集中培訓(七)人工氣道的建立與管理

集中培訓(七)人工氣道的建立與管理第一頁，共55頁。目錄01概述02人工氣道對機體的影響03人工氣道的建立方法04人工氣道的管理第二頁，共55頁。目錄01概述02人工氣道對機體的影響03人工氣道的建立方法04人工氣道的管理第三頁，共55頁。概述

人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。保持通暢的人工氣道是通氣和氧合支持的基本前提。喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內可造成災難性的后果。因此在危重癥醫(yī)學中其重要性永遠是第一位的。

第四頁，共55頁。目錄01概述02人工氣道對機體的影響03人工氣道的建立方法04人工氣道的管理第五頁，共55頁。人工氣道對機體的影響04誘發(fā)支氣管痙攣…03氣道失水增多01氣道自凈能力

受損02咳嗽功能受限第六頁，共55頁。目錄01概述02人工氣道對機體的影響03人工氣道的建立方法04人工氣道的管理第七頁，共55頁。人工氣道的建立方法非確定性人工氣道

即短時間內解決通氣問題人工氣道，操作簡便,易于被廣泛掌握。確定性人工氣道

是指保證可靠的、有效的通氣并適宜長時間使用。第八頁，共55頁。

人工氣道的建立方法

手法開放氣道

口咽/鼻咽通氣道喉罩

氣管食管聯(lián)合通氣管面罩加壓簡易呼吸囊非確定性人工氣道

第九頁，共55頁。

非確定性人工氣道--手法開放法

HeadTilt-ChinLift仰頭抬頦JawThrust雙手舉頜

第十頁，共55頁。

非確定性人工氣道--面罩加壓簡易呼吸囊

手法：EC手法（3C法）深度：球體的1/3--2/3氧流量：8--10L/min潮氣量：400--600ml

通氣頻率應根據(jù)患者病情而定第十一頁，共55頁。

非確定性人工氣道--口咽通氣道

置入口咽通氣（反插法）：（1）選擇（2）凹面面向上腭，沿舌面向下（3）插入約1/2時，旋轉180。，插至會厭上舌根處（１）（２）（３）第十二頁，共55頁。

非確定性人工氣道—鼻咽通氣道

置入鼻咽管（1）選擇（2）鼻孔內噴入麻藥或滴麻黃素，潤滑導管（3）彎度向下、弧度朝上，插至合適位置（插入約13-15cm)）

第十三頁，共55頁。

非確定性人工氣道--口咽/鼻咽通氣道口咽通氣道防止舌后墜阻塞呼吸道預防病人咬傷舌頭便于吸痰長度：嘴角至下頜角鼻咽通氣道(潤滑）減少吸痰對鼻粘膜的損傷預防舌根后墜長度：鼻尖到耳垂第十四頁，共55頁。

非確定性人工氣道--喉罩

是介于氣管插管與面罩之間的通氣工具，既可以讓患者自主呼吸，有能實行正壓通氣，適用于擇期短小全麻手術、心肺復蘇時急救和插管困難的患者。第十五頁，共55頁。非確定性人工氣道--食管氣管聯(lián)合通氣管

是一種盲插管，設計為食管與氣管兩條插管合二為一的雙腔管。它的設計是一個腔與傳統(tǒng)的氣管插管一樣，當其插入食管時管腔在其末端堵塞而在喉部有許多小孔通氣，這樣可保證在無論置入食管和氣管的情況下都可以進行通氣?？稍诙喾N場合使用，現(xiàn)多應用于野外急救，插管時間最多1-2天。

第十六頁，共55頁。

人工氣道的建立方法

經(jīng)口/鼻氣管插管術

氣管切開術第十七頁，共55頁。

確定性人工氣道--經(jīng)口/鼻氣管插管用物準備第十八頁，共55頁。

確定性人工氣道--經(jīng)口/鼻氣管插管

管徑男性：7.5~8.5mm女性：7.0~8.0mm2-12歲內徑（mm）=年齡（歲）/4+4新生兒內徑（mm）=體重（kg）/2+2相國慶,2015全國護士執(zhí)業(yè)資格考試一本通(2015新大綱版),世界圖書出版公司北京公司,2014.12.孟昭泉,孟靚靚,宋大慶.新編臨床急救手冊,中國中醫(yī)藥出版社,2014.05.第十九頁，共55頁。氣管插管流程

用物準備解釋，合作，患者平臥位，頭后仰（義齒取出）檢查套囊，插管芯，尖端距導管末1cm,潤滑導管前端充分給氧，提高氧合插管成功，拔管芯，塞牙墊，退喉鏡套囊充氣，觀察插管是否在氣管內確定并標記深度，妥善固定根據(jù)患者情況予以吸痰、給氧、機械通氣等

第二十頁，共55頁。

確定性人工氣道--經(jīng)口/鼻氣管插管

經(jīng)口氣管插管深度距門齒22-24cm經(jīng)鼻氣管插管深度距鼻尖25-27cm固定深度置管過深-誤入支氣管內，使一側肺不通氣，引起通氣不足、缺氧或肺不張置管過淺-可因病人體位變動而意外脫出，通氣

不足第二十一頁，共55頁。確定性人工氣道--氣管切開心電監(jiān)護、靜脈通道、合適型號的氣管套管；氣管切開包、利多卡因，注射器,必要時備搶救藥品；消毒物品，無菌巾、無菌手套、小枕頭（毛巾墊），地燈等；

一套吸引裝置，氣管墊、固定帶、氧氣（呼吸機）…用物準備第二十二頁，共55頁。經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開操作簡單易操作較復雜復雜管徑大，利于呼吸較小大，利于呼吸固定困難容易容易護理口腔護理困難口腔護理容易口腔護理容易進食完全受限部分受限不受限耐受性差好最好溝通不容易容易容易并發(fā)癥口腔黏膜、牙齒損傷，咬閉導管鼻腔損傷、鼻竇炎出血、喉神經(jīng)損傷、氣胸、縱膈氣腫等第二十三頁，共55頁。目錄01020304第二十四頁，共55頁。ABCDE人工氣道的管理F第二十五頁，共55頁。氣管導管固定

I正確的固定方法膠布固定法/插管固定器/固定帶妥善固定第二十六頁，共55頁。氣管插管的固定傳統(tǒng)固定方法新型固定器第二十七頁，共55頁。氣管插管固定-“Y”字型第二十八頁，共55頁。氣管插管固定-“H”字型第二十九頁，共55頁。氣管套管固定注意觀察、保護頸部皮膚第三十頁，共55頁。氣管導管固定

I正確的固定方法膠布固定法/插管固定器/固定帶IIIII適當?shù)谋Ｗo性約束IV適當?shù)逆?zhèn)靜/心理護理妥善固定呼吸機管路在固定時有一定的活動度沒有一種方法是萬無一失的！需謹慎預防意外脫管的發(fā)生！第三十一頁，共55頁。氣管導管固定—注意觀察直接證據(jù)看見氣管內導管脫入口腔…

間接證據(jù)導管外露增加呼吸機報警：低壓報警、窒息報警…

SPO2持續(xù)下降

氣囊充氣狀態(tài)下，患者可發(fā)聲

預防發(fā)生UEX脫出插入深度小于15cm：吸痰，放氣囊，插回，拍片；脫出插入深度大于15cm：放氣囊，拔管，給氧，觀察，必要時重插第三十二頁，共55頁。氣管導管固定—導管滑脫預案處理氣管套管脫出氣管插管脫出立即用血管鉗撐開氣管切口處，通知醫(yī)師立即用簡易呼吸器輔助呼吸通知醫(yī)師重新氣管插管

有竇道，安撫患者醫(yī)師重新置套管竇道未形成，氣管插管或氣管切開妥善固定，防止再次脫出密切觀察病情，記錄搶救過程分析原因，提出防范措施填寫《不良事件報告表》報護理部第三十三頁，共55頁。01胸部背叩擊02體位引流03經(jīng)人工氣道吸痰04胸部物理治療......用物理技術清除呼吸道分泌物的一種治療方法，其目標是為了改善肺功能，降低呼吸道感染發(fā)病率。第三十四頁，共55頁。評估：吸痰指征吸痰管的選擇吸痰的壓力安全范圍給氧痰液的觀察吸痰后的觀察胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰第三十五頁，共55頁。胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰吸痰指征：痰鳴音/人工氣道內見到痰液涌出容量控制的吸氣峰壓增高或壓力控制的潮氣量降低氧飽和度下降或血氣結果惡化腦血管病或患者頻繁的發(fā)生咳嗽可疑胃內容物或上呼吸道分泌物的吸入需留痰標本作化驗檢查第三十六頁，共55頁。胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰

選擇質地適宜，型號適當?shù)奈倒埽ㄗh成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管導管內徑的50%,嬰兒則要小于70%。2010年AARC推薦第三十七頁，共55頁。

胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰我國衛(wèi)生部規(guī)定負壓范圍是：

成人150-200mmHg（20.0~26.7kPa），小兒小于150mmHg（20kPa）2010版AARC建議：使用盡可能低而有效的負壓，成人小于或等于150mmHg（20kPa），新生兒80-100mmHg（10.6~13.3kPa）

單位換算：

1Mpa=(1000)Kpa

1Kpa=(7.5)mmHg

第三十八頁，共55頁。

吸痰前后據(jù)病人情況給予高濃度的氧氣吸入，吸痰過程中不宜停氧時間過長；建議對使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風險的成人和嬰兒采用封閉式吸痰。2010年AARC推薦胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰39第三十九頁，共55頁。

胸部物理治療-經(jīng)人工氣道吸痰吸痰后的觀察40第四十頁，共55頁。導管氣囊的護理

氣囊上分泌物的清除氣囊壓力管理第四十一頁，共55頁。

導管氣囊的護理氣囊壓力要求壓力過大可損傷或中斷氣管黏膜毛細血管血流壓力過低誤吸、漏氣建議維持氣囊壓力在20-25mmHg第四十二頁，共55頁。一般不超過8-10ml第四十三頁，共55頁。最小漏氣技術（MLT）:先把套囊注氣至聽不到漏氣，然后以0.25-0.5ml/次進行套囊放氣，直到有少量氣體漏出為止（允許〈10%的潮氣量漏出）最小閉合容積法（MOV）：先把套囊注氣至聽不到漏氣，然后以次進行套囊放氣，聽到漏套囊氣后向套囊內注氣0.25-0.5ml,無漏氣即可第四十四頁，共55頁。

導管氣囊的護理最小閉合技術：氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。最小漏氣技術：氣囊充氣后，吸氣時允許有氣體漏出。壓力表測量法：可直接與氣囊外充氣線連接，直接充氣與放氣指捏感法依賴于判斷者的臨床經(jīng)驗，個體感覺差異很大，無法準確判斷氣囊壓力。壓力表與手觸法來純云，馮麗芳．ICU護士估測氣管導管氣囊壓力準確性的研究[J]．解放軍護理雜志，2004，21(6)：24．第四十五頁，共55頁。有研究顯示，吸痰后所測得的氣囊壓力與吸痰前比較有顯著差異，吸痰可以引起患者咳嗽，從而導致套囊壓力明顯升高。氣囊充氣后，壓力并不是固定不變的。氣囊注氣4h后，壓力下降1.36-2.72cmH2o，需補氣0.5-1ml；氣囊注氣6h后壓力下3.08-5.4cmH2o，需要補氣量1-2ml。建議：每4h應檢測一次，至少每班檢測、充氣一次朱艷萍,劉亞芳,任璐璐,等.吸痰對人工氣道套囊內壓力的影響[J].中華護理雜志,2011,46(4):347-348.導管氣囊的護理第四十六頁，共55頁。

導管氣囊的護理氣囊上分泌物的清除

清除氣管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染。第四十七頁，共55頁。氣囊上分泌物的清除第四十八頁，共55頁。溫濕化管理溫！氣管內滴注推注2010年AARC推薦第四十九頁，共55頁。溫濕化管理--判斷溫濕化效果的標準濕化滿意分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，無結痂。患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足

分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困

難，紫紺加重。濕化過度分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引?；颊?/p>

煩躁不安，紫紺加重。

第五十頁，共55頁。VAP的預防

VAP定義：指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。第五十一頁，共55頁。

VAP預防及處理抬高床頭使患者保持半坐臥位無菌操作呼吸機管道更換時間應不少于7天但污染時