員工福利綜合手冊(cè)

職員福利保險(xiǎn)服務(wù)手冊(cè)（）光大永明人壽保險(xiǎn)有限企業(yè)光大永明人壽介紹光大永明人壽保險(xiǎn)有限企業(yè)成立于4月22日,由含有逾百年海外壽險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)加拿大永明金融與實(shí)力雄厚中國(guó)光大集團(tuán)攜手組建,總部設(shè)在天津,是中國(guó)北方第一家合資壽險(xiǎn)企業(yè)。外資股東加拿大永明金融加拿大永明金融是當(dāng)今世界最大保險(xiǎn)和資產(chǎn)管理企業(yè)之一,在金融服務(wù)領(lǐng)域一直處于領(lǐng)先地位。1998年至今,連續(xù)六年榮登“財(cái)富全球500強(qiáng)”。截至底,管理資產(chǎn)達(dá)3874億加元。作為全球最大保險(xiǎn)和資產(chǎn)管理企業(yè)之一,永明金融自1865年開始,在加拿大、美國(guó)、英國(guó)、中國(guó)香港、菲律賓、日本、印度尼西亞、中國(guó)、百慕大等世界關(guān)鍵市場(chǎng)開展業(yè)務(wù),為個(gè)人和企業(yè)用戶提供廣泛儲(chǔ)蓄、退休、養(yǎng)老金、人壽和健康等保險(xiǎn)產(chǎn)品和財(cái)富積累。作為團(tuán)體保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)先鋒,僅在加拿大本土,永明金融就為10,000余企業(yè)5,000,000余職員提供全方面優(yōu)質(zhì)團(tuán)體保險(xiǎn)服務(wù),永明金融是加拿大最大團(tuán)體養(yǎng)老金提供商,擁有近三分之一市場(chǎng)份額。在短險(xiǎn)領(lǐng)域,永明金融也有不俗表現(xiàn),,永明金融短期保障類產(chǎn)品保費(fèi)收入達(dá)52億加幣（約合360億人民幣）。國(guó)際保險(xiǎn)企業(yè)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)加拿大永明金融評(píng)級(jí)結(jié)果以下: 標(biāo)準(zhǔn).普爾:AA+穆迪:Aa2阿爾費(fèi)雷德.貝斯特:A++中方股東中國(guó)光大集團(tuán)中國(guó)光大集團(tuán)是中央管理國(guó)相關(guān)鍵骨干企業(yè)。自1983年成立以來(lái),經(jīng)過(guò)20多年努力,現(xiàn)已發(fā)展成為以經(jīng)營(yíng)銀行,證券,保險(xiǎn),投資管理等金融業(yè)務(wù)為主特大型企業(yè)集團(tuán)。截至底,集團(tuán)總資產(chǎn)5535多億元.展望和使命我們展望成為中國(guó)在提供職員綜合福利方案方面處于領(lǐng)導(dǎo)地位合資壽險(xiǎn)企業(yè)之一。我們使命幫助中國(guó)職員取得綜合職員福利使她們得到最好經(jīng)濟(jì)保障。索引序言…………………….4第一部分保險(xiǎn)須知…………………….5第二部分保障內(nèi)容…………………….6第三部分疑問(wèn)解答…………………….8第四部分理賠資料及注意事項(xiàng)………12第五部分理賠服務(wù)步驟及承諾………14第六部分理賠申請(qǐng)書填寫……………19附件一:殘疾程度與保險(xiǎn)金給付百分比表……………20附件二:燒燙傷保險(xiǎn)金給付表………21前言尊敬用戶:您好!感謝您參與光大永明人壽保險(xiǎn)有限企業(yè)為您提供福利保險(xiǎn),我們將依據(jù)與松下北京企業(yè)簽定保險(xiǎn)協(xié)議為您提供保險(xiǎn)保障。為了使您能夠愈加好地享受職員福利保險(xiǎn)服務(wù),中軟和光大永明人壽保險(xiǎn)企業(yè)共同編制了本手冊(cè)。本手冊(cè)對(duì)您享受保障范圍及我們提供服務(wù)作了具體說(shuō)明。請(qǐng)仔細(xì)閱讀并了解本福利保障計(jì)劃?rùn)?quán)利與義務(wù),若您對(duì)本手冊(cè)內(nèi)容有疑問(wèn),請(qǐng)向本企業(yè)用戶服務(wù)中心查詢。咨詢電話:-8232備注:本手冊(cè)僅為職員福利介紹及索賠指導(dǎo),未盡事宜以雙方所簽協(xié)議為準(zhǔn)。第一部分保險(xiǎn)須知一、保險(xiǎn)期限1月二、參保人員范圍職員(被保險(xiǎn)人)職員兒女(連帶被保險(xiǎn)人)——出生滿60天且已出院至22周歲兒女。三、保險(xiǎn)責(zé)任列表一、職員福利保障計(jì)劃（人民幣為貨幣單位）保險(xiǎn)項(xiàng)目保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額意外險(xiǎn)通常意外意外身故10萬(wàn)意外殘疾意外燒燙傷公共交通意外飛機(jī)50萬(wàn)火車及輪船30萬(wàn)汽車10萬(wàn)門診醫(yī)療免賠額為0元;報(bào)銷百分比為100%;2萬(wàn)住院醫(yī)療免賠額為0元;報(bào)銷百分比為100%;5萬(wàn)女性生育免賠額為0元;報(bào)銷百分比為100%;8000兒女保障計(jì)劃（人民幣為貨幣單位）保險(xiǎn)項(xiàng)目保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額門診醫(yī)療出生60天-22歲兒女免賠額0元;報(bào)銷百分比為50%10000住院醫(yī)療免賠額0元;報(bào)銷百分比為50%注:門診、住院、公共保額保險(xiǎn)責(zé)任是以現(xiàn)行《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)要求》,《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療就醫(yī)管理暫行措施》,《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療結(jié)算措施》,《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷目錄》,《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷目錄》及《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)施目錄》等為依據(jù)。第二部分保障內(nèi)容一、意外傷害保險(xiǎn)1、被保險(xiǎn)人遭受意外事故,并在180天內(nèi)所以原因造成身故,受益人可取得保險(xiǎn)金10萬(wàn)元賠償。2、被保險(xiǎn)人遭受意外事故,并在180天內(nèi)所以原因造成殘疾,被保險(xiǎn)人能夠取得10萬(wàn)元乘以該項(xiàng)身體殘疾所對(duì)應(yīng)給付百分比賠償。給付百分比詳見附表《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付百分比表》。3、被保險(xiǎn)人因遭受意外事故造成燒傷或燙傷,按燒燙傷程度給付不一樣百分比燒燙傷保險(xiǎn)金,給付標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)見附表《燒燙傷保險(xiǎn)金給付表》。以上各項(xiàng)保障每年度每人累計(jì)保險(xiǎn)金額最高10萬(wàn)元。二、公共交通意外保險(xiǎn)1、被保險(xiǎn)人以乘客身份搭乘陸路、水路或航空公共交通工具時(shí),或在學(xué)?；蜥t(yī)院發(fā)生火警時(shí)遭受意外事故,并在180日內(nèi)所以原因造成身故,受益人可取得保險(xiǎn)單載明公共交通意外傷害保險(xiǎn)金。2、被保險(xiǎn)人以乘客身份搭乘陸路、水路或航空公共交通工具時(shí),或在學(xué)?；蜥t(yī)院發(fā)生火警時(shí)遭受意外事故,并在180天內(nèi)所以原因造成殘疾,被保險(xiǎn)人能夠取得保險(xiǎn)單載明保險(xiǎn)金額乘以該項(xiàng)身體殘疾所對(duì)應(yīng)給付百分比賠償。給付百分比詳見附表《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付百分比表》。3、被保險(xiǎn)人以乘客身份搭乘陸路、水路或航空公共交通工具時(shí),或在學(xué)?；蜥t(yī)院發(fā)生火警時(shí)遭受意外事故造成燒傷或燙傷,按燒燙傷程度給付不一樣百分比燒燙傷保險(xiǎn)金,給付標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)見附表《燒燙傷保險(xiǎn)金給付表》。以上公共交通意外保險(xiǎn)保障每年度每人保險(xiǎn)金額最高為飛機(jī)50萬(wàn)元、火車及輪船30萬(wàn)、汽車10萬(wàn)元。三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（一）企業(yè)職員1、門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人因遭受意外事故或疾病在社保指定醫(yī)院門急診接收診療,在診療期間支出、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用按100%百分比向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)給付以保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元為限。2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人因遭受意外事故或疾病在社保指定醫(yī)院住院診療,在住院診療期間支出、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用按100%百分比向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)給付以保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元為限。3、女性生育保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人在符合國(guó)家計(jì)劃生育法規(guī)條件下因人工流產(chǎn)、一次生育妊娠或分娩在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診療,所發(fā)生符合社保要求范圍內(nèi)合理醫(yī)療費(fèi)用（不包含嬰兒費(fèi)用）按100%百分比給付生育醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)給付保險(xiǎn)金額8000元為限。（二）職員兒女1、門（急）診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)隸屬被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病,在社保指定醫(yī)院進(jìn)行門診急診或住院診療所發(fā)生合理應(yīng)由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)診療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi),在扣除人民幣0元免賠金額后,按50%給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。累計(jì)給付達(dá)成其保險(xiǎn)金額10000元時(shí),該隸屬被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。第三部分疑問(wèn)解答一、被保險(xiǎn)人能夠在什么醫(yī)院就診？1、被保險(xiǎn)人以參與社保時(shí)指定醫(yī)院（指:社保藍(lán)本上醫(yī)院）及社保認(rèn)可不需指定A類醫(yī)院及二級(jí)以上?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院為準(zhǔn);2、兒女定點(diǎn)醫(yī)院為全部社保認(rèn)可公立醫(yī)院;3、若因指定醫(yī)院條件限制,被保險(xiǎn)人需轉(zhuǎn)至非指定醫(yī)院診療時(shí),必需經(jīng)原診療醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證實(shí)并經(jīng)乙方同意后,光大永明負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。4、被保險(xiǎn)人在外地患急性病期間,能夠在當(dāng)?shù)赜?、縣級(jí)以上公立醫(yī)院就診（需加蓋急診章）。5、被保險(xiǎn)人因意外事故及急性病造成首次門診急診診療時(shí),能夠在非指定醫(yī)院進(jìn)行,但后續(xù)診療必需到指定醫(yī)院進(jìn)行。6、各醫(yī)院外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房和高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生全部費(fèi)用,光大永明不予賠償。注:16家A類醫(yī)院:宣武醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、廣安門醫(yī)院、北京市健宮醫(yī)院、房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、大興區(qū)人民醫(yī)院。二、哪些是保險(xiǎn)企業(yè)不予負(fù)擔(dān)責(zé)任？因下列情形之一,造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾、燒燙傷、或者發(fā)生門（急）診、住院醫(yī)療費(fèi)用支出,保險(xiǎn)企業(yè)不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任:1、投保人或被保險(xiǎn)人有意隱瞞、欺詐行為;2、投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人有意殺害、傷害、患病;3、被保險(xiǎn)人犯罪、企圖犯罪、拒捕;4、被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、自殺、有意自傷及服用、吸食、注射毒品;5、被保險(xiǎn)人因精神疾患造成意外及死亡;6、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無(wú)有效行駛證機(jī)動(dòng)交通工具;被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑,私自服用、涂用、注射藥品;被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技演出、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng);被保險(xiǎn)人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV陽(yáng)性）期間;被保險(xiǎn)人從事或參與恐怖主義活動(dòng)、邪教組織活動(dòng);戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂;爆炸、核輻射或者核污染。被保險(xiǎn)人因流產(chǎn)、分娩造成死亡、殘疾;被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)造成醫(yī)療事故;15、被保險(xiǎn)人通常健康檢驗(yàn)或療養(yǎng)、康復(fù)、以及以捐獻(xiàn)身體器官為目醫(yī)療行為;16、被保險(xiǎn)人避孕、絕育手術(shù)、診療不孕癥、人工受孕及由此造成并發(fā)癥、但意外傷害所致流產(chǎn)、分娩不受此限;17、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要求（含公費(fèi)和勞保）不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或正在實(shí)施自費(fèi)項(xiàng)目和藥品部分費(fèi)用;被保險(xiǎn)人在非指定醫(yī)院就診發(fā)生門診及住院醫(yī)療費(fèi)用。被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者賠償部分,但肇事者逃逸或無(wú)賠償能力除外。被保險(xiǎn)人在中國(guó)大陸境外（含港、澳、臺(tái)地域）醫(yī)療費(fèi)用。牙科報(bào)銷說(shuō)明？被保險(xiǎn)人牙科診療,需攜帶《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》去社保指定醫(yī)院、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)?？漆t(yī)院就醫(yī),其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按北京市醫(yī)保要求診療價(jià)格報(bào)銷。拔牙診療項(xiàng)目能夠報(bào)銷,但超出標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格部分不予報(bào)銷。補(bǔ)牙診療項(xiàng)目按醫(yī)保要求報(bào)銷項(xiàng)目及價(jià)格報(bào)銷。若您不出示《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》就醫(yī),口腔醫(yī)院不提供診療明細(xì),所發(fā)生診療費(fèi)用不予報(bào)銷。洗牙、做冠、鑲牙、義齒、噴沙等不予報(bào)銷,凡屬于美容性質(zhì)診療及進(jìn)口材料不予報(bào)銷。四、什么是急診？高熱（成人發(fā)燒38.5℃,兒童39℃）;急性腹痛、猛烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉;多種原因休克;昏迷;癲癇發(fā)作;嚴(yán)重喘息、呼吸困難;急性胸痛、急性心力衰歇、嚴(yán)重心律失常;高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外;多種原因所致急性出血;急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛;多種急性中毒（食物或藥品中毒）,多種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）;腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其她急性外傷;多種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷、急性過(guò)敏性疾病;五官及呼吸道、食道異物;急性眼痛、眼紅或眼腫,忽然視力障礙者以及眼外傷;其她危、急、重病者均應(yīng)給予急診。五、本保險(xiǎn)受益人是怎樣指定？身故保險(xiǎn)金受益人為法定受益人;殘疾及燒燙傷保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人;醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。六、每次就診有開藥量限制嗎？門診一次性開藥量在7天內(nèi);急診開藥量在3天內(nèi);特定慢性病一次性開藥量在14天內(nèi)。七、什么情況會(huì)造成延賠或拒賠？索賠資料不齊全:如未提供病歷或處方,或提供了病歷,但未具體注明病情、藥品名、具體用藥量等信息,光大永明無(wú)法進(jìn)行審核,需補(bǔ)齊資料后重審。為避免賠付周期延長(zhǎng),請(qǐng)?jiān)诰驮\時(shí)提醒醫(yī)生將用藥具體情況在病歷上清楚寫明。重寫或補(bǔ)寫病歷,需要醫(yī)生在補(bǔ)充信息后加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)處公章。病歷和收據(jù)項(xiàng)目不符:如病歷上有輸液或檢驗(yàn)、化驗(yàn)等項(xiàng)目,不過(guò)收據(jù)上沒(méi)有該項(xiàng)對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目等。注射或輸液費(fèi)用收據(jù)不是由同一家醫(yī)院開出:如在一家醫(yī)院看了病、進(jìn)行了首次注射和輸液后,后續(xù)費(fèi)用在另外一家醫(yī)院發(fā)生,這么會(huì)造成收據(jù)金額和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用或項(xiàng)目有不相符合情況。請(qǐng)?jiān)谕患裔t(yī)院注射診療。收據(jù)姓名有誤或病歷日期有改動(dòng):收據(jù)上姓名若有誤,必需由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章;病歷日期上有改動(dòng),請(qǐng)立即請(qǐng)就診醫(yī)生署名且加蓋醫(yī)務(wù)處公章。處方及各項(xiàng)檢驗(yàn)匯報(bào)上沒(méi)有性別、年紀(jì)資料,提議職員自行查看。八、可不能夠到藥店買藥？被保險(xiǎn)人在進(jìn)行門診急診診療時(shí)不許可外配藥,若該指定醫(yī)院沒(méi)有處方所開藥品,在得到該醫(yī)院門診辦公室、醫(yī)務(wù)科或其它相同職能部門簽章認(rèn)可后,可外配藥。九、門診社保報(bào)銷與商保報(bào)銷怎樣銜接？商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷是社保報(bào)銷后合理藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)等有機(jī)補(bǔ)充。醫(yī)療費(fèi)用(元)社保報(bào)銷百分比社保報(bào)銷金額（元）保險(xiǎn)企業(yè)報(bào)銷金額（元）0-00*100%=-250%0*50%=1000010000*100%=10000十、女性生育保險(xiǎn)保險(xiǎn)企業(yè)保險(xiǎn)期間？保險(xiǎn)企業(yè)對(duì)于在保險(xiǎn)期間內(nèi)（1月1日-12月31日）被保險(xiǎn)人發(fā)生合理生育保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷,在保險(xiǎn)期間外醫(yī)療費(fèi)用不予負(fù)擔(dān)報(bào)銷。

第四部分理賠資料及注意事項(xiàng)一、意外傷害保險(xiǎn)公共交通意外保險(xiǎn)1、意外身故1）團(tuán)險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書2）受益人戶籍證實(shí)或身份證實(shí)3）公安部門或者保險(xiǎn)企業(yè)認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具被保險(xiǎn)人死亡證實(shí)書;如宣告死亡提供宣告死亡證實(shí)文件4）被保險(xiǎn)人戶籍注銷證實(shí)5）與確定保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、傷害程度等相關(guān)證實(shí)和材料2、意外殘疾及意外燒燙傷1）團(tuán)險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書2）被保險(xiǎn)人戶籍證實(shí)或身份證實(shí)3）保險(xiǎn)企業(yè)認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具被保險(xiǎn)人殘疾程度判定書4）與確定保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、傷害程度等相關(guān)證實(shí)和材料二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)1、門（急）診醫(yī)療1）團(tuán)險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（附后）2）門急診病歷原件或復(fù)印件（含關(guān)鍵癥狀、診療及處理意見）3）處方、藥品清單原件及復(fù)印件4）門急診收據(jù)原件（需有財(cái)政監(jiān)制章及醫(yī)院專用章）5）各項(xiàng)檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)單原件或復(fù)印件6）被保險(xiǎn)人首次報(bào)銷需要提供社保藍(lán)本首頁(yè)復(fù)印件7）兒女先到保險(xiǎn)企業(yè)報(bào)銷需提供收據(jù)、處方、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)匯報(bào)等原件,自己留存復(fù)印件,另外病歷可提供原件或復(fù)印件,保險(xiǎn)企業(yè)出具分割單;如憑分割單報(bào)銷時(shí)需提供分割單原件及收據(jù)、病歷、處方、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)匯報(bào)等復(fù)印件8）保險(xiǎn)企業(yè)認(rèn)為必需其它材料2、住院醫(yī)療1）團(tuán)險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（附后）2）入院時(shí)門診病歷及相關(guān)檢驗(yàn)匯報(bào)復(fù)印件;3）出院小結(jié)（含出、入院診療、入院后關(guān)鍵診療過(guò)程、出院時(shí)恢復(fù)情況等）。4）住院收費(fèi)專用收據(jù)原件（加入社保職員必需提供醫(yī)院社保專用發(fā)票）5）住院費(fèi)用清單原件（指住院期間每日各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)流水單）7）醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單原件8）保險(xiǎn)企業(yè)認(rèn)為必需材料3、生育保險(xiǎn)1）團(tuán)險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（附后）2）結(jié)婚證實(shí)、準(zhǔn)生證實(shí);3）醫(yī)院出具出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)、病歷、病理匯報(bào)、檢驗(yàn)匯報(bào)、藥品明細(xì)清單及醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)或社保分割單;4）保險(xiǎn)企業(yè)認(rèn)為必需材料三、其她注意事項(xiàng)1、單據(jù)粘貼說(shuō)明:首頁(yè)為理賠申請(qǐng)書,其她所需單據(jù)均附后,確保單據(jù)不會(huì)遺失;2、提交金額說(shuō)明:每次看病費(fèi)用能夠累積粘貼報(bào)銷,每次申報(bào)最低金額為200元。3、職員交單日期說(shuō)明:職員每個(gè)月5日—9日將粘貼好單據(jù)連同填寫完成首頁(yè)理賠申請(qǐng)書復(fù)印件一份提交人力資源部,同時(shí)在《報(bào)銷單據(jù)提交統(tǒng)計(jì)》簽字;4、保險(xiǎn)企業(yè)取單日期說(shuō)明:保險(xiǎn)企業(yè)每個(gè)月10日收取報(bào)銷單據(jù)并進(jìn)行初核,不合格單據(jù)退回,合格單據(jù)登記后回保險(xiǎn)企業(yè)給于理賠;5、光大永明理賠款轉(zhuǎn)帳帳戶為被保險(xiǎn)人工資卡帳戶,職員帳戶變更需立刻通知人力資源部作變更處理,以免造成無(wú)須要麻煩。第五部分理賠服務(wù)步驟及承諾一、服務(wù)步驟光大永明每個(gè)月定時(shí)上門收取相關(guān)單證光大永明光大永明每個(gè)月定時(shí)上門收取相關(guān)單證光大永明對(duì)單證進(jìn)行審核確定光大永明將保險(xiǎn)金劃入被保險(xiǎn)人指定銀行賬戶確定,應(yīng)予賠付向被保險(xiǎn)人提供《拒賠通知書》,并說(shuō)明原因?qū)徍私?jīng)過(guò)有疑點(diǎn),需深入調(diào)查不符合理賠條件二、理賠給付時(shí)限承諾1、光大永明保險(xiǎn)企業(yè)將每個(gè)月定時(shí)提供被保險(xiǎn)人給付情況,并設(shè)置專題理賠服務(wù)組為被保險(xiǎn)人提供全方面、專題服務(wù);2、光大永明保險(xiǎn)企業(yè)自收到資料齊全索賠單證后,10個(gè)工作日內(nèi)完成理賠,并將理賠款轉(zhuǎn)賬至個(gè)人提供賬戶（需3—5個(gè)工作日）。三、給付承諾理賠結(jié)案后,光大永明保險(xiǎn)企業(yè)將立刻將理賠給付批單送達(dá)貴企業(yè),方便其審核整理。四、職員咨詢方法（一）熱線電話如您對(duì)職員福利保險(xiǎn)內(nèi)容存在咨問(wèn)詢題,請(qǐng)選擇以下方法咨詢:1、團(tuán)險(xiǎn)用戶服務(wù)熱線:-8232接收理賠咨詢及查詢2、二十四小時(shí)用戶服務(wù)熱線:95105698接收用戶報(bào)案

第六部分理賠申請(qǐng)書填寫及說(shuō)明團(tuán)險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書被保險(xiǎn)人資料:姓名:性別:□男□女年紀(jì):有效證件號(hào)碼:投保單位名稱:保險(xiǎn)單號(hào)碼:申請(qǐng)理賠項(xiàng)目:□重大疾病□住院津貼□住院醫(yī)療□門急診醫(yī)療□意外醫(yī)療□燒燙傷□高度殘疾□意外身故□疾病身故□意外殘疾□其她:保險(xiǎn)事故資料:發(fā)生門診住院診療者請(qǐng)?zhí)顚懘藱诰驮\日期診治醫(yī)院住院原因收據(jù)（張）申報(bào)金額（元）住院天數(shù)備注累計(jì)發(fā)生身故傷殘事故者請(qǐng)?zhí)顚懘藱谑鹿拾l(fā)生日期:年月日時(shí)事故發(fā)生地點(diǎn):事故原因及經(jīng)過(guò):（因疾病理賠不需填寫）申請(qǐng)人授權(quán)和署名:本人承諾及授權(quán):以上填寫內(nèi)容及提供理賠材料均正當(dāng)、真實(shí)、有效,不然本人愿負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)責(zé)任;同時(shí)授權(quán)光大永明人壽保險(xiǎn)有限企業(yè)可向任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢或取得與此次理賠相關(guān)統(tǒng)計(jì)、匯報(bào)和資料。申請(qǐng)人署名:申請(qǐng)人地址:郵編:電話:申請(qǐng)日期:年月日申請(qǐng)人帳戶信息:（銀行轉(zhuǎn)帳給付時(shí)必填）申請(qǐng)人開戶銀行:賬號(hào)類型:□存折□借記卡申請(qǐng)人授權(quán)轉(zhuǎn)帳銀行存折/卡帳號(hào)（位）:注意事項(xiàng):開戶人必需與申請(qǐng)人是同一人,請(qǐng)您仔細(xì)認(rèn)真填寫,字跡清楚,本企業(yè)核定給付保險(xiǎn)金將劃入以上帳戶。如因帳號(hào)提供錯(cuò)誤等原因造成糾紛,本企業(yè)僅負(fù)責(zé)幫助處理。投保單位（被保險(xiǎn)人工作單位）確定:被保險(xiǎn)人工作單位名稱:被保險(xiǎn)人單位人事/財(cái)務(wù)部門印章:（印章處）日期:年月日理賠須知一、理賠申請(qǐng)指導(dǎo)1、被保險(xiǎn)人或受益人、法定監(jiān)護(hù)人請(qǐng)清楚、正確、完整地填寫本理賠申請(qǐng)書中需填寫內(nèi)容;2、請(qǐng)?zhí)峁├碣r所需單證;3、被保險(xiǎn)人或受益人準(zhǔn)備完全部單證后,交給投保單位,由投保單位統(tǒng)一到保險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)行理賠。4、保險(xiǎn)企業(yè)理賠后發(fā)送《理賠結(jié)案通知書》。二、理賠申請(qǐng)資料團(tuán)體保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（須加蓋投保單位公章）;被保險(xiǎn)人身份證實(shí)（身份證、護(hù)照、軍官證等）;由本企業(yè)指定或認(rèn)可殘疾判定機(jī)構(gòu)出具被保險(xiǎn)人殘疾程度判定書;被保險(xiǎn)人門診和/或住院病歷、入院統(tǒng)計(jì)、出院小結(jié)或診療證實(shí)、處方、藥品及診療費(fèi)用明細(xì)、收據(jù)原件及住院費(fèi)用清單、社保賠付結(jié)算單;本企業(yè)指定或認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具附有病理檢驗(yàn)、血液檢驗(yàn)及其她科學(xué)方法檢驗(yàn)匯報(bào)被保險(xiǎn)人疾病診療證實(shí)書;被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證實(shí)書;被保險(xiǎn)人宣告死亡證實(shí)書;被保險(xiǎn)人戶籍注銷證實(shí)書;本企業(yè)認(rèn)為必需與確定保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、傷害程度等相關(guān)其它證實(shí)和資料。三、理賠注意事項(xiàng)當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)保險(xiǎn)事故時(shí),投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)于知道或應(yīng)該知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起十個(gè)工作日內(nèi)通知保險(xiǎn)企業(yè)（電話、傳真、郵件、書面等）;理賠申請(qǐng)書必需用藍(lán)黑墨水填寫,字跡清楚、工整,不得作任何涂改。若被保險(xiǎn)人在被宣告死亡后生還,受益人應(yīng)于知道或者應(yīng)該知道被保險(xiǎn)人生還后三十日內(nèi)退還保險(xiǎn)企業(yè)已支付保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)本企業(yè)請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金權(quán)利,人壽保險(xiǎn)以外保險(xiǎn)自其知道或者應(yīng)該知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使即告喪失。經(jīng)過(guò)銀行轉(zhuǎn)帳支付保險(xiǎn)金必需清楚正確填寫開戶行要提供授權(quán)書和存折帳號(hào)。如委托她人代辦時(shí),除申請(qǐng)時(shí)所需提供文件外,還需提供由申請(qǐng)人署名或蓋章委托書和代辦人身份證原件。7.被保險(xiǎn)人宣告死亡證實(shí)書需由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ撼鼍摺?法定受益人時(shí)需提供全部受益人身份證實(shí)及與被保險(xiǎn)人關(guān)系證實(shí)。無(wú)民事行為被保險(xiǎn)人監(jiān)護(hù)人依法由被保險(xiǎn)人居住地居委會(huì)指定。理賠金額查詢請(qǐng)到貴單位人力資源部;其她咨詢請(qǐng)撥打咨詢電話:95105698。團(tuán)體保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（門診范本）被保險(xiǎn)人資料:姓名:張三性別:□男■女年紀(jì):30有效證件號(hào)碼:000投保單位名稱:中軟國(guó)際保險(xiǎn)單號(hào)碼:申請(qǐng)理賠項(xiàng)目:□重大疾病□住院津貼□住院醫(yī)療■門急診醫(yī)療□意外醫(yī)療□燒燙傷□高度殘疾□意外身故□疾病身故□意外殘疾□其她:保險(xiǎn)事故資料:發(fā)生門診住院診療者請(qǐng)?zhí)顚懘藱诰驮\日期診治醫(yī)院住院原因收據(jù)（張）申報(bào)金額（元）住院天數(shù)備注.2.2協(xié)和醫(yī)院5320.2.28友誼醫(yī)院3250累計(jì)發(fā)生身故傷殘事故者請(qǐng)?zhí)顚懘藱谑鹿拾l(fā)生日期:年月日時(shí)事故發(fā)生地點(diǎn):事故原因及經(jīng)過(guò):（因疾病理賠不需填寫）申請(qǐng)人授權(quán)和署名:張三本人承諾及授權(quán):以上填寫內(nèi)容及提供理賠材料均正當(dāng)、真實(shí)、有效,不然本人愿負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)責(zé)任;同時(shí)授權(quán)光大永明人壽保險(xiǎn)有限企業(yè)可向任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢或取得與此次理賠相關(guān)統(tǒng)計(jì)、匯報(bào)和資料。申請(qǐng)人署名:張三申請(qǐng)人地址:北京市中關(guān)村科學(xué)院南路2號(hào)郵編:100080電話:82861666申請(qǐng)日期:年03月10日申請(qǐng)人帳戶信息:（銀行轉(zhuǎn)帳給付時(shí)必填）申請(qǐng)人開戶銀行:中國(guó)銀行海淀支行賬號(hào)類型:□存折□借記卡申請(qǐng)人授權(quán)轉(zhuǎn)帳銀行存折/卡帳號(hào)（位）:1111111111111111111注意事項(xiàng):開戶人必需與申請(qǐng)人是同一人,請(qǐng)您仔細(xì)認(rèn)真填寫,字跡清楚,本企業(yè)核定給付保險(xiǎn)金將劃入以上帳戶。如因帳號(hào)提供錯(cuò)誤等原因造成糾紛,本企業(yè)僅負(fù)責(zé)幫助處理。投保單位（被保險(xiǎn)人工作單位）確定:被保險(xiǎn)人工作單位名稱:被保險(xiǎn)人單位人事/財(cái)務(wù)部門印章:（印章處）日期:年月日企業(yè)地址:中國(guó)天津和平區(qū)南京路75號(hào)國(guó)際大廈4層郵政編碼:300050咨詢電話:95105698傳真:(022)23301156團(tuán)體保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（住院范本）被保險(xiǎn)人資料:姓名:張三性別:□男■女年紀(jì):30有效證件號(hào)碼:000投保單位名稱:中軟國(guó)際保險(xiǎn)單號(hào)碼:申請(qǐng)理賠項(xiàng)目:□重大疾病□住院津貼■住院醫(yī)療□門急診醫(yī)療□意外醫(yī)療□燒燙傷□高度殘疾□意外身故□疾病身故□意外殘疾□其她:保險(xiǎn)事故資料:發(fā)生門診住院診療者請(qǐng)?zhí)顚懘藱诰驮\日期診治醫(yī)院住院原因收據(jù)（張）申報(bào)金額（元）住院天數(shù)備注.2.10協(xié)和醫(yī)院高血壓535008累計(jì)發(fā)生身故傷殘事故者請(qǐng)?zhí)顚懘藱谑鹿拾l(fā)生日期:年月日時(shí)事故發(fā)生地點(diǎn):事故原因及經(jīng)過(guò):（因疾病理賠不需填寫）申請(qǐng)人授權(quán)和署名:張三本人承諾及授權(quán):以上填寫內(nèi)容及提供理賠材料均正當(dāng)、真實(shí)、有效,不然本人愿負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)責(zé)任;同時(shí)授權(quán)光大永明人壽保險(xiǎn)有限企業(yè)可向任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢或取得與此次理賠相關(guān)統(tǒng)計(jì)、匯報(bào)和資料。申請(qǐng)人署名:張三申請(qǐng)人地址:北京市中關(guān)村科學(xué)院南路2號(hào)郵編:100080電話:82861666申請(qǐng)日期:年03月10日申請(qǐng)人帳戶信息:（銀行轉(zhuǎn)帳給付時(shí)必填）申請(qǐng)人開戶銀行:中國(guó)銀行海淀支行賬號(hào)類型:□存折□借記卡申請(qǐng)人授權(quán)轉(zhuǎn)帳銀行存折/卡帳號(hào)（位）:11111111111111111111111111注意事項(xiàng):開戶人必需與申請(qǐng)人是同一人,請(qǐng)您仔細(xì)認(rèn)真填寫,字跡清楚,本企業(yè)核定給付保險(xiǎn)金將劃入以上帳戶。如因帳號(hào)提供錯(cuò)誤等原因造成糾紛,本企業(yè)僅負(fù)責(zé)幫助處理。投保單位（被保險(xiǎn)人工作單位）確定:被保險(xiǎn)人工作單位名稱:被保險(xiǎn)人單位人事/財(cái)務(wù)部門印章:（印章處）日期:年月日企業(yè)地址:中國(guó)天津和平區(qū)南京路75號(hào)國(guó)際大廈4層郵政編碼:300050咨詢電話:95105698傳真:(022)23301156附件一:殘疾程度與保險(xiǎn)金給付百分比表等級(jí)項(xiàng)目殘疾程度最高給付百分比第一級(jí)一二三四五六七八雙目永久完全失明者（注1）兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失者一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失者一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失者一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失者四肢關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失者（注2）咀嚼、吞咽機(jī)能永久完全喪失者（注3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙,終生不能從事任何工作,為維持生命必需日常生活活動(dòng),全需她人扶助者（注4）100%第二級(jí)九十兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關(guān)節(jié)中兩個(gè)關(guān)節(jié)以上機(jī)能永久完全喪失者（注5）十手指缺失者（注6）75%第三級(jí)十一十二十三十四十五一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失者一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失者十手指機(jī)能永久完全喪失者（注7）十足趾缺失者（注8） 雙耳聽覺機(jī)能永久完全喪失者（注9）50%第四級(jí)十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明者語(yǔ)言機(jī)能永久完全喪失者（注10）一上肢三大關(guān)節(jié)中,有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永