兒童慢性咳嗽的診治指南

關(guān)于兒童慢性咳嗽的診治指南第1頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童咳嗽的分類

病程急性咳嗽（acutecough）：

咳嗽持續(xù)時(shí)間＜2周遷延性咳嗽（protractedacutecough）：

咳嗽持續(xù)時(shí)間2-4周慢性咳嗽（chroniccough）：

咳嗽持續(xù)時(shí)間＞4周2006年ACCP慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周目前急性呼吸道感染的病程大多持續(xù)10－25天第2頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童咳嗽的分類

病因特異性咳嗽(specificcough):

X線胸片有明確病變，咳嗽伴有相關(guān)疾病的其他癥狀或體征，根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀與體征，提示相應(yīng)的病因，如肺炎、肺結(jié)核等非特異性咳嗽(non-specificcough)：

胸片正常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等第3頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童特異性咳嗽的病因提示異常發(fā)現(xiàn)病因提示伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺氣管或肺實(shí)質(zhì)的疾病，心血管疾病伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等伴隨有膿痰肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等反復(fù)肺炎免疫缺陷、非典型感染、氣管食管瘺、先天性肺發(fā)育不良伴隨咯血嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等第4頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月成人慢性咳嗽的病因?qū)W慢性咳嗽

-PNDS（鼻后滴漏）（

UACS）

-Asthma(哮喘)-GERD(胃食管反流)-EB（嗜酸細(xì)胞性支氣管炎）PAGE第5頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月我國兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.第6頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童慢性咳嗽病因具有年齡特征嬰兒期（<1周歲）幼兒期(1-3周歲)學(xué)齡前期(3-6周歲)

年長(zhǎng)兒（學(xué)齡期）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘先天性氣管、肺發(fā)育異常上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流咳嗽變異型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心臟病氣道異物氣道異物肺結(jié)核百日咳胃食管反流肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張免疫力低下肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張心因性咳嗽第8頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月咳嗽變異性哮喘

CoughVariantAsthma

DesaiD,BrightlingC.Coughduetoasthma,coughvariantasthmaandnon-asthmaticeosinophilicbronchitis.OtolaryngolClinNorthAm.2010;43(1):123-30.咳嗽變異性哮喘(CVA)哮喘的一種特殊類型兒童慢性咳嗽最常見原因之一以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)無明顯喘息，氣促有氣道高反應(yīng)性第9頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月CVA的臨床特征和診斷線索持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效；（三咳征）支氣管舒張劑診斷性治療可使癥狀緩解；肺通氣功能可正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)示氣道高反應(yīng)性；有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測(cè)陽性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件第10頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月CVA患兒可進(jìn)展為典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年第11頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月CVA發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素痰中E0S數(shù)目氣道高反應(yīng)性(AHR)咳嗽持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)個(gè)人及家族變應(yīng)性疾病史早期激素治療及療程…

…KimCK.Sputumeosinophiliaincough-variantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma.ClinExpAllergy.2003;33(10):1409-14.

NakajimaT,etal.CharacteristicsofPatientswithChronicCoughwhoDevelopedClassicAsthmaduringtheCourseofCoughVariantAsthma:ALongitudinalStudy.Respiration.2005Aug

第12頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月感染后咳嗽

Post-InfectiousCough糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107.賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.感染后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性癥狀后出現(xiàn)>4周的咳嗽除病毒外，肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌等是引起兒童慢性咳嗽常見的感染原因；多見于<5歲學(xué)齡前兒童可能的機(jī)制：呼吸道炎癥、AHR或咳嗽敏感性增高第13頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病毒感染后咳嗽反射敏感性增高PulmPharmacolTher,2009,22:59-64第14頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x線片檢查無異常；肺通氣功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷第15頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征

Postnasaldrainagesyndrome，PNDs2006年ACPP建議采用UACS取代PNDs

上氣道咳嗽綜合癥（upperairwaycoughsyndrome,UACS）第16頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月UACS的發(fā)病機(jī)理上氣道炎癥刺激咳嗽感受器鼻粘膜纖毛功能受損反射性支氣管收縮分泌物增多，倒流神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽增加咳嗽反射敏感性第17頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索

慢性咳嗽伴或不伴咳痰，睡前、醒后（體位改變）為甚（二咳征），常伴鼻塞、流涕、咽部異物感、反復(fù)清咽、咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴頭痛、頭暈、低熱等；檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)見咽后壁黏液樣物附著；針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；鼻竇x線平片或CT片、鼻咽側(cè)位片可見相應(yīng)改變。第18頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月胃食管反流性咳嗽（GERC）GER在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象；健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解；當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)；目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因[E/B]。第19頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月GERC的臨床特征和診斷線索陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛等嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過緩和背部呈弓形可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲

GERD可不伴有胃腸道癥狀，慢性咳嗽可能是GER的唯一癥狀，易誤診。第20頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月24h食道pH值監(jiān)測(cè)診斷GERD最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%同步記錄胃酸反流與咳嗽事件能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系第21頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確[E/B]。臨床特征和診斷線索慢性刺激性咳嗽；胸X線片正常；肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。第22頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

過敏性咳嗽

AllergicCough,AC與CVA類似，但并非完全為同一種概念；咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗(yàn)陰性，支氣管擴(kuò)張劑無效;霧化吸入辣椒素后的咳嗽次數(shù)≥5次的最低激發(fā)濃度來表示咳嗽的敏感性。第23頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHRCVAClassicAsthmaEB、CVA與典型哮喘EosinophiliaEBCough第24頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月異物吸入

InhalationofForeignBody咳嗽是異物吸入后最常見癥狀;其他癥狀有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3歲為高發(fā)年齡;有異物吸入和劇烈嗆咳史;胸片、胸透、CT（三維重建）、氣管鏡助診;但10-15％患兒胸片正?；驘o相應(yīng)改變。（位于氣管內(nèi)、小支氣管以下或異物小）第25頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物誘發(fā)的咳嗽

Drug-InducedCough血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI其他藥物機(jī)制可能與緩激肽、前列腺、P物質(zhì)有關(guān)通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重停藥3～7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失Β腎上腺素能受體阻斷劑心得安第26頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月先天性呼吸道疾病主要見于嬰幼兒，尤小于1歲以內(nèi)包括：先天性氣管食管瘺先天性血管畸形壓迫氣管喉氣管支氣管軟化/狹窄支氣管肺囊腫纖毛運(yùn)動(dòng)障礙縱隔腫瘤……第27頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)性抽動(dòng)癥

Tourette'ssyndrome,TS學(xué)齡前/學(xué)齡期兒童居多；表現(xiàn)為清嗓、干咳、嗅鼻、嘆息、呼嚕等；白天發(fā)作多，精神緊張時(shí)更甚，睡眠時(shí)消失；部分伴有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀（眨眼、咧嘴、聳肩、皺額等頭面頸部怪異動(dòng)作）。第28頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心因性咳嗽

ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用[E/B]臨床特征和診斷線索：1.年長(zhǎng)兒多見；2.日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；3.常伴有焦慮癥狀；4.不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。第29頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童慢性咳嗽的診斷流程

符合兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)詢問病史和體格檢查胸X線片和（或）肺通氣功能檢查觀察隨訪耳鼻咽喉科就診支氣管激發(fā)試驗(yàn)診斷性治療，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽順序進(jìn)行感染后咳嗽選擇性檢查上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘有效確診無效治療有效鼻竇X線片，24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)，支氣管鏡，CT，血清總IgE和特異性IgE，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查等明確診斷與治療有明確病因線索特異性咳嗽的鑒別診斷未見異常確診無效第30頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童慢性咳嗽的處理原則

明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療[E/A]病因不明，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評(píng)估鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視[E/B]觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)第31頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

感染后咳嗽的治療對(duì)于高度疑似百日咳桿菌引起的感染后咳嗽患者，應(yīng)及早診斷，隔離，并予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療；除此以外，抗生素治療無效，最理想治療不得而知；經(jīng)驗(yàn)性治療則可能是有益的吸入異丙托溴銨[B]吸入糖皮質(zhì)激素[E/B]口服糖皮質(zhì)激素（短期）[C]白三烯受體拮抗劑PostinfectiousCoughACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.CHEST2006,29:138S–146S兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107.第32頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷變應(yīng)性鼻炎尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能間歇癥狀持續(xù)癥狀輕度排序無先后口服H1–抗組胺藥或鼻內(nèi)H1-抗組胺藥和/或減充血?jiǎng)┗虬兹┦荏w抑制劑*中重度輕度排序無先后口服H1–抗組胺藥或鼻內(nèi)H1-抗組胺藥物和或減充血?jiǎng)┗虮莾?nèi)糖皮質(zhì)激素或白三烯受體抑制劑*中重度依次為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素

H1–抗組胺藥或白三烯受體抑制劑*應(yīng)當(dāng)避免接觸變應(yīng)原和刺激因素如有結(jié)膜炎增加:口服H1-抗組胺藥或眼用H1-抗組胺藥或色酮類(或生理鹽水)考慮特異性免疫治療*尤其是對(duì)哮喘患者ARIA2008變應(yīng)性鼻炎診斷與治療第33頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻-鼻竇炎治療全身用藥：

◆

抗生素（種類、療程？）

◆抗組胺、抗白三烯

◆

黏液裂解或促排劑（吉諾通、沐舒坦等）

◆

中藥（鼻淵舒、鼻竇炎口服液等）局部用藥：

◆

減充血?jiǎng)ǘ唐?、低濃度、體位）

◆

鼻噴激素鼻腔沖洗第34頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月按需使用速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量ICS低劑量ICS加LABA中或大劑量ICS加LABA口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育、環(huán)境控制第一步第二步第三步第四步第五步遞增遞減GINA2006哮喘分級(jí)治療第35頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性；早期應(yīng)用吸入激素可能會(huì)延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展；美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP建議:咳嗽變異性哮喘一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)范的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（A類證據(jù)）。Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s.第36頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑

大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療,治療時(shí)間不少于8周。

—咳嗽的診斷與治療指南（2009版）咳嗽的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32:407-413第37頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月GERD的治療改變兒童生活習(xí)慣抬高床頭位喂食較粘稠的食物高蛋白低脂飲食，少零食，睡前2～3小時(shí)不進(jìn)食藥物治療胃動(dòng)力藥制酸藥H2拮抗劑（西咪替?。啄崽娑。┵|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.第38頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏性咳嗽和

嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的治療過敏性咳嗽患兒對(duì)H1受體阻滯劑有效，而支氣管舒張劑往往無效EB的治療并無特殊，包括吸入糖皮質(zhì)激素，或短期口服糖皮質(zhì)激素抗白三烯第39頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童慢性咳嗽的藥物治療注意點(diǎn)慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?；可待因禁用于治療各種類型的咳嗽[A]；異丙嗪禁用于2歲以下兒童[A]；使用苯海拉明無明顯益處[E/A]。第40頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月霧化吸入布地奈德混懸液

治療CVA的用法治療門診＜5歲CVA患兒0.5～1.0mg/次，2次/d一般不少于6～8周糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.第41頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月霧化吸入布地奈德混懸液

治療PIC的用法糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.推薦劑量為0.5-1mg/次使用頻次依病情而定療程為4-8周第42頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時(shí)，給予霧化吸入ICS，可1-3：1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3S