腔鏡食管癌切除術(shù)的現(xiàn)狀(傅劍華)

腔鏡食管癌切除術(shù)的現(xiàn)狀(傅劍華)第一頁(yè)，共50頁(yè)。提綱1.指導(dǎo)思想

1)以分期為基礎(chǔ)2)以功能保護(hù)為手段

3)提高手術(shù)產(chǎn)出為目標(biāo)2.腔鏡食管癌切除術(shù)的現(xiàn)狀3.腔鏡食管癌切除術(shù)展望和思考第二頁(yè)，共50頁(yè)。指導(dǎo)思想----以分期為基礎(chǔ)

準(zhǔn)確的分期，才有合理的治療。食管癌不同的分期，有不同的微創(chuàng)治療方法，熟練掌握其技巧并嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，才能真正體現(xiàn)“以病人為中心”的現(xiàn)代人文關(guān)懷之理念。第三頁(yè)，共50頁(yè)。食管癌的微創(chuàng)治療

一、食管癌EMR/ESD（T1a~1bN0）二、食管撥脫術(shù)（Ia/Ib---T1-2N0）三、胸腔鏡食管癌切除術(shù)（T1~3N0~2？）四、食管支架置入術(shù)(部分IIIc/IV期)？第四頁(yè)，共50頁(yè)。sm3日本食管疾病學(xué)會(huì)按癌灶的浸潤(rùn)深度進(jìn)一步把粘膜內(nèi)癌（mm癌）與粘膜下癌（sm癌）各細(xì)分為三個(gè)亞型。ep，上皮層；lpm，固有膜層；lmm，粘膜肌層；sm，粘膜下層。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2m1粘膜內(nèi)癌與粘膜下癌的亞型第五頁(yè)，共50頁(yè)。早期食管癌內(nèi)鏡治療（T1aN0）已具備良好的診治技術(shù)的基礎(chǔ)

1)放大電視內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡

2)內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)

微型超聲探頭

EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸引活檢(FNAB）

3)多種治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

放療、EMR/APC/PTD可保全解剖及生理功能

第六頁(yè)，共50頁(yè)。第七頁(yè)，共50頁(yè)。食管撥脫術(shù)（Ia/Ib---T1-2N0）一個(gè)體位（截石位最優(yōu)）創(chuàng)傷比VATS更小較適合低位頸段、胸腔入口、腹段食管肺功能較差者不開胸，不破壞胸廓,不能清掃淋巴結(jié)第八頁(yè)，共50頁(yè)。

ABCDEF

A－自制食管支架B－WCEPC－國(guó)產(chǎn)鈦鎳合金支架

D－GaiturcoZ-stentE－UltraflexF－Wallstent食管支架置入術(shù)(部分IIIc/IV期)第九頁(yè)，共50頁(yè)。第十頁(yè)，共50頁(yè)。MIE的發(fā)展歷史1994McAnena

胸腔鏡游離食管1995Depaula

腹腔鏡制作管狀胃1998Lukitech

胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)

McAnenaOJ,RogersJ,WilliamsNS.Rightthoracoscopicallyassistedoesophagectomyforcancer.BrJSurg1994;81:236-238DePaulaAL,HashibaK,FerreiraEA,etal.Laparoscopictranshiatalesophagectomywithesophagogastroplasty.SurgLaparoscEndosc1995;5:1-5LuketichJD,NguyenNT,WeigelT,etal.Minimallyinvasiveapproachtoesophagectomy.JSLS1998;2:243-247第十一頁(yè)，共50頁(yè)。MIE的種類經(jīng)胸腔食管切除術(shù)（TransthoracicEsophagectomy,TTE)

胸腔鏡+常規(guī)開腹

腹腔鏡+常規(guī)開胸

全腔鏡（頸部或右胸頂吻合）經(jīng)膈裂孔食管切除術(shù)

（TranshiatalEsophagectomy,THE)

腹腔鏡

縱隔鏡+常規(guī)開腹

縱隔鏡+腹腔鏡

Hybridsurgery第十二頁(yè)，共50頁(yè)。OrvilNguyenetal.(California)AnnThoracSurg2008;86:989–93第十三頁(yè)，共50頁(yè)。適應(yīng)證與開放相似

技術(shù)為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)曲線

第十四頁(yè)，共50頁(yè)。胸部體位左側(cè)臥位俯臥位ChinnusamyPalaniveluetal.(India)AmCollSurg2006;203:7–16中山大學(xué)腫瘤防治中心第十五頁(yè)，共50頁(yè)。腹部體位ChinnusamyPalaniveluetal.(India)AmCollSurg2006;203:7–16中山大學(xué)腫瘤防治中心第十六頁(yè)，共50頁(yè)。麻醉雙腔單腔+Forgantyballoon單腔+人工氣胸第十七頁(yè)，共50頁(yè)。步驟胸腹頸腹頸胸路徑食管床、胸骨后第十八頁(yè)，共50頁(yè)。質(zhì)量控制1.腫瘤完全切除的觀念長(zhǎng)度/徑向淋巴結(jié)的范圍(解剖邊界)及個(gè)數(shù)2.無瘤觀念(標(biāo)本的取否?)3.外科技術(shù)4.良好的設(shè)備第十九頁(yè)，共50頁(yè)。切除食管及其食管床的軟組織No-tounch技術(shù)切除隔上食管周圍組織第二十頁(yè)，共50頁(yè)。3-fieldDissectionfield12Conventional2-field1.Extended2-field2.Superextended

(3-field)12第二十一頁(yè)，共50頁(yè)。推薦≥6nodes:UICC食管癌分期6th

版本（2002）推薦≥12nodes:AJCC食管癌分期7th

版本（2009）推薦≥15nodes:

BollschweilerE,etal.JSurgOncol.2006;94:355-363.推薦≥18nodes

——GreensteinAJ,etal.Cancer.2008;112:1239-1246——RizkN,etal.JThoracCardiovascSurg.2006;132:1374-1381.推薦≥19nodes——BogoevskiD,etal.AnnSurg.2008;247:633-641.其他

≥23nodes

PeyreCG,etal.AnnSurg.2008;248:549-556.≥30nodes

SchwarzRE,etal.JGastrointestSurg.2007;11:1384-1393

≥40nodes

AltorkiNK,etal.AnnSurg.2008;248:221-226.淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)與預(yù)后的相關(guān)研究第二十二頁(yè)，共50頁(yè)。AnnSurgOncol(2010)17:1901–1911Hao-XianYang,Jian-HuaFu,etal第二十三頁(yè)，共50頁(yè)。臨界點(diǎn)的界定

第二十四頁(yè)，共50頁(yè)。長(zhǎng)期生存率

第二十五頁(yè)，共50頁(yè)。Esophagectomywith

Superextended2-fieldLND

Inf.thyroidealarteryRight.phrenicnerveRightrecurrentnerveEsTraMediastinallymphnodedissectionRt.bronchialarteryThoracicductLeftrecurrentnerveAoTraVagusnerveEsophagusLymphnodedissectionalongtherecurrentnerves第二十六頁(yè)，共50頁(yè)。不同MIE的手術(shù)并發(fā)癥DeckerG,CoosemansW,DeLeynP,etal.Minimallyinvasiveesophagectomyforcancer.EurJCardiothoracSurg2009;35:13-20;discussion20-11第二十七頁(yè)，共50頁(yè)。OR：0.58（95%CI：）OR：0.52（95%CI：）NagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.SurgEndosc2010;24:1621-1629第二十八頁(yè)，共50頁(yè)。HybridSurgeryVSOpenSurgeryNagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.SurgEndosc2010;24:1621-1629第二十九頁(yè)，共50頁(yè)。MIE的淋巴結(jié)清掃NagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.SurgEndosc2010;24:1621-1629VerhageRJ,HazebroekEJ,BooneJ,etal.Minimallyinvasivesurgerycomparedtoopenproceduresinesophagectomyforcancer:asystematicreviewoftheliterature.MinervaChir2009;64:135-146第三十頁(yè)，共50頁(yè)。UrsZingg,MD,etal.AnnThoracSurg2009;87:911–9第三十一頁(yè)，共50頁(yè)。生存率比較(MIEv.sOE)Jang-MingLeeetal.(Taiwan)WorldJSurg(2011)35:790–797第三十二頁(yè)，共50頁(yè)。MIE對(duì)生存率有無影響？MIEOpenP=0.826ZinggU,McQuinnA,DiValentinoD,etal.Minimallyinvasiveversusopenesophagectomyforpatientswithesophagealcancer.AnnThoracSurg2009;87:911-919LeeJM,ChengJW,LinMT,etal.Isthereanybenefittoincorporatingalaparoscopicprocedureintominimallyinvasiveesophagectomy?Theimpactonperioperativeresultsinpatientswithesophagealcancer.WorldJSurg2011;35:790-797第三十三頁(yè)，共50頁(yè)。MIE的評(píng)價(jià)MIE可安全替代開胸手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)：減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是呼吸道并發(fā)癥

縮短住院時(shí)間，失血量減少清掃范圍與開放手術(shù)相同不影響長(zhǎng)期生存仍需前瞻性臨床對(duì)照研究第三十四頁(yè)，共50頁(yè)。在中國(guó)提高療效?左右胸N0左右胸第三十五頁(yè)，共50頁(yè)。左/右胸入路生存比較

《癌癥》2009，28（12）：1260－1264

Left(350)V.SRight(132)1-yearDFS69.5％（Left）72.6％（Right）

3-yearDFS44.3％（Left）57.0％（Right）

P=0.0391-yearOS78.9%（Left）82.6％（Right）

3-yearOS48.2％（Left）57.6％（Right）P＝0.080

DFSOS第三十六頁(yè)，共50頁(yè)。showslong-termsurvivaldata(OS/DFS)forrightorleftsideapproach(74pairsT1-3N0M0,Case-math1:1),SYSUCCOSDFS第三十七頁(yè)，共50頁(yè)。RightSideApproach(n=74)LeftSideApproach(n=74)P#No.ofresectedlymphnodes*19.5(13.5)12.5(7.9)<0.001**Operatingtime*324.4(120.2)181.9(46.0)<0.001**ICUstay(days)*3.9(2.6)3.0(2.0)0.024**Hospitalstay(days)*33.4(16.5)23.4(7.1)<0.001**Chesttubedrainageduringthefirst3daysafteroperation*1405.5(615.3)917.3(469.3)<0.001**Operativedeaths2(2.8)2(2.8)1.000OperativemorbidityAnastomoticleakage20(27.8)3(4.2)<0.001Chylothoraxrequiringreoperation1(1.4)0(0)1.000??Hoarseness6(8.3)0(0)0.037Pulmonarycomplications15(20.8)?12(16.7)?0.522Cardiovascularcomplications13(18.1)§11(15.3)?0.655Woundinfection3(4.2)1(1.4)0.612Complicationsofrightorleftsideapproach(74pairsT1-3N0M0,Case-math1:1,>65y),SYSUCC第三十八頁(yè)，共50頁(yè)。功能保護(hù)(一)雙側(cè)喉返神經(jīng)的保護(hù)左喉返神經(jīng)右喉返神經(jīng)第三十九頁(yè)，共50頁(yè)。功能保護(hù)(一)非骨骼化處理左喉返神經(jīng)左喉返神經(jīng)右支氣管動(dòng)脈奇靜脈弓第四十頁(yè)，共50頁(yè)。功能保護(hù)(二)右主支氣管動(dòng)脈奇靜脈/支氣管動(dòng)脈的保護(hù)第四十一頁(yè)，共50頁(yè)。功能保護(hù)(二)保留奇靜脈弓、右主支氣管動(dòng)脈、肺從；胸導(dǎo)管第四十二頁(yè)，共50頁(yè)。功能保護(hù)(三)選擇性隆突下淋巴結(jié)清掃???第四十三頁(yè)，共50頁(yè)?！罱Y(jié)扎支氣管動(dòng)脈☆熱刺激支氣管壁☆可能損傷肺叢☆可能損傷膜部☆增加術(shù)后肺部并發(fā)癥☆延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間☆增加出血量☆增加術(shù)后胸液引流量清掃隆突下淋巴結(jié)清掃的危害第四十四頁(yè)，共50頁(yè)。各種臨床病理因素與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的關(guān)系

臨床病理因素隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（％）（轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù)）P值腫瘤位置胸上段胸中段胸下段0%(0/43)13.2%（42/317）6.8%(9/132)P=0.001腫瘤浸潤(rùn)深度

TisT1T2T3T40％（0/3）0％（0/29）6.5％（10/155）13.3％（39/298）28.6％（2/7）P=0.008腫瘤長(zhǎng)度（cm）

<33～5>50％（0/52）7.6％（19/250）16.8％（32/190）P<0.001第四十五頁(yè)，共50頁(yè)。生存曲線胸上段患者清掃組與未清掃組生存分析(48.8％vs45.0%，P=0.568)

第四十六頁(yè)，共50頁(yè)。清掃與不清掃隆突下淋巴結(jié)對(duì)圍