四頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)二、微創(chuàng)外科發(fā)展史目前十五頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)發(fā)展階段內(nèi)鏡探索階段內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善腹腔鏡外科發(fā)展階段目前十六頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)1、腔鏡探索階段

希臘的希波克拉底（前460～前375）提出過使用直腸鏡來檢查直腸病變，這是最早有關(guān)內(nèi)鏡的記載目前十七頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)1、腔鏡探索階段照明問題

1879年Edison發(fā)明電燈，4年后蘇格蘭的Newman將之用于膀胱鏡檢查視野問題德國(guó)醫(yī)生Nitze和光學(xué)儀器商Leiter合作制造了第一套裝有物鏡、目鏡和翻轉(zhuǎn)鏡的膀胱鏡（1880），保證了視角、圖象和準(zhǔn)確度目前十八頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)2、內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應(yīng)用與腹腔鏡的形成與完善1901年德國(guó)醫(yī)生Kelling首次在活狗體內(nèi)用消毒棉花過濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。1954年英國(guó)Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發(fā)明與光導(dǎo)纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能1985年計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術(shù)者和助手能同時(shí)觀看，相互配合，完成治療目前十九頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)3、腹腔鏡外科發(fā)展階段伴隨腔鏡發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生相互配合，完成手術(shù)已成為可能

1983年，Semm（美國(guó)）第一例腹腔鏡闌尾切除

1985年，MuheE（德國(guó)）第一例腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功開始了外科手術(shù)領(lǐng)域的革新，在此基礎(chǔ)上，多種外科手術(shù)相繼開展。目前二十頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)二、微創(chuàng)外科在國(guó)內(nèi)的發(fā)展情況目前二十一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)1956年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.8~1957.3）1991年茍祖武開展了國(guó)內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前二十二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前，腹腔鏡技術(shù)已在普外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并得到了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開展了腹腔鏡外科手術(shù)。目前二十三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)三、成熟的腹腔鏡手術(shù)種類目前二十四頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）目前二十五頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)。伴隨著技術(shù)水平的逐漸提高和經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，其手術(shù)適應(yīng)癥正在逐漸放寬。目前二十六頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥有癥狀的膽囊結(jié)石一部分無癥狀的膽囊結(jié)石膽囊良性隆起樣病變糖尿病患者合并膽囊結(jié)石慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作目前二十七頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)禁忌癥急性梗阻性化膿性膽管炎急性壞死性胰腺炎慢性膽囊結(jié)石合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人伴有嚴(yán)重肝硬化。門靜脈高壓癥Mirizzi綜合癥伴有嚴(yán)重出血性疾病目前二十八頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)禁忌癥疑有膽囊癌者妊娠期膽囊結(jié)石麻醉禁忌者目前二十九頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)穿刺點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（1）暴露膽囊三角手術(shù)步驟目前三十一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（2）分離膽囊管目前三十二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈目前三十三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（4）剝離膽囊床目前三十四頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)2、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCDE）目前三十五頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術(shù)方法。目前三十六頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥慢性或急性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結(jié)石病原發(fā)膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲病，需手術(shù)治療膽囊結(jié)石Mirizzi綜合癥，伴重癥膽管炎目前三十七頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)操作要點(diǎn)體位及穿刺點(diǎn)同LC術(shù)術(shù)中需準(zhǔn)備膽道鏡目前三十八頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)步驟（1）完成LC后打開膽總管目前三十九頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（2）行術(shù)中膽道鏡取石目前四十頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（3）取凈結(jié)石后置入T管，縫合膽總管目前四十一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)3、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)目前四十二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥結(jié)直腸良性病變局部進(jìn)展期腫瘤，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行姑息性手術(shù)，如結(jié)腸切除或造口。Duke分期A至C期，腫瘤大小小于6cm，未侵犯臨近器官及腹壁，行根治手術(shù)目前四十三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)禁忌癥腹腔鏡常規(guī)禁忌癥腸穿孔廣泛呈浸潤(rùn)性的炎性和新生物病灶腫瘤過大，浸潤(rùn)臨近臟器的腫瘤目前四十四頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腫瘤根治的徹底性切除范圍淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異目前四十五頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)療效統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效統(tǒng)計(jì)

3年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腹腔鏡開腹Ⅱ

期腫瘤80%67%

Ⅲ

期腫瘤50%38%目前四十六頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)切口種植率切口種植率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異腹腔鏡開腹切口種植0-1.3%1%目前四十七頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)步驟（1）游離腸管目前四十八頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（2）阻斷血管目前四十九頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（3）切除腸管目前五十頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（4）取出腸管目前五十一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（5）吻合目前五十二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前五十三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)4、疝修補(bǔ)術(shù)目前五十四頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥任何腹股溝疝均可用尤其適合雙側(cè)同時(shí)存在疝、復(fù)合疝、傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)病人。目前五十五頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)禁忌癥腹腔鏡手術(shù)常規(guī)禁忌癥梗阻和絞窄性疝目前五十六頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)步驟（1）男性左側(cè)腹股溝解剖目前五十七頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（2）辨認(rèn)腹股溝標(biāo)志，避開股動(dòng)靜脈和輸精管目前五十八頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（3）暴露疝囊（左側(cè)）目前五十九頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（4）置入補(bǔ)片，施釘固定目前六十頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前六十一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)5、甲狀腺手術(shù)目前六十二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)常常是從胸骨上方做皮下隧道至甲狀腺部位。甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要在于顯著的美容效果。由于內(nèi)鏡的放大作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，能夠有效避免喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷。目前六十三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥首選指征是甲狀腺孤立結(jié)節(jié)其它包括孤立的毒性結(jié)節(jié)，復(fù)發(fā)性甲狀腺囊腫和小的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫目前六十四頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)禁忌癥甲狀腺結(jié)節(jié)大于4cm多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲亢既往頸部手術(shù)史甲狀腺癌目前六十五頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前六十六頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)6、胃大部切除術(shù)目前六十七頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)腹腔鏡胃大部切除術(shù)的手術(shù)方法一般也是采取Billroth術(shù)式目前六十八頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥內(nèi)科治療無效的良性胃潰瘍伴有并發(fā)癥的胃潰瘍（狹窄、穿孔、出血）良性腫瘤，如：平滑肌瘤、類癌早期胃癌和轉(zhuǎn)移胃癌（不需根治）局部進(jìn)展期胃癌（尚有爭(zhēng)議）目前六十九頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前七十頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)7、脾切除術(shù)（LS）目前七十一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥血液疾?。ㄑ“鍦p少性紫癜、溶血性貧血等）繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)脾腫瘤脾囊腫脾外傷包膜完整，生命體征穩(wěn)定目前七十二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)禁忌癥生命體征不穩(wěn)定的外傷性脾破裂脾動(dòng)脈瘤脾惡性腫瘤感染性疾病巨脾（長(zhǎng)度>20cm，重量>1000g）目前七十三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)8、Nissen手術(shù)目前七十四頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)Nissen手術(shù)是用于治療胃食管反流的經(jīng)典手術(shù)，該疾病在西方國(guó)家發(fā)病率極高，約占人群的30～40％，我國(guó)也有近6％的發(fā)病率。該病與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)。目前，腹腔鏡下行Nissen手術(shù)在國(guó)外已成為首選方案。目前七十五頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥最常用于內(nèi)科治療失敗出現(xiàn)并發(fā)癥（夜間發(fā)作性窒息、吸入性肺炎、狹窄等）排除惡變可能目前七十六頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)禁忌癥有左膈下手術(shù)史過度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎癥明顯，全身情況差目前七十七頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)效果圖目前七十八頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)手術(shù)步驟（1）分離食管裂孔區(qū)，游離食管下段目前七十九頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（2）縫合修補(bǔ)食管裂孔目前八十頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（3）游離胃底大彎側(cè)目前八十一頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（4）建立胃底包繞食管圈目前八十二頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)9、開始嘗試的手術(shù)方案目前八十三頁(yè)\總數(shù)九十頁(yè)\編于二十三點(diǎn)自1992年完成首例腹腔鏡下BillrothⅡ式胃切除手術(shù)后，腹腔鏡做多個(gè)復(fù)雜的吻合手術(shù)已成為可能，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、肝切除術(shù)均已獲得成功。到