妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡

妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種自身免疫性疾病。SLE患者幾乎90％是婦女，而且多發(fā)生于生育年齡的婦女。妊娠合并SLE屬于高危妊娠。SLE與妊娠的相互影響妊娠對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的影響妊娠對(duì)SLE病情變化的影響報(bào)道不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠早期和產(chǎn)褥期病情會(huì)加重，因此建議SLE患者準(zhǔn)備妊娠前，應(yīng)積極治療，等待病情穩(wěn)定至少6個(gè)月，再考慮妊娠，約92％SLE孕婦妊娠預(yù)后是滿意的。妊娠合并狼瘡性腎炎患者，多數(shù)妊娠期會(huì)病情，產(chǎn)后3～6個(gè)月仍有少數(shù)患者腎臟功能仍然不正常。妊娠加重SLE病情，尚需考慮SLE對(duì)母親的其他致命影響，如產(chǎn)后發(fā)生肺栓塞、肺出血、肺高壓等等，同時(shí)由于長期使用皮質(zhì)類激素，易發(fā)生感染、骨質(zhì)疏松、低鈣。系統(tǒng)性紅斑狼瘡對(duì)妊娠的影響SLE不影響婦女的生育能力。SLE對(duì)早、中、晚期妊娠的結(jié)局都有不良影響，易發(fā)生流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限、早產(chǎn)、圍生兒發(fā)病率及死亡率；SLE對(duì)胎兒的另一影響是使胎兒患先天性SLE。如果SLE平穩(wěn)6個(gè)月以上；不存在腎受損表現(xiàn)，腎功能正常，無蛋白尿；未發(fā)生妊娠期高血壓疾??；不存在抗磷脂抗體，多數(shù)患者的預(yù)后好。診斷SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，在11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中，具有任何4項(xiàng)或以上，即可診斷SLE。診斷11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)如下：顴部紅斑，亦稱蝶形紅斑。盤狀紅斑日光過敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎臟病變：蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白﹥0.神經(jīng)異常：抽搐發(fā)作或無原因精神心理障礙。血液異常：溶血性貧血；白細(xì)胞、血小板減少。免疫學(xué)檢查異常：Anti-DNA抗體或Anti-Sm抗體陽性，抗心磷脂抗體IgG、IgM滴度異常，狼瘡抗凝物滴度異常?？购丝贵w陽性SLE的化驗(yàn)及其它SLE有不同的抗原族，故檢測(cè)出不同的抗體具有不同的臨床意義。抗核抗體（ANA）：陽性率98％，陽性者診斷為紅斑狼瘡。DNA抗體：陽性率70％，與疾病活動(dòng)性和腎炎有關(guān)?？筊0抗體（anti-SSA）：為SLE特異抗體，本抗體與新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯高度相關(guān)。抗心磷脂抗體（ACL）：與血管栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)有關(guān)。高親和力抗DNA抗體：與狼瘡性腎炎有關(guān)。還有血清補(bǔ)體C3、C4、C50減少，血沉增加等有支持診斷的意義。處理藥物治療SLE的類型有相對(duì)重點(diǎn)，如皮膚型、腎型、腦型，類型嚴(yán)重時(shí)不宜妊娠，即使妊娠也易發(fā)生流產(chǎn)。輕癥SLE合并妊娠時(shí)，妊娠早期往往相對(duì)穩(wěn)定，治療主要使用藥物，應(yīng)用免疫抑制劑，常用的藥物有：潑尼松：每天10～80mg，頓服或每12小時(shí)1次，依病情決定，盡量應(yīng)用小劑量。一般地，要求SLE患者病情控制1年，而且潑尼松維持量小于15mg/d，每晨服用，再考慮妊娠。在臨產(chǎn)應(yīng)急情況下應(yīng)給予氫化可的松靜脈點(diǎn)滴。硫唑嘌呤：長期應(yīng)用有報(bào)道對(duì)新生兒副作用，包括淋巴細(xì)胞減少，血清免疫球蛋白降低，在動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)有致畸作用。環(huán)磷酰胺和氨甲蝶呤：主要用于嚴(yán)重病例，氨甲蝶呤主要用于腦型SLE。阿斯匹林：小劑量阿斯匹林80mg/d，注意監(jiān)測(cè)有無出血傾向。低劑量在整個(gè)孕期尚安全。肝素：對(duì)于有血管栓塞、死胎史的患者，可以使用低分子量緩釋肝素，皮下注射。SLE的患者妊娠期長期服用免疫抑制劑，需要注意以下事項(xiàng)：任何腎上腺皮質(zhì)激素都有微弱的水鈉潴留的作用，故注意孕婦水腫，體重，適當(dāng)限鹽。長期服用糖皮質(zhì)激素，易發(fā)生骨質(zhì)疏松，妊娠期容易缺鈣，故建議補(bǔ)鈣。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)及早篩查妊娠期糖尿病，建議分別于妊娠20、28、32周進(jìn)行。妊娠期胎兒監(jiān)護(hù)妊娠早期超聲確定胎齡及胚胎情況。妊娠中期監(jiān)測(cè)胎兒生長，有無畸形。監(jiān)測(cè)胎心，胎兒心電圖檢查或超聲心動(dòng)圖檢查，了解胎兒傳導(dǎo)阻滯及心臟受損情況；妊娠30周后，每周進(jìn)行NST檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，適時(shí)終止妊娠。（三）妊娠期母體監(jiān)測(cè)定期產(chǎn)檢，注意血壓、體重、宮高、腹圍變化，每次檢測(cè)尿常規(guī)，有蛋白時(shí)進(jìn)行24小時(shí)尿蛋白定量及腎功能檢查。孕前孕期定期檢查血沉、抗體、補(bǔ)體的變化。終止妊娠時(shí)間及方式根據(jù)胎兒和母親的情況決定終止妊娠的時(shí)間，不宜超過預(yù)產(chǎn)期。終止妊娠的方法，除有產(chǎn)科指征或胎兒情況不能陰道分娩而實(shí)行剖宮產(chǎn)外，一般可以陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中需要密切監(jiān)護(hù)胎兒缺氧情況，適時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。長期醫(yī)囑術(shù)前：尿蛋白qd，血壓qd，計(jì)24h尿量，測(cè)胎心qid，強(qiáng)的松用量（5-10mg維持原計(jì)量），鈣片2#qd，信法定40mgqdpo(強(qiáng)的松)30mg)術(shù)后：心電監(jiān)護(hù)測(cè)尿蛋白qd測(cè)心率、血壓tid計(jì)24小時(shí)尿量口服強(qiáng)的松劑量翻倍（如20mg改為40mg，最大劑量不超過60mg；依據(jù)血沉和一般情況進(jìn)行激素減量，原則上每3天減1/3量，復(fù)至原量或維持量，出院后免疫科隨訪）加用甲強(qiáng)龍20mg靜滴*3天（包括手術(shù)當(dāng)天），抗生素同常規(guī)。臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前：血、尿常規(guī)，出凝血系列，肝腎功能，血糖，24h尿蛋白，心電圖，電解質(zhì)，ANA，ENA，ACL，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，