介入性肺病學(xué)技術(shù)概述

關(guān)于介入性肺病學(xué)技術(shù)概述第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念介入性氣道內(nèi)窺鏡技術(shù)（Interventionalbronchoscopy）內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)Medicalthoracoscopy介入性肺病學(xué)InterventionalPulmonology內(nèi)窺鏡技術(shù)由窺視、觀察功能進(jìn)入到“介入”功能。第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月10年回顧技術(shù)普遍開展，認(rèn)識加深。使用新技術(shù)，如氬氣技術(shù)等。但還沒有創(chuàng)新，有水平的工作不多。技術(shù)形式基本沒改變，保留原有引進(jìn)技術(shù)，但基本可以解決臨床問題。一個亮點是氣道高壓球囊擴(kuò)張技術(shù)的療效很好。第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容介入性診斷技術(shù)氣道內(nèi)超聲自動熒光氣管鏡介入性治療技術(shù)氣管內(nèi)消融技術(shù)氣管內(nèi)放療氣管內(nèi)支架高壓氣道球囊擴(kuò)張技術(shù)內(nèi)科胸腔鏡新的內(nèi)窺鏡技術(shù)第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內(nèi)超聲檢查技術(shù)第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月二、背景和歷史：氣道內(nèi)超聲（EndobronchialUltrasoundEBUS）是將超聲探頭通過纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道進(jìn)行探查彌補(bǔ)了其他方法對氣管支氣管壁、氣管支氣管旁和縱隔結(jié)構(gòu)成像模糊的不足，能夠?qū)χ夤鼙诤袜徑s4厘米范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)（包括縱隔）進(jìn)行高清晰度成像。第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內(nèi)超聲超聲探頭進(jìn)入氣道內(nèi)。更接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖象分辨力，發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶。這些性能在常規(guī)超聲檢查中是無法達(dá)到的。由于氣道內(nèi)超聲技術(shù)上的問題遠(yuǎn)比其它器官復(fù)雜。近年氣道內(nèi)超聲才開始應(yīng)用于臨床。第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲圖像探頭外套有球囊，球囊內(nèi)注水膨脹后與支氣管壁相貼，球囊內(nèi)的液體作為增益介質(zhì)傳導(dǎo)超聲波，形成以氣道為中心圍繞管壁形成3600的超聲圖像適用于大氣道，中央氣道軟骨部：A.粘膜層、粘膜下層；軟骨內(nèi)膜層、B.軟骨層、軟骨外膜層；C.結(jié)締組織層和外膜第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圖像和解剖相適應(yīng)血管：中央氣道附近的大血管可以清晰顯示，為無回聲、搏動性結(jié)構(gòu).淋巴結(jié)：淋巴結(jié)回聲較致密，理想狀態(tài)下，超聲可以分辨直徑2～3mm的淋巴結(jié)，可以辨認(rèn)內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)如淋巴濾泡、淋巴竇以及門區(qū)的小淋巴管。通常，淋巴結(jié)顯示為圓形、橢圓形或三角形，由于回聲強(qiáng)弱不同，遠(yuǎn)端輪廓可能會顯得模糊氣管下段：左側(cè)為主動脈弓，右側(cè)箭頭所指為奇靜脈弓，11點-1點為左、右頸總動、靜脈，6點為食道第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月病變右上葉前段3點處管壁隆起見腔外腫大淋巴結(jié)（N）破壞軟骨第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內(nèi)超聲適應(yīng)癥肺門和縱隔腫物或腫大淋巴結(jié)有待確診或進(jìn)行肺癌分期氣道外壓改變氣道黏膜下病變氣管腔內(nèi)病變預(yù)計手術(shù)切除線肺周圍性的結(jié)節(jié)/腫塊擬行氣道內(nèi)介入治療患者（含支架、激光、球囊擴(kuò)張）第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月新進(jìn)展2004年Yasufuku報道采用整合了凸陣探頭和獨立工作通道的新型氣道內(nèi)超聲探頭進(jìn)行實時氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡針吸活檢，可采用多普勒超聲區(qū)別血管，鑒別良性和惡性縱隔和肺門淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為95.7%、100%和97.1%。第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)超聲診斷肺癌侵犯主動脈CTA顯示腫瘤與主動脈接觸長度為5cm，但無清晰示主動脈壁結(jié)構(gòu)是否被侵犯。超聲B顯示動脈壁與縱隔胸膜仍然是完整的，分期為T2。圖C所示：左肺上葉有增強(qiáng)的病灶區(qū)與主動脈弓、降主動脈有小部分的接觸。圖D示：超聲顯示腫瘤與動脈壁之間邊界有不完全性的破壞。意味著手術(shù)不能完全切除病灶第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月CT掃描A和磁共振B）顯示可疑有主動脈侵潤而橫向C和縱向D）經(jīng)超聲顯示主動脈壁和縱隔胸膜的邊界仍然完整

第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性肺栓塞。經(jīng)食道的TEE、CT檢查，顯示了較大且不活動的附壁血栓，使右肺動脈主干變得狹窄：在經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）（上）水平面；（中）豎直面；螺旋CT（下）第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月上部淋巴結(jié)（11s）定位于肺動脈和中間干之間。雖然淋巴結(jié)直徑<10mm，但是淋巴結(jié)與肺動脈之間的廣泛接觸提示其直接侵潤了肺動脈

第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月采用經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)超聲(EBUS)明顯可見上部淋巴結(jié)（11s）腫大，其直徑>10mm，且未侵潤肺動脈（上）。但是，在胸部CT掃描上無法清楚顯示（下）。

第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月采用經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)超聲(EBUS)觀察到上部淋巴結(jié)(11s)腫大，直徑<10mm，并且沒有直接侵潤肺動脈（上）。但是，在胸部CT掃描上無法清楚顯示（下）。第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月下部淋巴結(jié)(11i)與肺動脈接觸處，肺動脈邊緣不規(guī)則，表明其直接浸潤肺動脈（上）。但是，胸部CT顯示下部淋巴結(jié)(11i)不清楚（下）

第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評價作為氣道內(nèi)窺鏡的延伸，使內(nèi)窺鏡探查的范圍明顯擴(kuò)大。對原有的盲點如縱膈等部位可以進(jìn)行探查新的研究和新的技術(shù)可以具有分辯良惡性病變的能力胸片或CT提示腫瘤侵犯臨近的主動脈,有必要進(jìn)一步的超聲檢查,而且應(yīng)該根據(jù)檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǖ?0頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月自體熒光支氣管鏡技術(shù)

—檢測早期肺癌異常增生和原位癌診斷準(zhǔn)確率由15%提高至39%；活檢陽性率由30%提高至78%。第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月自體熒光支氣管鏡（AFB）

—種類和原理癌組織熒光減弱現(xiàn)象

—LIFEsystem（Xillix,Canada）

上皮增厚癌組織充血（Hb吸收所有綠光）癌基質(zhì)氧化還原改變（減低熒光素濃度）癌組織熒光增強(qiáng)現(xiàn)象

—D-light/AFsystem（Storz,Germany）

藥物HpD、ALA易蓄積癌組織且排泄慢第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月激光成像熒光氣管鏡（LIFE）第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月卵圓形棕紅色熒光--原位癌

第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月77歲男性,吸煙,痰細(xì)胞陽性胸片示COPD,CT未見占位,原位癌第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月D-Light/AFSystem—病例同時具備三種模式白光模式（常規(guī)纖支鏡），自體熒光（ＡＦ），藥物（ALA)誘導(dǎo)熒光模式（即ＡＩＡＦ）WLBAFAIAF第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評價實用價值不高，研究的結(jié)果是陽性病人來篩選，價值有過高估計。作為普查工具有一定價值，但有限。現(xiàn)在的光學(xué)電子鏡有類似的強(qiáng)化功能價格昂貴，專用電子鏡不利推廣第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內(nèi)消融技術(shù)激光高頻電灼氬氣刀微波冷凍第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥氣管、支氣管原發(fā)與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤醫(yī)源性因素所致氣管、支氣管狹窄氣管、支氣管肉芽腫性病變氣管、支氣管良性病變第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項氣管-支氣管腔外壓性狹窄，是消融治療的絕對禁忌癥氣道長距離漏斗狀狹窄伴黏膜下浸潤時，治療效果較差氣道完全閉塞時，術(shù)前必須評價阻塞的路徑和阻塞遠(yuǎn)端的情況，否則易致管壁穿孔。遠(yuǎn)端肺組織如喪失氣體交換能力，消融治療已沒有必要。腫瘤侵蝕氣管后壁并影響食管時，治療出現(xiàn)穿孔和形成竇道的幾率很高。放療的肺癌患者，由于放療期間易致氣管壁扭曲、軟化，治療也易致穿孔消融治療肺上葉病變，該位置接近大血管，易致大出血小細(xì)胞肺癌和淋巴瘤呈彌漫性病變，化療可取得良效，選擇消融治療應(yīng)掌握好時機(jī)。出血素質(zhì)、電解質(zhì)紊亂、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重感染等均應(yīng)認(rèn)為禁忌癥。帶有心臟起搏器者，不宜行電熱消融治療。第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥心血管系統(tǒng)。較常見，主要有心肌梗塞、心動過緩、心臟停搏和心功能不全大出血

氣道穿孔

術(shù)后低氧血癥

氧燃燒

阻塞性肺炎

第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評價療效可靠，副作用少激光消融技術(shù)具有消融速度快、視野干凈、出血少等優(yōu)點,但設(shè)備昂貴電熱消融技術(shù)最大的優(yōu)點是操作方便、治療費用低臨床療效主要與操作者對相應(yīng)設(shè)備的熟悉程度和操作經(jīng)驗有關(guān)。第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一些爭議惡性病變，良性新生物的消融治療爭議不多支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成氣道狹窄爭議較大，因為病變的成因是氣道粘膜下層受到侵犯而疤痕組織或肉芽組織增生，這種增生是伴隨結(jié)核的炎癥發(fā)展，如果在這時進(jìn)行消融治療，常常會出現(xiàn)反復(fù)消融和反復(fù)增生的情況，導(dǎo)致病人有進(jìn)行10次以上的消融治療和超過50次的內(nèi)窺鏡檢查，通過不斷使用活檢鉗清除壞死組織，這也增加了消融后氣道壁穿孔的危險，這些治療并不能停止疤痕的增生，也沒有很完美的處理辦法，反復(fù)的高壓球囊擴(kuò)張可以達(dá)到部分的目的，盡管目前還處于探索階段，建議對有關(guān)病例少做損傷氣道壁的氣道消融操作為好，但病情多變，難以進(jìn)行一概而論。第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內(nèi)支架惡性腫瘤造成狹窄不能手術(shù)者原發(fā)腫瘤外壓式環(huán)氣管生長者繼發(fā)氣道腫瘤：甲狀腺癌，食道癌氣道良性狹窄感染造成的氣管狹窄：主要是結(jié)核創(chuàng)傷后氣道狹窄，愈合過程瘢痕狹窄氣管插管損傷：肉芽增生，套管摩擦各種原因?qū)е碌臍夤苘浕渌耗[大的甲狀腺或異常的血管壓迫不能手術(shù)者第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月各種支架簡介大致分四類硅銅類支架：Dumon、Polyflex金屬類支架：Palmaz、Gianturco、Ultraflex國產(chǎn)支架帶膜支架混合類：OrlowskiDynamaic第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月目前應(yīng)用的的氣道支架第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月放置支架方法（1）全麻氣管插管：纖支鏡檢查狹窄部位和范圍X光透視下體表作標(biāo)記狹窄嚴(yán)重先做擴(kuò)張導(dǎo)絲導(dǎo)引支架到狹窄部位，釋放支架檢查后退出纖支鏡和插管第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月放置支架方（1）全麻氣管插管：纖支鏡檢查狹窄部位和范圍X光透視下體表作標(biāo)記狹窄嚴(yán)重先做擴(kuò)張導(dǎo)絲導(dǎo)引支架到狹窄部位，釋放支架檢查后退出纖支鏡和插管第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月支架釋放完成第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一些爭議爭議主要是在并發(fā)癥方面良性氣道狹窄的支架治療，狹窄病變主要有氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核、氣管插管或切開導(dǎo)致氣管壁損傷、創(chuàng)傷、不同原因引起的局部和廣泛氣管支氣管軟骨軟化、肺移植后的氣管吻合口狹窄、腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管引起狹窄而病情又不適宜手術(shù)者。有時盡管支架的療效不錯，但由于并發(fā)癥持續(xù)存在，也有爭議。主要并發(fā)癥有支架內(nèi)肉芽組織增生和反復(fù)感染、分泌物貯留導(dǎo)致阻塞。與病變傷及粘膜下層和病變相關(guān)的部分肺功能較差有關(guān)，且互相影響和發(fā)展。并發(fā)癥導(dǎo)致的咳嗽、咳痰、反復(fù)感染和再狹窄病變長期存在和需要長期治療，病人生活質(zhì)量不佳近年有提出盡量避免放置支架而盡可能使用其他替代療法第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張術(shù)是我國醫(yī)生針對常見的器質(zhì)性氣道狹窄性疾病――氣道內(nèi)膜結(jié)核所進(jìn)行的一個有益的探索，是支架治療的基礎(chǔ)上或者觀察過程中銜生出來的方法，通過幾年的交流和總結(jié)，這個療法療效是肯定的，遠(yuǎn)期的療效觀察不多，但從我們自己的實踐中也看到療法的療效的可靠，我們觀察了約20例，14例病人經(jīng)過1～3次的擴(kuò)張，狹窄病變明顯改善，療效約3～6個月，一些病人觀察2周后沒再復(fù)診，所以隨訪不嚴(yán)密，復(fù)習(xí)了國內(nèi)的一些文獻(xiàn)的結(jié)果，也發(fā)現(xiàn)療效基本上是正面，同時合并癥極少，我們覺得這個療法應(yīng)該總結(jié)、規(guī)范，讓他變成我國氣道內(nèi)膜結(jié)核的一個基本療法

第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月工具支氣管鏡高壓注射器高壓球囊金屬球囊導(dǎo)絲第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月操作方法探查狹窄部位、長度監(jiān)護(hù)局麻聲門、狹窄部位置入支氣管鏡置入導(dǎo)絲退出支氣管鏡通過導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊高壓注射器3~5大氣壓排出壓力抽出導(dǎo)絲球囊第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月左主支氣管內(nèi)膜結(jié)核壓力低向高遞增擴(kuò)張時間1~3分鐘每周一次，1~6次，平均2.3次擴(kuò)張從直徑2.9到6.9mm3~6月療效第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥出血少量氣胸、縱膈氣腫胸痛氣道痙攣氣道軟骨軟化總體發(fā)生率低、安全、療效直接、費用低第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科胸腔鏡第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別內(nèi)科外科目的診斷治療設(shè)備簡單復(fù)雜麻醉局麻全麻進(jìn)入單個三個場所窺鏡室手術(shù)室費用數(shù)百數(shù)萬醫(yī)院大、小醫(yī)院大醫(yī)院第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月硬鏡和軟鏡氣胸軟鏡沒有解決漏氣問題視野太小，對胸腔大的范圍易漏診光源亮度不足，未能準(zhǔn)確觀察。操作的方式完全不一樣進(jìn)