骨科疼痛干預(yù)指南

南京軍區(qū)京總醫(yī)院骨科疼痛干預(yù)南南京軍區(qū)京總醫(yī)院骨二0一一年五月一、骨科院、手術(shù)、痛患者疼痛評流程二、疼痛評估方法疼痛的干措施效果評價疼痛治療誤區(qū)PCA使用的注意事項附各種表概述：疼的相關(guān)知識疼痛:組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。傳統(tǒng)的觀認(rèn)為：病人應(yīng)忍疼痛，不要怨只有重度痛才需要處手術(shù)后疼是正常的、可避免的“無痛”的理念源自疼痛理念的更新1995—美國疼痛學(xué)會—痛是第5大生命體征年—亞太區(qū)疼痛論壇消除疼痛是患的基本權(quán)利年—第10屆國際疼痛學(xué)會大會—慢性疼痛是一種疾病“無痛”的希望如何

實現(xiàn)骨科無痛房的理——更少痛，帶來更滿意疼痛的分：急性疼痛是短期在少于個月的疼痛，是疾的一個癥。慢性疼痛：續(xù)3月的疼痛慢性疼痛身就是一疾病。疼痛對人的影響：限制活動，減少食欲；影響睡眠，耗竭體能；產(chǎn)抑郁、恐懼甚至喪失生的望。疼痛的發(fā)機制疼痛的產(chǎn)：機械（化）刺激神經(jīng)纖傳導(dǎo)→感覺神經(jīng)元→脊髓丘腦束進內(nèi)囊→上傳至大腦皮感覺中樞經(jīng)分辨處理整合后痛覺丘腦髓干

背角

傳入神經(jīng)纖維疼痛護理生背景2002年十屆國際痛大會IASP）上達(dá)成共識：疼痛是繼血壓、率、體溫、搏后第五大生體征20012月，在澳大利亞悉尼召開的第2屆亞太地疼痛控制會議（）上，學(xué)者們提出除疼痛是者的基本人權(quán)”疼痛護理標(biāo)幫助病人制疼痛對疼痛采取效的護理措施，以提高人的舒適度生活質(zhì)量一骨科入院、手、癌痛患者痛評估流程1.

了解：了病人七病史部位、性質(zhì)、度、時間、解因素、日生活影響、隨癥狀）2.

評估：一中心，兩個本點（以患者的主訴中心；兩個基本：一是痛尺運用，二是五法的運用。據(jù)患者的選擇從入院至出始終運用一種法評估較為確另注：4歲以下幼、老年人、化程度較低患者采用FPS-R面部表疼痛量表）行評估。要求管護士隨身攜帶痛尺3.

記錄：在者入院2小時內(nèi)完成首次評估，此后每天2000進行痛評估，慢疼痛00-2000評估2次/日，爆發(fā)痛者隨記錄對疼痛估≥4分者報告醫(yī)生并予鎮(zhèn)痛處理后（脈或肌注用后鐘，口服藥后1小時）評估1次，然后每小時對患者進次評估，直至疼痛評估?分，并記錄。手術(shù)后判斷麻醉失效后根據(jù)麻醉方式進行全面評：全麻、硬外、腰麻、臂麻醉的患者小時評估1次，共評估4次局麻患者每小評估一次，共2次。4.

觀察：藥反應(yīng)（便秘、惡心、嘔吐、瘙癢、譫妄、運動認(rèn)知受、呼吸抑制5.

評價333原則據(jù)數(shù)字評分量,疼痛控制在3分以下：3d完成量滴定：每爆發(fā)疼痛和藥解救小于3次評估流程（一詢二三定四記）準(zhǔn)：1查病人的病歷資料，了解患者的疾病狀況、既往史備用物：數(shù)字評分尺或五指模型，癌患者入院評估表到床邊評估病人詢問

疼痛的史評估

使用癌痛患者入院評估單確定

病人的疼痛分級方法：數(shù)字評分法、五指法（若病人不會評估方法，教會病人）及時、準(zhǔn)確的記錄，并及時與醫(yī)生溝通二、疼痛評估方法字分級法（NRS）痛的程度分級法）0級：無疼痛Ⅰ級（輕度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ（中度：痛明顯，不忍受，要求服鎮(zhèn)痛藥物，眠受干擾級重度：痛劇烈，不能受，需用鎮(zhèn)藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴植物神紊亂或被動體覺模擬法（VAS）劃一長線（般為10cm，端代表無痛另一端代劇痛讓疼痛者在線上最能反應(yīng)自疼痛程度處劃一交叉由評估者根患者劃的位置算其疼痛度，如將劃垂直即可象體溫搏一樣放在人體溫表顯示動態(tài)的定量的疼程度。4.Wong-Baker臉解釋每一面孔表情代不同的疼痛程，要求患者擇能夠代自己疼痛程的表情簡單直，主要適用3歲及以上的者五指法的運用向患者展五指,指表示無,名指為輕度痛,指為中度,食指為重度痛,指為劇痛讓患者進行選擇。優(yōu)點：●選率高●評費時少●準(zhǔn)確高●適用范圍評估方法總：1.痛評估標(biāo):NRS（字分級法和FPS-R（面部情疼痛量表）結(jié)合來制作成疼評估尺.NRS可使疼痛被化,FPS-R比較直觀理解尤其適用4歲以下幼、老年人、化程度較低的者采用。2.“易疼痛評尺”:劉雪琴、漓研究提示結(jié)合FPS–R、VDS和NRS可滿足年人的個體評估需求根據(jù)老人的完成情況及首,固定使用一種量表估其疼痛。樣既可滿足年人的首選求,又能最大限度地低錯誤率。3.菊英,周瑞芳等對幾疼痛評估法的比較現(xiàn)合評價指標(biāo)最高的五指法。我科將推廣痛尺”和“五法”運用在床疼痛護評估中。三、疼痛干預(yù)措施治療原發(fā)病—根本藥物療法重要手段經(jīng)阻滯療法物理療法按摩療法針灸療心理療法其他四、效果價據(jù)數(shù)字評分量表,疼痛控制在3分以下；2.3d成劑量滴；日爆發(fā)疼痛和藥解救小于3次。五、疼痛療的誤區(qū)誤區(qū)一：止治療只要能疼痛部分緩解可，沒有必達(dá)到無痛緩解疼痛提高晚期癌患者生命質(zhì)量關(guān)鍵止痛治療的最低求是達(dá)到無睡,真正意義提高癌痛病生活質(zhì)量的求應(yīng)包無痛睡眠、無痛休息、無痛活動。誤區(qū)二：長服用麻醉性痛藥“成癮”、增加用藥劑量意味著“成癮”了“成癮性”的特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，的不是為了痛，而是為了到“快感”，這種對藥物渴求行為導(dǎo)藥物的濫用。誤區(qū)三：射藥物（如替啶）比口服物止痛效果好阿片類藥口服途徑比射途徑給藥更產(chǎn)生依賴性使用哌替存在以下問，哌替啶的止作用強度僅嗎啡的1/10代謝產(chǎn)物去甲哌替的清除半衰長，而且具有潛在神經(jīng)毒及腎毒性作哌替啶口服吸利用率差，采用肌肉注射藥。肌肉注給藥本身會產(chǎn)疼痛，不宜于癌痛等慢性痛治療。誤區(qū)四：用大劑量的片類藥物會中WHO“三階梯止痛”基本原則強調(diào)體化用藥,阿片類藥應(yīng)根據(jù)患者個體需要給予確劑量的用,否則會導(dǎo)致藥劑量的不，阿片類藥物有封頂劑量,恰當(dāng)?shù)闹雇磩┦侵冈谧饔瞄g內(nèi)既能充分痛又無不可受副作用的量。誤區(qū)五：到萬不得以不能使用阿片止痛藥疼痛長期不到有效緩，會影響病人睡眠、食欲減低病人抵抗力，從使腫瘤有進一發(fā)展的機會疼痛大都可通口服藥物得很好的控制。誤區(qū)六：啡劑量越大說明病情進展疼痛是一“主觀”感受，具有著的差異性相同的疼痛強度需要的止痛劑量也同樣不定相同，有患者需要高劑的嗎啡才能到控制疼痛的的，因此，啡的劑量大小不能反映病的嚴(yán)重程度，不能由此估生存期的長短誤區(qū)七：旦使用阿片藥物，就可能身需要用藥癌癥疼痛因控制及疼消失后，可以步減少阿片藥物的用。誤區(qū)八：疼的強度應(yīng)該醫(yī)生決定，不輕易相信病的主訴目前評估痛的方式很，國際上普遍用的是視覺擬評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS無論哪種評方法都要求人自己進行估，因為疼痛一種主觀的受，而且因人異，醫(yī)生一要規(guī)范的使用痛的評分，信病人的感受并且給予相的處理。誤區(qū)九：三梯用藥就是藥物分為三個梯，疼痛病不管疼痛強，一律從一梯開始用藥疼痛評估規(guī)范化用藥前提和基礎(chǔ)，根據(jù)病人疼的強度選理想的藥物而不是機械地一階梯開始藥，讓患者忍疼痛的折磨所以，對待任疼痛的患者首先要對他進疼痛強度的估和疼痛原因分析，然后擇理想的藥物誤區(qū)十：人疼的時候藥，不疼的時不用給藥按時給藥一條不容違的原則。即按不同藥物規(guī)的間隔時給藥，如美康定片劑每隔12小時一次，論給藥當(dāng)時人是否發(fā)作痛，而不是按給藥，這樣保證疼痛連續(xù)解。六、PCA泵使的注意事項病人自控痛簡稱（PCA）PCA泵：持續(xù)給藥＋自控給藥PCA泵性能及用途一種長時微量注射由醫(yī)生依據(jù)病人情預(yù)先設(shè)定適當(dāng)藥物劑，以減除病疼痛的一次性用醫(yī)療器械以醫(yī)用硅囊收縮為動，用流量控制控制藥液流速，實現(xiàn)量持續(xù)輸注在此基礎(chǔ)上，助自控給液置，達(dá)到時、定量、人控制追加劑，以達(dá)到有鎮(zhèn)痛的目。PCA泵使用注意事項加藥時，射器內(nèi)的空必須排盡，要將空氣注入道以及儲液內(nèi)。臨時加藥排氣時追加卡片應(yīng)裝在自鍵上；使用拔出追加卡片，即開輸液自控給藥使用時瓶必須與自控藥裝置接近水切將瓶體懸掛于輸液上，以免流加快。PCA鎮(zhèn)痛的方式：1.PCIA靜脈鎮(zhèn)痛2.PCEA硬膜外鎮(zhèn)痛我科常用是PCIA靜脈鎮(zhèn)痛，病人控靜脈鎮(zhèn)痛泵用須知

愛心小帖士保止流三通暢狀態(tài)

泵可用小時持續(xù)自動給藥不需按壓翻身嗽藥等引疼痛時，間隔15

分鐘按手柄5

秒若有不適及疑問，請或床活動及穿衣服，請保護好管，防止針頭管道與泵的接頭發(fā)生脫落。經(jīng)常檢查管道無折疊、壓，保持管道通。如泵內(nèi)藥用完后，不自行拔除或關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵管自帶的開關(guān)，防止意外生。泵在使用保持與穿刺位水平，可置在床頭、衣口袋里。使用中，感覺犯困，正常現(xiàn)象，用后即可恢復(fù)因個體差，個別病人能會出現(xiàn)惡、嘔吐、皮膚癢或排尿困，如有上述狀或任何疑問請告知病房聯(lián)系麻醉。

士硬膜外鎮(zhèn)

PCEA用于無痛分，癌痛。電子鎮(zhèn)痛使用中常見警的處理機器故障：重新更換電池重新裝夾要是更換驅(qū)裝置堵塞：檢管道有無壓、打折，導(dǎo)管開關(guān)；調(diào)整膜外管與的接頭、松適宜NS10ml管氣泡：及排空連接管內(nèi)的氣泡電量不足更換新電池檢查電池接觸否良好使用PCA前健康指導(dǎo)準(zhǔn)講解應(yīng)用的目的性、重要性。介紹PCA的原理及其全性。說明使用法及注意事。對PCA作用訓(xùn)練疼痛的相知識：術(shù)后生疼痛的原因疼痛對術(shù)后人產(chǎn)生的良作用。病如使用痛尺對疼痛行評估，正確表達(dá)痛的感受。使用PCA期間健康指標(biāo)準(zhǔn)鼓勵病人達(dá)疼痛的感，指導(dǎo)病人使鎮(zhèn)痛泵，告病人給藥機。教會病人身時保護導(dǎo)及防止導(dǎo)管脫，如何帶泵床活動保持鎮(zhèn)痛泵穿刺部位在水平位絕對禁止懸掛3告訴鎮(zhèn)痛效果不時及時和醫(yī)務(wù)員聯(lián)系。4指導(dǎo)病人保持導(dǎo)固定，穿刺點潔干燥，防感染告知病人液用完，外或?qū)Ч苊撀涞睦矸椒?。針對使用PCA后出現(xiàn)的副作用，知病人，拔后癥狀會逐漸消，消除病人顧慮。鼓勵患者時、準(zhǔn)確的出疼痛，讓我一起戰(zhàn)勝疼。攜手共創(chuàng)無痛界附表一疼痛患入院評估表姓名＿＿＿＿科別＿＿＿＿

病區(qū)＿＿＿＿

床號＿＿＿住院號＿＿＿＿一、疼部位在下圖中用陰影標(biāo)出疼痛部位并在最痛的部位打×LeftRight二、疼強度0

45

6

7

8

10無痛輕度疼

中度疼

重度疼三、疼性質(zhì)□刺痛□酸痛□擠壓痛□脹痛□牽拉痛□燒灼痛□觸電痛□其他＿＿＿四、疼時間何時開始痛(第一次疼痛發(fā)生時間)＿＿＿＿＿＿疼痛發(fā)生頻率(多久痛一次)＿＿＿＿＿＿每次疼痛持續(xù)時間＿＿＿＿＿＿4天中最痛的時間(清晨.午.午.下午晚上)＿＿＿＿＿＿五、緩方法□按摩□熱敷□冷敷□不動□不觸碰□其他＿＿＿＿＿＿六、伴癥狀□惡心.嘔吐□便秘□嗜睡□其他＿＿＿＿＿＿七、造影響睡眠□入睡困難□易醒□易做夢□其他＿＿＿＿＿＿食欲□進食量少□進食足夠□不能進食□其他＿＿＿＿＿＿活動□活動自如□能夠坐起□能夠翻身□不能活動□其他＿＿＿＿＿＿情緒□抑郁□焦慮□憤怒□哭泣eq\o\ac(□,自)eq\o\ac(□,)殺意圖□其他＿＿＿＿＿＿評估護＿＿＿＿附表二

評估日＿＿＿＿

患者家簽名＿＿南京軍南總醫(yī)院痛者疼痛估入院日期_年_____日姓名______

科別_____

病區(qū)_____

床號_____

住院號_住院日數(shù)日

期時間

482024

4121620

1216

244

816202448122024

812162024

8121624重中輕無

109876543210術(shù)后日期用法

每次疼痛患者疼痛程度量化后所得數(shù)字在相應(yīng)的時間欄內(nèi)劃紅“X”表示,并以紅線連接。用藥后的數(shù)值請在劃紅“X”后再用紅色虛線連接。要求：①慢性疼痛評次/日（）爆發(fā)痛隨時記錄靜脈用藥15min后評，口服給藥60min后評。附表三您的性別：女

疼痛病人問調(diào)查表年齡：>80文化程度：小學(xué)學(xué)大和以上

婚姻：未婚婚異體重：<50kg51-70kg71-80kg>81kg您同意疼痛會對機體造成損害這一說法么A同B不同意不道您同意疼痛越重病情越重這一說法么A意B不同意不道您覺得止痛藥會有副作用嗎A有B有但影響不大有且影響大您認(rèn)為止痛藥會成癮A會部會C般不會您覺得診斷未明時必須禁用止痛劑么AB不您覺得診斷未明時何時用止痛劑？A輕痛苦不適C痛難受D難忍受的極度疼痛E不用您知道一般對患者疼痛程度的最常用的評價方法是？A語表述評價法B直數(shù)字評價法尺法表評價法其他您希望止痛藥達(dá)到的效果是A稍緩解，能忍即可B中等緩解C基緩解D完緩解您希望的止痛途徑是A口服B肌針靜針您覺得疼痛相關(guān)因素有（可多選）A疾B睡障礙C情緒異常D社及工作關(guān)系存在障礙您覺得鎮(zhèn)痛效果最好的藥物是A杜冷丁B嗎C不道D其您覺得緩解疼痛的方法有（可多選A藥B按C理D其您經(jīng)歷的最大程度疼痛是A度痛B中痛C重痛（不能入睡）您有無手術(shù)經(jīng)歷AB無如有A術(shù)部位：頭頸項手腹、下肢部位術(shù)前疼痛程度A輕B中C重D極術(shù)后有無止痛A有B無如有術(shù)后止痛途徑A脈B注口D它術(shù)后止痛滿意程度AB一D止痛藥物A曲多B阿類非體抗炎D不知道疼痛持續(xù)時間A月C1年D2年附表四急性疼痛病問卷調(diào)查表您的性別：女

年齡：>80文化程度：小學(xué)學(xué)大和以上

婚姻：未婚婚異體重：<50kg51-70kg71-80kg>81kg您同意疼痛會對機體造成損害這一說法么A同B不同意不道您同意疼痛越重病情越重這一說法么A意B不同意不道您覺得止痛藥會有副作用嗎A有B有但影響不大有且影響大您認(rèn)為止痛藥會成癮A會部會C般不會您覺得診斷未明時必須禁用止痛劑么AB不您經(jīng)歷的最大疼痛是？A輕痛苦不適C痛難受D可的疼痛難以忍受的極度疼痛您此次疼痛的性質(zhì)是？A銳鈍C癢痛D酸刺您希望何時使用止痛藥A輕痛苦不適C痛難受D可的疼痛難以忍受的極度疼痛您面臨疼痛時的心理是A一B焦恐您希望止痛藥達(dá)到的效果A有緩解，能忍即可B中緩解C基緩解D完緩解您希望的止痛途徑是A吃止痛藥B打痛針C用止痛泵D其您覺得鎮(zhèn)痛效果最好的藥物是A杜冷丁B嗎C不道D其您對止痛的方法及效果是從什么途徑了解的？A病B網(wǎng)書D醫(yī)人E其您對您的疼痛治療滿意嗎？A滿B尚不滿意D完不意附表五您的性別：女

慢性疼痛病問卷調(diào)查表年齡：>80文化程度：小學(xué)學(xué)大和以上

婚姻：未婚婚異體重：<50kg51-70kg71-80kg>81kg您疼痛的部位A頭部B胸腹部關(guān)D其您覺得與您疼痛相關(guān)的因素有（可多選）A疾B睡障礙C情緒異常D社及工作關(guān)系存在障礙您同意疼痛會對機體造成損害這一說法么A同B不同意不道您同意疼痛越重病情越重這一說法么A意B不同意不道您覺得止痛藥會有副作用嗎A有B有但影響不大有且影響大您認(rèn)為或擔(dān)心止痛藥會成癮?A擔(dān)B有擔(dān)心很心您經(jīng)歷的最大疼痛是？A輕痛苦不適C痛難受D可的疼痛難以忍受的極度疼痛您曾因疼痛在多科室就診嗎？A就于同一個科室B就于個科室或醫(yī)院C就診于三個科室或醫(yī)院D就于四個以上科室或醫(yī)院您希望何時使用止痛藥A輕痛苦不適C痛難受D可的疼痛難以忍受的極度疼痛您面臨疼痛時的心理是A一B焦恐您希望止痛藥達(dá)到的效果A有緩解，能忍即可B中緩解C基緩解D完緩解您希望的止痛途徑是A吃止痛藥B打痛針C用止痛泵D其您覺得鎮(zhèn)痛效果最好的藥物是A杜冷丁B嗎C不道D其您對您的疼痛治療滿意度是？A滿B尚不滿意D完不意您覺得緩解疼痛的方法有（可多選A藥B按C理D其您覺得慢性疼痛的治療目標(biāo)是A徹底根治B基本緩您對止痛的方法及效果是從什么途徑了解的？A病B網(wǎng)書D醫(yī)人E其您所在的病區(qū)屬于外科它您最常采用或最常見的臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛方法單次靜脈脈持續(xù)鎮(zhèn)人自控鎮(zhèn)痛肉注射膜外鎮(zhèn)痛泵它您最常采用或最常見的鎮(zhèn)痛藥物術(shù)前鎮(zhèn)痛：凱芬耐嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛：嗎啡荷量芬太尼荷量曲馬多負(fù)量凱芬荷量特耐荷量

mgmgmgmgmg

維持量維持量維持量維持量維持量

沖擊量沖擊量沖擊量沖擊量沖擊量

mg/mg/mg/mg/mg/術(shù)后鎮(zhèn)痛程度：用藥前VAS

用藥后VAS

運動時VAS補充藥量：藥名

時間

藥量

用藥后1小時VAS附表六鎮(zhèn)痛治療質(zhì)監(jiān)控表

病一項：

床號

止泵別參：泵：

鎮(zhèn)療：觀時

VAS分

Ramsey分

觀者

病人（屬）簽名副用

輔助用：貝本療評:

樞丹8m