咯血的診斷思路及緊急搶救流程

關(guān)于咯血的診斷思路及緊急搶救流程第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一、咯血的定義咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。喉第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月二、咯血的病因與發(fā)生機(jī)制咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1、支氣管疾病

如支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管肺癌2、肺部疾病

如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺真菌病3、心血管疾病

如風(fēng)心病、先心?。ㄔl(fā)性肺動脈高壓、房間隔缺損）4、其他

如血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、肺吸蟲病、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月三、咯血的診斷思路第一步判斷是否為咯血第二步判斷出血的部位第三步判斷是什么性質(zhì)的病變第四步判斷出血量第五步目前有無活動性出血第六步如何處理

第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血的鑒別診斷1、口腔與鼻咽部出血鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；2、嘔血嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急性或亞急性起病，伴高熱、寒戰(zhàn)、胸痛痰量多、粘液性肺膿腫鐵銹色痰肺炎白色粘液痰，有酵臭味或膠凍狀肺真菌病第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月反復(fù)、小量咯血，痰中帶血或中等量咯血一般情況好支氣管擴(kuò)張（輕度）慢性氣管炎（中度支氣管擴(kuò)張可大咯血）低熱、盜汗、消瘦、無力肺結(jié)核X線檢查確定類型刺激性咳嗽，伴有哮鳴音，X線未見明顯病變支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管鏡檢查第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月中年以上發(fā)病，發(fā)熱體重下降，胸悶氣短聲音嘶啞或上腔靜脈阻塞或Horner綜合征少量咯血或大咯血支氣管肺癌胸部CT檢查組織活檢有接觸粉塵工作職業(yè)史，伴有不同程度的呼吸困難肺塵埃沉著癥胸部X線檢查伴有心悸、氣短、口唇發(fā)紺、咯血或粉紅色泡沫樣痰，心臟聽診有明顯雜音風(fēng)心病、先心?。ㄔl(fā)性肺動脈高壓、房間隔缺損）心臟超聲檢查，心導(dǎo)管檢查有進(jìn)食未煮熟的螃蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身情況好，肺部體征不明顯血中嗜酸細(xì)胞增多，痰中發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵衛(wèi)氏并殖吸蟲病

（肺吸蟲?。?/p>

慢性咳嗽、咳痰、胸痛第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血量超過300ml）第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月四、咯血的治療一、一般治療二、對癥治療

常用藥物介紹三、對因治療第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月常用藥物介紹1、激素類藥物

如腦垂體后葉素、糖皮質(zhì)激素、生長抑素（奧曲肽、善得定）2、擴(kuò)張血管類藥物

如酚妥拉明、普魯卡因、消心痛、心痛定、氯丙嗪、阿托品3、促凝血藥物

如氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、巴曲酶、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、維生素K、魚精蛋白、云南白藥第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用?？芍苯幼饔糜谘芷交。哂袕?qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。垂體后葉素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注（10～15min注畢）；或垂體后葉素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時6～8h重復(fù)1次?？偭恳圆怀^每天40u為宜。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好。有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日，1~2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對因治療。第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月生長抑素又名善得定、奧曲肽，作用途徑：1、通過其受體起作用使肺動脈壓下降。2、作用于末梢神經(jīng)突觸部位，肺血管壓力下降，達(dá)到止血作用。3、具有激素活性，可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，保護(hù)未受損的黏膜及促進(jìn)黏膜再生，使出血創(chuàng)面迅速愈合有利于咯血停止，達(dá)到止血目的。4、有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮等功能。用法用量：

善得定100mg緩慢靜脈注射(不少于5分鐘)，然后每小時25μg維持泵入，直至出血停止后24h。第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月酚妥拉明為α腎上腺素受體阻滯藥，能使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力，臨床上對各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠心病患者。失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全、胃炎或胃潰瘍以及對本品過敏者慎用或禁用。用法用量：5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml靜脈注射；然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中靜滴。每日1次，多在用藥3～5天內(nèi)咯血停止。在病因治療的基礎(chǔ)上多不用其它止血藥物，有效率可達(dá)84.3％。第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（降低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，使肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用。應(yīng)用普魯卡因，注意皮試。用法用量：

50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持。第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心痛定擴(kuò)血管藥治療咯血的作用機(jī)制是因?yàn)樗鼈兡芡ㄟ^直接或間接地松弛血管平滑肌的作用，使周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循環(huán)壓力同時降低而終止咯血。治療咯血療效確切，安全，副作用少，可作為各種原因所致咯血的常規(guī)用藥，對合并心力衰竭，支氣管哮喘的咯血尤為適用。每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為1療程，有效率93．1％。第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服或舌下含化。均能在2～3天內(nèi)見效。治療中未見明顯的不良反應(yīng)。對難治性肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并咯血療效較好。第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月氯丙嗪當(dāng)日見效率為80％，總有效率為95％。常因用量小，未見明顯的不良反應(yīng)，僅個別老年患者出現(xiàn)一過性低血壓、流涎等，停藥后可自行消失。本方法尤其適用于高血壓、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小劑量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血時的恐懼及焦慮，更有利于止血。臨床上對肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者應(yīng)禁用。對低血容量性休克或低血壓時，應(yīng)糾正后再用。

10mg肌肉注射，每4～6小時1次。若無效可增至15mg肌注，每4小時1次。用后當(dāng)天的咯血量可明顯減少。3～9天能完全停止。第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月莨菪類藥物莨菪類藥物治療咯血的作用機(jī)制可能與其擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量，以致降低肺動脈壓，減少肺血流有關(guān)。也有人認(rèn)為可能是通過血流的波動轉(zhuǎn)移，而起到止血。見效快，療效確切，可作為肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張咯血的首選藥。副作用有口干、面紅等，均不影響治療。但對青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。阿托品lmg立即肌注，不用任何止血劑，一般在數(shù)分鐘后見效。若2～3小時后仍有咯血，可再注射.5mg，同時給予病因治療及其它支持療法，有效率為95％，此方法對肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張的咯血療效最佳，而對支氣管炎或肺炎的咯血效果差。東莨菪堿0·3mg＋50％葡萄糖40ml緩慢靜推，1～2小時后仍有咯血者可重復(fù)一次，必要時用東莨菪堿0.6mg＋5％葡萄糖500ml中靜滴維持療效。有效率92.5％。第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月6-氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。用法用量：6-氨基己酸（EACA）

6.0g+5%葡萄糖液250ml，靜滴，2次/d；氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml中，緩慢靜注，2次/d，氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml中，靜滴，1～2次/d。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月酚磺乙胺具有增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達(dá)到止血效果：用法用量：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，靜注，1～2次/d；酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月巴曲酶由巴西蛇（巴西蝮蛇屬）的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種凝血酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血時間會縮短至1/2或1/3，其效果可保持2～3天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無血栓形成之危險。本品可供靜脈或肌內(nèi)注射，也可供局部使用。每安瓿含1個克氏單位（KU）的巴曲酶。成人每天用量1.0～2.0KU，兒童0.3～1.0KU，注意用藥過量會使其功效下降。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月此外尚有減少毛細(xì)血管滲漏的卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）；參與凝血酶原合成的維生素K；對抗肝素的魚精蛋白；中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。其他第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月五、大咯血的搶救流程目的制止出血；預(yù)防氣道阻塞；維持患者的生命功能。處置原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在CAB復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月大咯血的緊急處理氣道管理與通氣支持：保證氣道開放，對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)必要的檢查必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥、擴(kuò)血管藥物、糖皮質(zhì)激素第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量≥200ml,24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生；3、曾有大咯血窒息史。禁忌癥：1、有全身出血傾向

2、肺癌晚期3、二尖瓣狹窄

4、心肺功能不全5、出血部位不明確第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血窒息搶救咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；3、患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀：胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

緊急搶救措施

體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積