產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇

關(guān)于產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇第1頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血定義的共識(shí)產(chǎn)后出血量難發(fā)估計(jì)，臨床估計(jì)的量比實(shí)際出血量低30-50%。

出血量做為診斷產(chǎn)后出血的唯一標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議。產(chǎn)婦血液紅細(xì)胞壓積降低10%以上但是紅細(xì)胞壓積測(cè)定準(zhǔn)確性于采血時(shí)間及產(chǎn)婦補(bǔ)液量的關(guān)，而且經(jīng)細(xì)胞壓積測(cè)定是出血量的結(jié)果，對(duì)產(chǎn)后出血的早期識(shí)別意義不大。產(chǎn)婦自身因素差異失血的耐性不一樣，失血導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動(dòng)學(xué)力等（P、HR、Bp等）發(fā)生變化時(shí)，即為產(chǎn)后出血。先兆子癇患者貧血者體型小且脫水者第2頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)產(chǎn)后出血失血量嚴(yán)重低估

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%

國(guó)內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.6%～6.4%第3頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血量的最初評(píng)估第4頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血量評(píng)估方法出血量評(píng)估方法目測(cè)精準(zhǔn)測(cè)量面積法容積法比色法休克法

稱(chēng)重法

測(cè)Hct-Hb法第5頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血量的評(píng)估方法主要用于陰道分娩過(guò)程中

通過(guò)產(chǎn)后接血容器放入量杯直接測(cè)量出血量使用方法順產(chǎn)產(chǎn)后，于斷臍帶后于產(chǎn)婦臂部下方接血準(zhǔn)確性若血液中混有羊水時(shí)，該方法的測(cè)量則不準(zhǔn)確容積法第6頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、容積法測(cè)產(chǎn)后出血量小圓碗350ml大圓碗500ml小彎碗350ml大彎碗400l小杯子60ml第7頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月容積法測(cè)產(chǎn)后出血量

第8頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月垂直容積法（Brasss-v型袋）

新型的容積測(cè)量法待羊水流盡后，將塑料單置于產(chǎn)婦臂部底端帶有刻度的漏斗型收集袋收集陰道出血數(shù)值可以直接讀取塑料產(chǎn)品價(jià)格較低廉臨床推廣具有一定可行性第9頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血量的評(píng)估法

2、稱(chēng)重法

胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）失血量ml=1.05(血液比重1.05g/ml適用范圍：

該方法主要適用于產(chǎn)后顯性出血的患者，通過(guò)計(jì)算產(chǎn)墊的重量變化來(lái)評(píng)估產(chǎn)后出血量

第10頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血量的評(píng)估法3、目測(cè)法

目測(cè)法比客觀測(cè)定少48%±（失血量越多目測(cè)法的準(zhǔn)確性越低）研究共納入151名婦幼保健服務(wù)人員（護(hù)士、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦、主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生、平均8年工作經(jīng)驗(yàn)），評(píng)估了六幅圖像的出血量（例如，海綿、chux墊、圍墊、產(chǎn)包）。在學(xué)習(xí)視覺(jué)輔助評(píng)估培訓(xùn)前后，參加者記錄每一幅圖像的出血量。第11頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血量的評(píng)估法4、面積法實(shí)施方法先予以10ml的血液將敷料侵染，計(jì)算紗布的侵染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的紗布或是敷料的侵染面積，計(jì)算產(chǎn)后出血量第12頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血量的評(píng)估方法雙層單16cmⅹ17cm/10ml單層單17cmⅹ18cm/10ml四層紗布?jí)|11cmⅹ12cm/10ml10cmⅹ10cm/10m15cmⅹ15cm/15ml面積法

局限性第13頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血量的評(píng)估方法休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量（ml）0.91000201.01500301.5200030≥2.0≥2500≥50適用范圍休克指數(shù)法評(píng)估產(chǎn)后出血方便快捷，可以迅速粗略估計(jì)出血量，尤其適用于未作失血量收集產(chǎn)婦、轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦和隱匿性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦出血量的估計(jì)。5、休克指數(shù)：脈博法/收縮法（mmHg）第14頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血致休克的程度

休克指數(shù)：脈博法/收縮法（mmHg）

代償

輕度

中度

重度

休克指數(shù)0.5-111.52

失血量ml500-10001000-15001500-20002000-3000

占%10-20%20-30%30-40%40-60%

輕度下降

明顯下降

極度下降收縮壓變化

無(wú)80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg

心悸

乏力

無(wú)力

暈厥臨床表現(xiàn)

頭暈、

出冷汗

少尿

無(wú)尿

心率加快

心率加速

呼吸困難心率/分

＜100＞100＞120＞150尿量

＞3020-305-10無(wú)尿

第15頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估時(shí)應(yīng)用休克指數(shù)法的局限性

在子癇前期的患者中，因?yàn)槭湛s壓會(huì)增高可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的休克指數(shù)

有部分患者在產(chǎn)后30min內(nèi)輸血或補(bǔ)液治療，因此臨床上在對(duì)輸液復(fù)蘇后的患者需謹(jǐn)慎評(píng)估休克指數(shù)的價(jià)值，它并不能夠反映真實(shí)的出血量；個(gè)別患者對(duì)于產(chǎn)后出血有極強(qiáng)的耐受力，并不出現(xiàn)心率及收縮壓的改變第16頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血量的評(píng)估方法觀測(cè)指標(biāo)下降情況失血量Hb下降1g失血400ml-500ml紅細(xì)胞數(shù)下降10ⅹ109/LHB至少下降了30-40g/LHCT下降3%失血500ml下降10%

約失血1500ml6、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定第17頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床的實(shí)際評(píng)估

分娩時(shí)分娩后大量出血外院轉(zhuǎn)來(lái)手術(shù)

術(shù)后陰道分娩剖宮產(chǎn)目測(cè)法+容積法稱(chēng)重法+面積法目測(cè)法+容積法+稱(chēng)重法+休克指數(shù)法

稱(chēng)重法加休克指數(shù)法稱(chēng)重法+面積法

目測(cè)法+容積法第18頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的處理原則

評(píng)估

決策行動(dòng)第19頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的醫(yī)源性因素對(duì)產(chǎn)科出血不常見(jiàn)原因重視不夠

失血量的嚴(yán)重估計(jì)不足

未能及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別產(chǎn)科出血的原因處理不恰當(dāng)，不及時(shí)：合理補(bǔ)液至關(guān)重要第20頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體復(fù)蘇

第21頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念

為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇

如何進(jìn)行液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第22頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體復(fù)蘇的概念

液體治療≠液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇是臨床治療的基本技術(shù)

液體復(fù)蘇的目的

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量

維持血液攜帶氧的功能

改善微循環(huán)及臟器灌注

減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第23頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇

低血容量和臟器灌注不足是導(dǎo)致ICU患者臟器功能衰竭的首要原因第24頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇

指導(dǎo)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)理論

人體失血后早期病理生理改變：

自身輸液：組織間液體進(jìn)入血液循環(huán)、保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征

自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲(chǔ)存的血液進(jìn)入血液循環(huán)、保證心腦灌注，維持生命體征

休克代償期，產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓及呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常第25頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體復(fù)蘇主要目標(biāo)：良好的組織灌注

大量證據(jù)表明：適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少

適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷水平是維持心排量的基礎(chǔ)，應(yīng)盡快恢復(fù)最佳的容量負(fù)荷。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該注重早期、快速和適量，一旦循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)保持容量負(fù)荷的最低狀態(tài)，盡可能減少液體治療的副作用。第26頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇液體復(fù)蘇的液體

保證血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定！是搶救得以成功的關(guān)鍵所選用的液體需要具有良好的容量效力??！膠體血液

晶體第27頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體的選澤

萬(wàn)汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)

液體種類(lèi)晶體膠體血及血制品生理鹽水林格氏液天然膠體人工膠體全血經(jīng)細(xì)胞血漿白蛋白明膠右旋糖酐

萬(wàn)汶第28頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體的選澤

液體復(fù)蘇5%葡萄糖液500l，其擴(kuò)容效果僅36ml500ml生理鹽水?dāng)U容效果可達(dá)107ml1、易產(chǎn)處高血糖和水腫2、

液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用3、

生產(chǎn)過(guò)程中需加進(jìn)鹽酸，成品PH多為3左右4、過(guò)多使用容易酸中毒

1、適用于擴(kuò)容2、生理鹽水稍高，一般為4～5葡萄糖液電解質(zhì)溶液第29頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇液體復(fù)蘇的液體-晶液

75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙

晶體液低廉

擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）

能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布只有一次性血流動(dòng)學(xué)穩(wěn)定組織水腫，毛細(xì)血管灌注不良增加血管外肺水腫降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注3到4倍的液體才能滿(mǎn)足血管內(nèi)容量大量輸入降低血漿膠體滲透壓優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)第30頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體的選擇

生理鹽水

乳酸林格氏液（平衡液）復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力）（每1000ml含氯化鈉5.26g，葡萄糖酸鈉5.02g，醋酸鈉3.68g，氯化鉀0.37g，氯化鎂0.30g。）電解質(zhì)溶液的發(fā)展第31頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體的選擇

生理鹽水便宜，使用方便，應(yīng)用廣泛；等滲，含氯高，大量輸→高氯性代謝性酸中毒一般用1000ml左右乳酸林格氏液（平衡液）電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注→導(dǎo)致乳酸堆積，影響血乳酸不平第32頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體的選擇復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力）優(yōu)點(diǎn)等張PH值為7.4，Cl-和Na+濃度接近血漿K離子和Mg離子濃度接近細(xì)胞外液它不含乳酸,避免乳酸酸中毒不額外升高血糖不加重肝臟負(fù)擔(dān)缺點(diǎn)：價(jià)格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍第33頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇液體復(fù)蘇的液體-膠體

正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)如果不存在有毛細(xì)血管漏的情況，是不能通過(guò)血管壁的第34頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇液體復(fù)蘇的液體-膠體

維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓保證組織細(xì)胞氧供（膠體+紅細(xì)胞）組織水腫少過(guò)敏、價(jià)格比較昂貴（天然膠體）24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml-1500ml！第35頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膠體復(fù)蘇

膠質(zhì)液體不會(huì)改善存活率

與類(lèi)晶液體相比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增加4%有關(guān)，且價(jià)格昂貴，繼續(xù)使用這類(lèi)液體應(yīng)受到質(zhì)疑，大于1500ml可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生不利影響擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反使血液粘滯，微循環(huán)加重，加重腎臟負(fù)擔(dān)第36頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膠體復(fù)蘇膠體1、明膠類(lèi)

優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留2～4小時(shí)

缺點(diǎn)：可能有過(guò)敏性反應(yīng)，比晶體無(wú)明確優(yōu)點(diǎn)2、

各種血漿蛋白溶液：白蛋白

優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要，在血管中可起作用達(dá)12H

缺點(diǎn)：昂貴，比晶體無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)3、羥基淀粉萬(wàn)汶：

優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá)12-24h

缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙第37頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有效的血管內(nèi)容量

組織灌注

細(xì)胞內(nèi)供氧小結(jié)：干濕聯(lián)合，循環(huán)穩(wěn)定，干濕互補(bǔ)，防止水腫晶第38頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液復(fù)蘇

成分輸血二十、

四十、

八十原則舉例：70kg的產(chǎn)婦，總的血容量5000ml

失血量1000ml、2000ml、4000ml20%40%80%失血量超過(guò)血容量的20％即輸注紅細(xì)胞

失血量超過(guò)血容量的40％即輸注新鮮冰凍血漿失血量超過(guò)血容量的80％即輸注血小板第39頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血！輸多少！將患者的血容量標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)為5000ml,可以推導(dǎo)----急性失血時(shí)紅細(xì)胞輸入量公式舉例：失血1500，等于2.5U，失血2000，等于5U舉例：失血3000ml，等于紅細(xì)胞懸液10U,血漿500ml

(失血量－1000ml)（失血量－1000ml）紅細(xì)胞懸液的輸入U(xiǎn)=－－－－－－－－－=－－－－－－－－－200ml200ml(失血量－40％)（失血量－2000ml）冰凍血漿輸入ml=－－－－－－－－－－=－－－－－－－－－－22第40頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血！輸多少！

即每輸入來(lái)自4000ml全血的20u紅細(xì)胞，輸入1個(gè)治療量血小板冷沉淀的輸入通常在失血量接近150％血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近150％血容量時(shí)，沖擊式輸入1個(gè)治療量的冷沉淀。即每輸入來(lái)自6000ml全血的30u紅細(xì)胞懸液，輸入1治療量沉淀，相當(dāng)于10u冷沉淀

紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)輸入血小板的治療量=－－－－－－－－－20

紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)冷沉淀治療量=－－－－－－－－－30第41頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血！輸多少！中國(guó)緊急輸血方案(acutetransfusionprotocolofchina,ATPC)中國(guó)急性失血救治的ATPC

臨床診斷

血容量欠缺

欠缺血容量比例（ml）

治療原側(cè)

緊急輸血治療流程

紅細(xì)胞

血漿血小板

冷沉淀(U)（ml）（治療量）（U）

治療后總結(jié)總紅細(xì)胞

總血漿總血小板

總冷沉淀(U)（ml）

（U）（U）20％以下0-100020-40%1000-200040-50%2000-30003000-400080-100%4000-5000＞100%5000-60006000-70007000-80008000-90009000-1000010000-1100011000-1200012000-1300013000-1400014000-15000輸液輸液，RBC輸液，RBC,血漿輸液，RBC,血漿，血小板輸液，RBC,血漿，血小板，冷沉淀55500550055001500550010550055001550055005