內(nèi)毒素與真菌葡聚糖檢測的臨床意義

關(guān)于內(nèi)毒素與真菌葡聚糖檢測的臨床意義第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月介紹內(nèi)容細菌內(nèi)毒素真菌(1-3)-β-D-葡聚糖第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月血液感染的特點：主要是由革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和真菌的入侵導(dǎo)致的感染；感染發(fā)生率高，病原菌由外源性轉(zhuǎn)向內(nèi)源性，條件致病菌增多，多重耐藥和泛耐藥菌增多；發(fā)病急，病死率高，發(fā)病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長率為0.1%，病死率達21.0%~48.0%；從SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）→sepsis（膿毒癥）→severesepsis→MODS（多器官功能障礙綜合癥）→MOF（多器官功能衰竭）是一個連續(xù)，進行性發(fā)展的動態(tài)變化過程。一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、細菌內(nèi)毒素：是革蘭氏陰性菌細胞壁外膜的一個特有成分，是一種脂多糖（LipopolysaccharidesLPS）和微量蛋白（Protein）的復(fù)合物。大腸桿菌（Escherichiacoli）沙門氏菌（Salmonella）志賀氏桿菌（Shigella）銅綠假單胞菌（Pseudomonas）奈瑟氏球菌屬（Neisseria）流感嗜血桿菌（Haemophilusinfluenzae）百日咳博德特氏菌（Bordetellapertussis）霍亂弧菌（Vibriocholerae）一、基本概念——細菌內(nèi)毒素第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月在醫(yī)院滅菌制劑檢驗中應(yīng)用；對注射器、輸液器等醫(yī)療器械的內(nèi)毒素檢測；在透析站和血站中的應(yīng)用；在臨床醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用內(nèi)毒素檢測在醫(yī)院中的應(yīng)用一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥臨床特點病原學(xué)：革蘭氏陰性桿菌最常見，革蘭氏陽性菌病情兇猛，真菌死亡率最高。過度炎癥反應(yīng)，符合SIRS臨床表現(xiàn)。二高一低：高代謝狀態(tài)，氧供需失平衡，糖代謝紊亂，蛋白分解增加，呈負氮平衡；高動力循環(huán)狀態(tài)(高排低阻)。臟器低灌注、低氧血癥。常導(dǎo)致頑固性休克，是MODS/MOF的主要病因。一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（2001年，由五個學(xué)術(shù)團體在美國華盛頓聯(lián)合召開了國際膿毒癥會議）希望達到的目標Predisposition素因炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult感染檢測微生物產(chǎn)物(脂多糖、細菌DNA等)。Response反應(yīng)非特異性的活化炎癥標識物(PCT、IL-6)；治療靶目標檢測(特異性介質(zhì))。Organdysfunction器官功能障礙動態(tài)檢測機體細胞對損傷的反應(yīng)(細胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等)膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥外源性輸入了含有細菌的藥物、血液或者體液等。腸道內(nèi)毒素的吸收1敗血癥時血中細菌的釋放23有效的抗菌治療后，細菌崩解腸道內(nèi)毒素的吸收1敗血癥時血中細菌的釋放2第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用（1）腸道微生物移位與內(nèi)毒素攝取增多腸粘膜屏障功能障礙，粘膜缺血、萎縮、破損、脫落造成腸內(nèi)微生物移位；機體免疫功能受損和腸粘膜免疫屏障的破壞，內(nèi)毒素移位，進入血循環(huán)；腸道微生態(tài)環(huán)境破壞，廣譜抗生素的長期應(yīng)用減少了對抗生素敏感的厭氧菌的數(shù)量，導(dǎo)致革蘭氏陰性菌大量繁殖。

腸道內(nèi)毒素的吸收1第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）肝臟對內(nèi)毒素清除功能減退，大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒溢入體循環(huán)。（3）門體系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)門體分流，來自腸道的內(nèi)毒素繞過肝臟，進入體循環(huán)。（4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管--胸導(dǎo)管是內(nèi)毒素進入體循環(huán)的重要替代途徑。（5）外周血內(nèi)毒素滅活功能降低。一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用腸源性膿毒癥是內(nèi)外科危重患者常見的并發(fā)癥,已成為危重患者的重要死亡原因之一第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌被白細胞吞噬并消化，細菌死亡釋放內(nèi)毒素。Shen等人臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在10例革蘭氏陰性菌敗血癥患者中，有7例在抗生素治療后血中內(nèi)毒素明顯上升，其中2例死亡。值得注意的是，盡管死亡病例的菌血癥得到控制，但血中內(nèi)毒素則明顯升高。

敗血癥時血中細菌的釋放2一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月β－內(nèi)酰胺類作用于細胞壁細胞壁的破裂氨基糖苷類作用于細胞膜和抑制核糖體影響蛋白質(zhì)合成，使膜失去穩(wěn)定性喹諾酮類抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶抑制核酸和成內(nèi)毒素的釋放量：頭孢曲松〉頭孢他啶/環(huán)丙沙星〉亞胺培南〉阿米卡星內(nèi)毒素的釋放速率：亞胺培南〉頭孢他啶/環(huán)丙沙星〉阿米卡星〉頭孢曲松吳朝暉等。中國抗生素雜志，1999；24(3)：192一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素的釋放β－內(nèi)酰胺類氨芐西林，頭孢噻肟，頭孢夫辛，頭孢他定，氨曲南等內(nèi)毒素的釋放能力最強大腸埃系氏菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯氏菌，流感嗜血菌等。氨基糖苷類慶大，丁胺卡那，妥布霉素內(nèi)毒素的釋放能力較強喹諾酮類環(huán)丙沙星，氧氟沙星等內(nèi)毒素的釋放能力較弱一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月在選擇抗生素時，應(yīng)考慮抗生素的作用模式和誘導(dǎo)膿毒癥休克的潛在可能性。在數(shù)種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應(yīng)選擇較少內(nèi)毒素釋放的藥物。如果已選擇誘導(dǎo)細絲樣細菌形成的β－內(nèi)酰胺類抗生素，對劑量的選擇應(yīng)慎重。病人本身狀況對藥物的選擇非常重要。除考慮抗菌藥物對病人的影響外,還應(yīng)考慮病人的免疫功能及對內(nèi)毒素的代謝能力。適時足量的使用亞胺培南是治療革蘭陰性桿菌感染的有力措施。3有效的抗菌治療后，細菌崩解一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Sander等人的研究表明，鱟試驗法檢測結(jié)果預(yù)測膿毒血癥的敏感性為79％，特異性為96％。

膿毒癥血培養(yǎng)的預(yù)測值僅為15％，因此用鱟試驗檢測內(nèi)毒素的方法對發(fā)燒病人是否發(fā)展成膿毒血癥的預(yù)測是一個非常有用的方法。一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌性炎性疾病的鑒別診斷：在不明原因的炎性疾病中，內(nèi)毒素水平升高表明由細菌(尤其是革蘭氏陰性菌)引起的可能，在非細菌性疾病中，相對于臨床的嚴重程度，內(nèi)毒素水平濃度是低的，在疾病的進一步發(fā)展中內(nèi)毒素水平濃度的升高可能是細菌重復(fù)感染或膿毒癥，而在嚴重的病毒性疾病中，內(nèi)毒素水平也不會升高。監(jiān)控具有感染危險的患者：可以通過內(nèi)毒素水平監(jiān)控對有感染危險的重癥患者監(jiān)護，包括大手術(shù)后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于內(nèi)毒素只是在全身細菌性感染(尤其是革蘭氏陰性菌)或膿毒癥時釋放，所以內(nèi)毒素水平在監(jiān)控嚴重感染時是比CRP(C反應(yīng)蛋白)、PCT（降鈣素原）、IL-6（白細胞介素6）、體溫、白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率更好的工具。一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月G-所致膿毒癥早期鑒別診斷：早期診斷是多器官功能衰竭預(yù)防與救治的關(guān)鍵。實驗表明，血漿水平的陽性預(yù)測值頗高，有些學(xué)者提出內(nèi)毒素水平對多器官功能衰竭的監(jiān)測有預(yù)警意義，動態(tài)觀測其變化，有助于早期診斷與預(yù)防。指導(dǎo)抗生素正確使用：由G-菌導(dǎo)致的菌血癥更應(yīng)該慎重考慮如何正確合理使用抗生素，在數(shù)種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應(yīng)選擇較少內(nèi)毒素釋放的藥物。（內(nèi)毒素釋放能力：β－內(nèi)酰胺類》氨基糖苷類》喹諾酮類

）一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月病程監(jiān)控和預(yù)后：在嚴重的細菌性感染疾病中如膿毒癥或MODS，內(nèi)毒素水平升高的程度是炎癥活動的反映，如果炎性刺激不再存在，如在有成效的感染治療后，內(nèi)毒素水平可在幾天內(nèi)恢復(fù)到正常參考范圍內(nèi)，可作為一種預(yù)后的良好跡象，而對于膿毒癥或MODS患者，內(nèi)毒素水平持續(xù)很長一段時間維持在不正常區(qū)間或持續(xù)升高，此時往往提示持續(xù)的炎癥性感染，同時也是預(yù)后不良的反映指標。一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌內(nèi)毒素結(jié)果判斷一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月抗內(nèi)毒素治療溶菌酶（LZM）破壞細菌細胞壁上的肽聚糖，削弱細菌的細胞壁結(jié)構(gòu)殺菌/滲透性增加蛋白（BPI）與內(nèi)毒素結(jié)合，中和內(nèi)毒素活性陽離子抗微生物多肽（CAP）競爭行的抑制LBP與LPS的結(jié)合血漿淀粉樣P組分（SAP）阻止LPS的結(jié)合，置換出LPSNK細胞溶素（NKL）與LPS結(jié)合，抑制LPS與細胞的結(jié)合人乳鐵傳遞蛋白（HLF）競爭性結(jié)合LPS抗脂多糖抗體中和內(nèi)毒素重組人生長激素（rh-GH）上調(diào)中性粒細胞的釋放和趨化，有助于感染的局限一、細菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、基本概念——真菌(1-3)-β-D-葡聚糖

2、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖：是大部分真菌（酵母菌和霉菌）細胞壁的主要成分；而其它微生物、動物及人的細胞都不含有這種成分。不可檢測：

隱球菌（genusCryptococcus）接合菌屬（Zygomycetes）：腐化米霉菌（Absidia）、毛霉菌（Mucor）、根霉菌（Rhizopus）第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月生物標志物(G和GM試驗)分別被列入真菌診斷和治療的指南中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（第三次修訂討論稿）參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/IFICG）和美國真菌病研究組（MSG）有關(guān)標準對我國原有侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則進行了再次修訂，繼續(xù)保留確診（proven）、臨床診斷（probable）及擬診（possible）的分層診斷體系，并新增加了G和GM試驗在診斷和抗真菌治療的療效判斷中的定位以及分層預(yù)防用藥標準二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用侵襲性真菌感染（IFI）現(xiàn)狀I(lǐng)FI發(fā)生率不斷增加；IFI感染病死率很高；IFI診斷困難及漏診情況嚴重。第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

19811986199119960.60.40.20.0每10萬人中的發(fā)病率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用中國感染與化療雜志2008年7月20日第8卷第4期第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用美國四大醫(yī)療中心做的一項回顧性研究死亡率(%)診斷延遲時間(d)GareyKWetal.ClinInfectDis2006,43:25–31.第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物學(xué)標準:（1）痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈霉菌（2）鼻竇抽取液直接鏡檢或細胞學(xué)檢查，或培養(yǎng)呈霉菌陽性；（3）痰或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)霉菌或隱球菌；（4）支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原（半乳甘露聚糖檢測、GM試驗）陽性；（5）血液中(1,3)-β-D葡聚糖檢測（G試驗）陽性；（6）血中隱球菌抗原陽性；（7）無菌體液中經(jīng)直接鏡檢或細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌；（8）未留置尿管的情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（9）血培養(yǎng)呈酵母菌陽性；（10）肺部異常，與下呼吸道感染相關(guān)的標本中（血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等）多次培養(yǎng)無任何致病細菌。

二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床價值早期診斷:先于臨床診斷平均4天敏感性和特異性:確診和高度疑似的感染病例單次陽性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、82%、40%和100%。兩次陽性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為60%、93%、50%和95%。二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用早期診斷：侵襲性真菌感染增多且復(fù)雜，早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關(guān)鍵在于早期診斷。指導(dǎo)用藥：快速確定真菌感染后，選擇好治療方案,有針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價格適宜的藥物提供準確的依據(jù)。評價效果：應(yīng)用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚糖濃度變化，評價選用藥物的有效性。監(jiān)護病程：監(jiān)護深部真菌感染易感人群的病發(fā)狀態(tài)。動態(tài)觀察：易感人群，監(jiān)測臨床療效。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌(1-3)-β-D-葡聚糖結(jié)果判斷二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌內(nèi)毒素測定試劑盒（動態(tài)濁度法）的臨床應(yīng)用1、假陽性因素：污染：操作環(huán)境及操作過程中污染，可能造成假陽性；藥物：應(yīng)用某些抗生素如β-酰胺內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等患者；多糖：葡聚糖（10pg,Tn1）能激活試劑旁路（G途徑），當葡聚糖含量過高，處理液不能全部處理時，常規(guī)的內(nèi)毒素實驗也呈陽性；蛋白質(zhì)：陽離子蛋白如溶菌酶、核糖核酸酶A及人免疫球蛋白G均能與內(nèi)毒素形成細菌內(nèi)毒素——蛋白復(fù)合體，對細菌內(nèi)毒素有顯著的屏蔽作用而影響測定細菌內(nèi)毒素的結(jié)果。此外，血紅蛋白與LPS結(jié)合可改變LPS的一些物理特性，從而增加LPS的生物學(xué)活性及LPS與LAL的作