化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總

化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第1頁危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特點(diǎn)決定：在作業(yè)活動(dòng)中，一旦操作條件(溫度、壓力、液位、流速)改變，工藝過程受到干擾產(chǎn)生異?；蛉藶樵蛟斐烧`操作，設(shè)備及其從屬附件和人員管理不妥或使用不合理等，潛在危險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)）就會(huì)發(fā)展成為災(zāi)害性事故?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第2頁事故案例目錄第一章：叉車事故案例及分析視頻：叉車司機(jī)教育片事故舉例一：無駕駛資格駕駛員（無證操作）急轉(zhuǎn)彎時(shí)翻倒，死亡事故舉例二：人站在叉車上以平衡重量，摔落。事故舉例三：被夾在倒退行駛叉車和板之間。事故舉例四：

步行者在工作場地內(nèi)被撞，死亡。事故舉例五：

在升起托盤上作業(yè)，墜落。事故舉例六：

使用保養(yǎng)不良叉車時(shí)，裝載貨物落下?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第3頁事故案例目錄第二章：重大經(jīng)典事故案例一：違反操作規(guī)程事故案例：年11月13日吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸。二：設(shè)備故障事故案例：年7月11日山東省德州市平原縣德齊龍化工集團(tuán)有限企業(yè)一分廠試車過程中發(fā)生爆炸。三：嚴(yán)重違反操作規(guī)程事故案例：年2月28日河北克爾化工有限企業(yè)2.28重大爆炸事故。四：危險(xiǎn)化學(xué)品事故案例：年8月12日天津港“8·12”瑞海企業(yè)危險(xiǎn)品倉庫尤其重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故五：安全生產(chǎn)操作事故案例：年6月15日6·5山東臨沂金譽(yù)石化企業(yè)爆炸事故化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第4頁案例1：

違反安全管理要求施工組成重大責(zé)任事故罪案例2：沒有按要求對(duì)所負(fù)責(zé)有毒氣體報(bào)警器進(jìn)行例行維護(hù)保養(yǎng)造成事故組成重大勞動(dòng)安全事故罪案例3：遼寧省某化工廠違反操作規(guī)程引發(fā)自燃造成爆炸案例4

：山東菏澤某化工違反操作規(guī)程造成爆炸案例5：麗水市南明化工維修作業(yè)中違反相關(guān)安全管理要求，發(fā)生火災(zāi)案例6：山東國金化工開車中違反安全管理要求，發(fā)生爆炸事故案例7：山東海明化工維修違反安全管理要求，發(fā)生爆炸案例8：某企業(yè)因?yàn)閮x表引壓管堵塞，壓力指示失真,操作人員判斷失誤、處置不妥，造成超壓、泄漏；由泄漏產(chǎn)生靜電火花或泄漏物設(shè)備保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c(diǎn)引發(fā)著火、爆炸。事故案例目錄第三章：生產(chǎn)事故案例分析化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第5頁事故案例目錄第三章：生產(chǎn)事故案例分析案例9：

太化氯堿“7.27”因設(shè)備巡檢不到位引發(fā)淡鹽水槽及個(gè)別氯氣管線燃爆事故案例10：枝江富升企業(yè)硝基復(fù)合肥車間試生產(chǎn)未正常交接班等原因發(fā)生爆炸事故案例11：某化工有限空間作業(yè)佩戴失效防毒面具CO中毒事故案例12：

山西豐荷三聚氰胺有限企業(yè)9·5”道生油泄漏事故（隱患排查不徹底）案例13：

山西某化工廠冷凝水閃蒸器爆炸事故案例案例14：

山東博豐大地工貿(mào)有限企業(yè)母液沉降罐除銹爆炸事故案例15：滄州大化TDI有限責(zé)任企業(yè)爆炸事故化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第6頁事故案例目錄第四章：電氣焊動(dòng)火事故案例介紹今年以來比較經(jīng)典3起事故暴露出四方面問題防范辦法化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第7頁第一章叉車事故案例及分析化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第8頁叉車司機(jī)教育片化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第9頁叉車事故案例及分析事故原因在事后聽起來全都以為確實(shí)是不應(yīng)該。不過，事故往往就在總以為不會(huì)發(fā)生時(shí)、意想不到場所、意想不到時(shí)候發(fā)生。在此，經(jīng)過事故舉例，簡單說明意外事故是怎樣發(fā)生。同時(shí)從叉車結(jié)構(gòu)以及人類心理側(cè)面探討事故發(fā)生原理，并思索預(yù)測危險(xiǎn)方法。認(rèn)為“自己絕對(duì)不會(huì)有問題”，這種僥幸心理正是事故元兇。不怕麻煩，理所當(dāng)然地做好應(yīng)該做事，能夠預(yù)防很多事故?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第10頁事故舉例一：

無駕駛資格駕駛員（無證操作）急轉(zhuǎn)彎時(shí)翻倒，死亡

事故情況：

平時(shí)駕駛員沒來上班，空出1輛叉車，某無駕駛資格證人員依據(jù)自己判斷駕駛該車。裝載著托盤行駛到90m左右轉(zhuǎn)彎處，在急轉(zhuǎn)彎時(shí)叉車翻倒。當(dāng)初，頭部猛裝到頂部護(hù)板角鋼上，又被甩到混凝土路面上，倒下后被壓在叉車下面，造成死亡。

事故原因：

1、無駕駛資格駕駛叉車；

2、行駛速度過快，拐彎時(shí)急轉(zhuǎn)彎；

3、鑰匙沒有拔下，管理疏忽。

事故對(duì)策：

1、叉車小轉(zhuǎn)彎機(jī)動(dòng)性比轎車好，所以在轉(zhuǎn)彎時(shí)應(yīng)降低速度；

2、叉車必須只限于持有駕照（特種作業(yè)許可證）人駕駛；

3、妥善管理叉車，務(wù)必注意不要忘記拔下鑰匙?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第11頁事故舉例二：人站在叉車上以平衡重量，摔落。事故情況叉車叉起堆有貨物托盤（3.39噸）欲行駛時(shí)，因貨物超重，車體后部翹起。為了保持平衡，附件3名作業(yè)人員站到車體后部。行駛了一會(huì)后停下來升起貨物時(shí)，后部突然翹起，3人摔落。貨物從失去平衡叉車上落下，恢復(fù)平衡叉車左后輪壓到1人胸膛上，造成死亡。事故原因1.叉車裝載超出允許載重。2.叉車作業(yè)人員站在座椅以外部位。事故對(duì)策1.叉車上不能乘坐除駕駛員以外人。2.裝載切勿超出允許載重。3.不但要對(duì)駕駛員，對(duì)相關(guān)工作人員也要進(jìn)行安全教育化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第12頁事故舉例三：被夾在倒退行駛叉車和板之間。事故情況駕駛員在倒退行駛時(shí)，發(fā)覺了靠近車輛受害人。留心了2、3次，一邊慢行一邊倒退行駛后，被害人身影看不到了。駕駛員認(rèn)為受害人已經(jīng)過了，便直接倒退行駛。不過受害人正在蹲著數(shù)板子張數(shù)，結(jié)果頭部被夾在車輛后部和板子之間致死。事故原因1.未安裝后視鏡及倒車蜂鳴器。2.報(bào)警器發(fā)生故障。3.駕駛員安全確認(rèn)不足。事故對(duì)策1.安裝后視鏡及倒車蜂鳴器。2.堅(jiān)持開始作業(yè)前檢驗(yàn)，維護(hù)不良部位。3.駕駛員須充分確認(rèn)行駛方向安全。4.步行者應(yīng)快速避讓?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第13頁事故舉例四

步行者在工作場地內(nèi)被撞，死亡。事故情況在正式作業(yè)開始之前，被安排進(jìn)行暫時(shí)作業(yè)駕駛員用貨叉叉起14個(gè)托盤（高1.95M）,因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間平時(shí)沒有些人，就直接前進(jìn)了，不幸撞到偶然步行受害人，受害人因出血過多而死亡。事故原因

1.自認(rèn)為工作場地內(nèi)沒人，在視野被擋住情況下仍向前行駛

2.未通知相關(guān)人員在正式作業(yè)前有暫時(shí)作業(yè)，此屬管理上問題。

事故對(duì)策

1.裝載貨物造成不能確認(rèn)前方視野時(shí)應(yīng)倒退行駛。

2.不得不在視野被遮擋情況下行駛時(shí)，應(yīng)安排引導(dǎo)員等，建立萬全監(jiān)視體制。

3.即使是暫時(shí)作業(yè)，也應(yīng)制訂作業(yè)計(jì)劃，并將作業(yè)內(nèi)容詳細(xì)通知相關(guān)人員?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第14頁事故舉例五：

在升起托盤上作業(yè)，墜落

事故情況：

受害人當(dāng)初站在升到2m高托盤貨物上作業(yè)，在打算去拿堆在上面貨物時(shí)，腳下貨物翻落，受害人隨之墜落、死亡。

事故原因：

站在升起托盤上進(jìn)行卸貨作業(yè)。

事故對(duì)策：

1、切勿站在托盤上進(jìn)行作業(yè)。

2、不得不站在托盤上作業(yè)時(shí)，應(yīng)使用固定在貨叉上扶手或有框架托盤，作業(yè)人員應(yīng)系上安全帶?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第15頁事故舉例六：

使用保養(yǎng)不良叉車時(shí)，裝載貨物落下。事故情況：

受害人為了查看3層堆積貨物第二層，讓人用叉車把最上層木材叉起，然后進(jìn)入下面進(jìn)行挑選作業(yè)。駕駛員想把貨叉深入升高時(shí)，壓力橡膠管破損。貨叉隨木材一起落下，受害人被壓在木材下致死。

事故原因：

1、受害人進(jìn)入裝載物下面。

2、提升缸和控制閥之間連接壓力橡膠管老化，不堪承受壓力而破損。

事故對(duì)策：

1、切勿在裝載貨物下面作業(yè)。

2、務(wù)必進(jìn)行作業(yè)開始前檢驗(yàn)以及年度、月度檢驗(yàn)?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第16頁危險(xiǎn)預(yù)測：

在叉車行駛、裝卸作業(yè)中，潛藏著許多稍不注意便會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)可預(yù)測危險(xiǎn)，但主要是包含駕駛員以外作業(yè)人員在內(nèi)，應(yīng)充分了解叉車特征，相互站在對(duì)方立場上預(yù)測危險(xiǎn)，相互提醒注意。

場景A

情況：叉車正裝載著貨物在通道上前進(jìn)行駛，步行者想從通道旁出來。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第17頁場景B

情況：1、叉車堆著貨物欲進(jìn)行搬運(yùn)；

2、作業(yè)人員在貨物后面正在商議。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第18頁第二章重大經(jīng)典事故案例化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第19頁一、違反操作規(guī)程事故案例：吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第20頁年11月13日吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸影響：造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第21頁一、事故經(jīng)過和危害11月13日13時(shí)45分，中國石油天然氣股份有限企業(yè)吉林石化分企業(yè)雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸。因?yàn)檫M(jìn)料系統(tǒng)溫度超高，長時(shí)間后發(fā)生爆裂，隨之空氣被抽入負(fù)壓操作T101塔（硝基苯粗餾塔），引發(fā)T101塔、T102塔（硝基苯精餾塔）發(fā)生爆炸，致使與T101、T102塔相連2臺(tái)硝基苯儲(chǔ)罐及從屬設(shè)備相繼爆炸，伴隨爆炸現(xiàn)場火勢增強(qiáng)，引發(fā)裝置區(qū)內(nèi)2臺(tái)硝酸儲(chǔ)罐爆炸，并造成與該車間相鄰55號(hào)罐區(qū)內(nèi)1臺(tái)硝基苯儲(chǔ)罐、2臺(tái)苯儲(chǔ)罐發(fā)生燃燒?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第22頁二、事故原因分析苯胺生產(chǎn)分兩個(gè)別：硝基苯加氫氣還原，粗苯胺精制及苯胺水回收處理。苯胺生產(chǎn)裝置中氫氣柜、氫壓機(jī)、硝基苯氣化器、流化床反應(yīng)器、氫氣換熱器等均處于正壓操作。造成此次爆炸事故直接原因是，硝基苯精制崗位操作人員違反操作規(guī)程，在停頓粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，造成預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時(shí)，再次違反操作規(guī)程，先打開預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后開啟粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引發(fā)進(jìn)入預(yù)熱器物料突然沸騰并突然發(fā)生振動(dòng)，使預(yù)熱器及管線法蘭松動(dòng)、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，因?yàn)槟Σ?、靜電等原因，造成硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第23頁

爆炸事故發(fā)生也暴露出安全生產(chǎn)管理上存在一些問題，如對(duì)存在安全隱患整改不力及勞動(dòng)組織管理問題。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第24頁二、嚴(yán)重違反操作規(guī)程事故案例：河北克爾化工有限企業(yè)2.28重大爆炸事故化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第25頁年2月28日早晨9點(diǎn)20左右趙縣生物產(chǎn)業(yè)園河北克爾化工有限企業(yè)一號(hào)車間發(fā)生爆炸。影響：該事故共造成29人死亡、46人受傷（一）事故發(fā)生經(jīng)過一車間共有8臺(tái)反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號(hào)。事發(fā)當(dāng)日，1至5號(hào)反應(yīng)釜投用，6至8號(hào)反應(yīng)釜停用。2月28日8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次一樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時(shí)4分許，1號(hào)反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近硝酸胍，引發(fā)次生爆炸。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第26頁事故發(fā)生后，一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺(tái)反應(yīng)釜中，兩臺(tái)被炸碎，三臺(tái)被炸成兩截或大片，三臺(tái)反應(yīng)釜完整。一車間西側(cè)二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動(dòng)力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車間北側(cè)墻體受損；整個(gè)廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計(jì)算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第27頁（二）事故直接原因。克爾企業(yè)從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)專業(yè)技能，一車間私自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提升至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度靠近了硝酸胍爆燃點(diǎn)（270℃）。1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不妥，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，到達(dá)硝酸胍爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)硝酸銨急劇分解爆炸。1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第28頁（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)責(zé)任人對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，落實(shí)執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配置不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)施車間生產(chǎn)計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管責(zé)任人嚴(yán)重瀆職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，私自提升導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不給予阻止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn)10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2月16日，2號(hào)反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不論，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故發(fā)生。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第29頁2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。企業(yè)技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真推行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配置不足，無法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配置專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，私自將原料尿素變更為雙氰胺。未制訂改造方案，未經(jīng)對(duì)應(yīng)安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無法正常使用時(shí)，不是研究制訂對(duì)應(yīng)防范辦法，而是私自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第30頁3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識(shí)低。企業(yè)車間主任和主要崗位員工全部來自周圍農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低生產(chǎn)過程變成了高度危險(xiǎn)生產(chǎn)過程；針對(duì)突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)正確知識(shí)和能力。車間主任張召朋為加緊物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，私自將絕不能夠突破工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度靠近了硝酸胍爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)至關(guān)主要作用毫無認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁造成溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，私自拆除了溫度計(jì)，造成對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第31頁4．企業(yè)隱患排查走過場。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對(duì)技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在隱患和問題視而不見，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門檢驗(yàn)時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)暫時(shí)裝上應(yīng)付檢驗(yàn)，蒙混過關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提升危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第32頁5．相關(guān)部門監(jiān)管不力。對(duì)克爾企業(yè)這么發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺點(diǎn)企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和詳細(xì)幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢驗(yàn)時(shí)難以發(fā)覺企業(yè)存在專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。6．政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對(duì)化工生產(chǎn)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)重點(diǎn)化工企業(yè)特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第33頁（四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾企業(yè)“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，私自提升導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不妥而引發(fā)重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第34頁對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理提議（一）提議追究刑事責(zé)任人員。1．張召朋，男，漢，初漢字化，克爾企業(yè)一車間主任。私自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，私自提升導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，私自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，橫蠻操作，造成事故發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之要求，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。2．楊勇，男，大學(xué)文化，中共黨員，至今任克爾企業(yè)總經(jīng)理，法定代表人。對(duì)企業(yè)混亂情況疏于管理，未認(rèn)真推行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任；項(xiàng)目投產(chǎn)后，未向相關(guān)部門提出變更申請(qǐng)，私自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；企業(yè)安全管理人員配置嚴(yán)重不足，管理混亂；對(duì)一車間嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律，私自調(diào)高主要工藝參數(shù)，突破設(shè)計(jì)要求安全極限行為不予及時(shí)糾正，對(duì)克爾企業(yè)“2·28”重大爆炸事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條要求，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故匯報(bào)和調(diào)查處理》第38條第3項(xiàng)和《國務(wù)院關(guān)于深入加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作通知》（國發(fā)〔〕23號(hào)）第29條之要求，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處年收入60%罰款，計(jì)12萬元，撤消危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要責(zé)任人安全資格證書，終生不得擔(dān)任危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要責(zé)任人；5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位主要責(zé)任人。3．許勇，男，大學(xué)文化，4月任克爾企業(yè)生產(chǎn)總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認(rèn)真推行職責(zé)，對(duì)橫蠻生產(chǎn)、嚴(yán)重違反工藝和操作規(guī)程、私自提升工藝溫度、盲目擴(kuò)充產(chǎn)量等違規(guī)行為未予阻止和糾正，對(duì)克爾企業(yè)“2·28”重大爆炸事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條要求，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第35頁4．鄭宏偉，男，大學(xué)文化，4月任克爾企業(yè)安全總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包含安全管理制度制訂、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。對(duì)橫蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予阻止和糾正，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重瀆職，對(duì)克爾企業(yè)“2·28”重大爆炸事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條要求，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。5．李志新，女，大學(xué)文化，4月任克爾企業(yè)總工程師至今，負(fù)責(zé)企業(yè)技術(shù)、工藝管理以及項(xiàng)目立項(xiàng)等工作。未認(rèn)真推行職責(zé)，在總經(jīng)理?xiàng)钣率谝庀?，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)提供虛假材料;在明知以雙氰胺替換尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)分情況下，指示黃詰統(tǒng)一企業(yè)內(nèi)部口徑，對(duì)外隱瞞真相；對(duì)企業(yè)技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責(zé)，對(duì)隨意改開工藝、私自調(diào)高工藝參數(shù)不予阻止和糾正，對(duì)克爾企業(yè)“2·28”重大爆炸事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條要求，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。6．許磊，男，大學(xué)文化，9月任克爾企業(yè)安全部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)企業(yè)日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包含安全管理制度制訂、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。未認(rèn)真推行職責(zé)，對(duì)違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為阻止不力，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重瀆職，對(duì)克爾企業(yè)“2·28”重大爆炸事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條要求，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。7．黃詰，男，大學(xué)文化，初任克爾企業(yè)技術(shù)部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)企業(yè)日常技術(shù)管理，包含文件制訂、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對(duì)導(dǎo)熱油路改造、私自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)、私自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對(duì)克爾企業(yè)“2·28”重大爆炸事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條要求，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。8．楊慶彬，男，8月任克爾企業(yè)設(shè)備部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備管理工作。未認(rèn)真推行職責(zé)，對(duì)導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)等嚴(yán)重違規(guī)行為未予阻止和糾正，對(duì)設(shè)備管理嚴(yán)重瀆職，對(duì)克爾企業(yè)“2·28”重大爆炸事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條要求，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第36頁（二）提議給予黨政紀(jì)處罰和組織處理責(zé)任人員。9．劉軍朝，男，3月任趙縣安監(jiān)局?；聘笨崎L，主管?；髽I(yè)日常監(jiān)管工作，2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長。未發(fā)覺克爾企業(yè)私自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)覺其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)覺企業(yè)職員私自拆除溫度計(jì)及提升反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)覺該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予行政免職處罰。10．安聚峰，男，中共黨員，2月至2月任趙縣安監(jiān)局危化科科長，負(fù)責(zé)?；髽I(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)覺克爾企業(yè)私自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)覺其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)覺企業(yè)職員私自拆除溫度計(jì)及提升反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)覺該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處罰條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政免職處罰。11．薛國寧，男，中共黨員，9月至今任趙縣安監(jiān)局分管?；乒ぷ鞲本珠L，對(duì)克爾企業(yè)日常監(jiān)管中存在隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問題負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處罰條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政免職處罰。12．張彥林，男，中共黨員，12月至今任趙縣安監(jiān)局局長。對(duì)趙縣安監(jiān)局存在隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢驗(yàn)不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢驗(yàn)不到位負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予行政記大過處罰?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第37頁13．康榮建，男，中共黨員，12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊(duì)隊(duì)長。在監(jiān)督檢驗(yàn)中，發(fā)覺克爾企業(yè)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實(shí)不到位，直至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處罰條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政免職處罰。14．張瑾輝，男，中共黨員，5月至12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長，12月因乳康奶粉事件被行政免職，1月至今仍負(fù)責(zé)稽查二隊(duì)、四隊(duì)工作。對(duì)稽查四隊(duì)發(fā)覺克爾企業(yè)生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實(shí)不到位負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予行政記大過處罰。15．王東義，男，中共黨員，8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站組員。在監(jiān)督檢驗(yàn)中，未對(duì)克爾企業(yè)相關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢驗(yàn)，未發(fā)覺其屢次發(fā)生小事故。對(duì)克爾企業(yè)安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處罰條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處罰。16．王須貞，男，中共黨員，3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長（正科級(jí)）。在監(jiān)督檢驗(yàn)中，未對(duì)克爾企業(yè)相關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢驗(yàn)，未發(fā)覺其屢次發(fā)生小事故。對(duì)克爾企業(yè)安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處罰條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處罰。17．田立強(qiáng)，男，中共黨員，3月至2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、副書記，2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書記。在3月至2月21日任鎮(zhèn)長久間，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全方面工作，對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)站存在問題負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予行政記大過處罰。18．吳海江，男，中共黨員，6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對(duì)克爾企業(yè)、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處罰暫行要求》第8條第5項(xiàng)要求，提議給予行政記過處罰。19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2月至今任趙縣縣長。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由石家莊市紀(jì)委監(jiān)察局對(duì)其進(jìn)行誡勉談話?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第38頁（三）對(duì)事故責(zé)任單位行政處罰提議?？藸柶髽I(yè)。私自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；私自提升導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時(shí)間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)不到要求；操作人員專業(yè)知識(shí)低，隱患排查不徹底。對(duì)“2·28”重大爆炸事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故匯報(bào)和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第3項(xiàng)、第40條之要求，提議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對(duì)克爾企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目一期工程設(shè)計(jì)單位河北渤海設(shè)計(jì)有限企業(yè)和完工驗(yàn)收安全評(píng)價(jià)單位河北華飛科技咨詢有限企業(yè)由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依攝影關(guān)要求給予處罰。（四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢驗(yàn)?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第39頁防范辦法及整改提議（一）開展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專題整改。（二）提升危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門檻。（三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。（四）全方面提升從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。（五）深入排查治理事故隱患。（六）全方面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第40頁三、設(shè)備故障事故案例：山東省德州德齊龍化工集團(tuán)有限企業(yè)一分廠改擴(kuò)建項(xiàng)目試車過程中爆炸事故化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第41頁年7月11日23時(shí)50分山東省德州市平原縣德齊龍化工集團(tuán)有限企業(yè)一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建項(xiàng)目試車過程中發(fā)生爆炸。影響：事故造成9人死亡，1人受傷?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第42頁1.事故經(jīng)過7月11日23時(shí)50分，山東省德州市平原縣德齊龍化工集團(tuán)有限企業(yè)一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建項(xiàng)目試車過程中發(fā)生爆炸事故，造成9人死亡、1人受傷。事故發(fā)生在一分廠16萬噸/年氨醇改擴(kuò)建生產(chǎn)線試車過程中，該生產(chǎn)線由造氣、脫硫、脫碳、凈化、壓縮、合成等工藝單元組成，發(fā)生爆炸是壓縮工序2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線。該企業(yè)一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素生產(chǎn)線，于6月開始單機(jī)試車，7月5日單機(jī)調(diào)試完成，由企業(yè)內(nèi)部組織項(xiàng)目驗(yàn)收。7月10日2號(hào)壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓（試壓至18MPa）、二氧化碳置換完成。7月11日15時(shí)30分，開始正式投料試車，先開2號(hào)壓縮機(jī)組，引入工藝氣體（N2、H2混合氣體），逐層向2號(hào)壓縮機(jī)七段（工作壓力24MPa）送氣試車。23時(shí)50分，2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體泄漏引發(fā)大火，造成8人當(dāng)場死亡，一人因大面積燒傷搶救無效于14日凌晨0時(shí)10分死亡，一人輕傷。事故還造成個(gè)別廠房頂棚坍塌和儀表盤燒毀。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時(shí)先后發(fā)生兩次爆炸。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查和分析，一處爆炸點(diǎn)是在2號(hào)壓縮機(jī)七段出口油水分離器之后、第一角閥前1米處管線，另一處爆炸點(diǎn)是在2號(hào)壓縮機(jī)七段出口兩個(gè)角閥之間管線（第一角閥處于關(guān)閉狀態(tài)，第二角閥處于開啟狀態(tài)）。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第43頁2.事故原因（1）經(jīng)初步分析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出口超壓可能，爆炸為物理爆炸。事故發(fā)生直接原因是2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，造成事故發(fā)生。（2）管理上存在主要問題①建設(shè)項(xiàng)目未經(jīng)設(shè)置安全審查。該企業(yè)將16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建項(xiàng)目（總投資9724萬元），拆分為“化肥一廠造氣、壓縮工序技術(shù)改造項(xiàng)目（投資4868萬元）”和“化肥一廠合成氨及尿素生產(chǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目（投資4856萬元）”兩個(gè)項(xiàng)目，分別于4月26日和5月30日向山東省德州市經(jīng)濟(jì)委員會(huì)立案后即開工建設(shè)，未向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)置安全審查，屬違規(guī)建設(shè)項(xiàng)目?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第44頁②建設(shè)項(xiàng)目工程管理混亂。該項(xiàng)目無統(tǒng)一設(shè)計(jì)，僅依據(jù)可行性研究匯報(bào)就組織項(xiàng)目建設(shè)，有單元采取設(shè)計(jì)、制造、安裝整體招標(biāo)，有單元采取企業(yè)自行設(shè)計(jì)、市場采購、委托施工方式，有直接按舊圖紙組織施工。與事故相關(guān)2號(hào)壓縮機(jī)由沈陽金博氣體壓縮機(jī)制造有限企業(yè)制造，并負(fù)責(zé)壓縮機(jī)出口閥前輔助管線設(shè)計(jì)。項(xiàng)目沒有按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》相關(guān)要求選擇含有資質(zhì)施工、安裝單位進(jìn)行施工和安裝。試車前沒有制訂周密試車方案，高壓管線投用前沒有經(jīng)過水壓試驗(yàn)?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第45頁③拒不執(zhí)行安全監(jiān)管部門停頓施工和停頓試車監(jiān)管指令。1月，德州市和平原縣安全監(jiān)管部門發(fā)覺該企業(yè)未經(jīng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)置許可后，責(zé)令其停頓項(xiàng)目建設(shè)，該企業(yè)才開始補(bǔ)辦危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可手續(xù)，但沒有停頓項(xiàng)目建設(shè)。7月7日，由德州市安全監(jiān)管局組織教授組對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)置許可審查，明確提出該項(xiàng)目標(biāo)平面布置和個(gè)別裝置之間距離不符合要求，責(zé)令企業(yè)抓緊整改，但企業(yè)在未進(jìn)行整改、未經(jīng)允許情況下，私自進(jìn)行試車，試車過程中發(fā)生了爆炸?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第46頁3.防范辦法（1）汲取事故教訓(xùn)，建立和健全工程管理、物資供給、材料出入庫、特種設(shè)備管理、工藝管理等各項(xiàng)管理制度。（2）基礎(chǔ)建設(shè)要按程序進(jìn)行，接收國家監(jiān)督，杜絕無證設(shè)計(jì)、無證施工。（3）對(duì)此次事故所在改擴(kuò)建項(xiàng)目中壓力管道，要由有資質(zhì)設(shè)計(jì)單位對(duì)其重新進(jìn)行復(fù)核；對(duì)全部焊口進(jìn)行射線探傷檢驗(yàn)，對(duì)不合格焊口由具備對(duì)應(yīng)資質(zhì)施工單位進(jìn)行返修；對(duì)全部使用舊管線部位拆除更換；要查清管線、彎頭起源，對(duì)起源不清管線、彎頭應(yīng)更換；對(duì)全部鋼管、彎頭進(jìn)行硬度檢驗(yàn)，發(fā)覺硬度異常管件應(yīng)更換；分段進(jìn)行水壓試驗(yàn)以校驗(yàn)其強(qiáng)度。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第47頁（4）新建、改建、擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置和設(shè)施等建設(shè)項(xiàng)目，其安全設(shè)施應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”要求，依法向發(fā)改、經(jīng)貿(mào)、環(huán)境保護(hù)、建設(shè)、消防、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)等部門申報(bào)相關(guān)情況，辦理相關(guān)手續(xù)，手續(xù)不全或環(huán)評(píng)、安評(píng)中提出隱患、問題沒整改，不得開工建設(shè)。（5）新生產(chǎn)裝置建成后，要制訂周密細(xì)致開車試生產(chǎn)方案，開車試生產(chǎn)方案要報(bào)安監(jiān)部門立案。同時(shí)，制訂應(yīng)搶救援預(yù)案，采取有效救援辦法，盡可能降低現(xiàn)場無關(guān)作業(yè)人員，一旦發(fā)生意外，最大程度降低各種損失。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第48頁事故教訓(xùn)第一，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示咱們，必須從思想深處牢靠樹立“以人為本、安全第一”思想，真正把安全放在首要位置。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，不論是誰，都必須深刻認(rèn)識(shí)安全就是生命、安全就是效益、安全就是友好深刻內(nèi)涵，切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，以確保人生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作看成頭等大事，做到以人為本，在任何時(shí)候、任何情況下，都繃緊安全生產(chǎn)這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。第二，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示咱們，必須以嚴(yán)格管理貫通全過程、落實(shí)到全方位，確保安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。事故即使發(fā)生在基層，不過根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強(qiáng)，不能疏忽；只有補(bǔ)位，沒有越位；寧聽嚴(yán)格管理招來罵聲，不聽事故發(fā)生帶來哭聲，一定要認(rèn)真落實(shí)陳總“安全思想要嚴(yán)厲、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”“五嚴(yán)”要求，真正把安全工作做嚴(yán)、做實(shí)、做細(xì)、做好?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第49頁第三，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示咱們，必須在細(xì)節(jié)上扎實(shí)“三基”工作，為本質(zhì)安全打牢堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。細(xì)節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作出發(fā)點(diǎn)在基層，落腳點(diǎn)在現(xiàn)場，必須從細(xì)微之處入手，把“強(qiáng)三基、反三違”落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中。必須強(qiáng)化基礎(chǔ)素質(zhì)培訓(xùn)，處理不知不會(huì)、無知無畏問題；必須在基層細(xì)節(jié)和小事上嚴(yán)格監(jiān)督管理，處理心存僥幸、習(xí)慣違章問題；必須嚴(yán)格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程，處理粗心大意、操作失誤問題。第四，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示咱們，必須把詳細(xì)安全辦法落實(shí)到每一個(gè)步驟，實(shí)現(xiàn)安全工作全過程受控。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第50頁四：危險(xiǎn)化學(xué)品事故案例天津港“8·12”瑞海企業(yè)危險(xiǎn)品倉庫尤其重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第51頁年8月12日天津市濱海新區(qū)瑞海企業(yè)危險(xiǎn)品倉庫發(fā)生火災(zāi)爆炸事故;影響：165人遇難，8人失蹤，798人受傷。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第52頁

8月12日23:30左右，位于天津市濱海新區(qū)天津港瑞海企業(yè)危險(xiǎn)品倉庫發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，造成165人遇難（其中參加救援處置公安現(xiàn)役消防人員24人、天津港消防人員75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周圍企業(yè)員工和居民55人）、8人失蹤（其中天津消防人員5人，周圍企業(yè)員工、天津港消防人員家眷3人），798人受傷（傷情重及較重傷員58人、輕傷員740人），304幢建筑物、12428輛商品汽車、7533個(gè)集裝箱受損。截至12月10日，依據(jù)《企業(yè)職員傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)和要求統(tǒng)計(jì)，已核定直接經(jīng)濟(jì)損失68.66億元。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組認(rèn)定，天津港“8·12”瑞海企業(yè)危險(xiǎn)品倉庫火災(zāi)爆炸事故是一起尤其重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第53頁事故原因調(diào)查組查明，事故直接原因是：瑞海企業(yè)危險(xiǎn)品倉庫運(yùn)抵區(qū)南側(cè)集裝箱內(nèi)硝化棉因?yàn)闈駶檮┥⑹С霈F(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等原因作用下加速分解放熱，積熱自燃，引發(fā)相鄰集裝箱內(nèi)硝化棉和其它危險(xiǎn)化學(xué)品長時(shí)間大面積燃燒，造成堆放于運(yùn)抵區(qū)硝酸銨等危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸。調(diào)查組認(rèn)定，瑞海企業(yè)嚴(yán)重違反相關(guān)法律法規(guī)，是造成事故發(fā)生主體責(zé)任單位。該企業(yè)無視安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)重違反天津市城市總體規(guī)劃和濱海新區(qū)控制性詳細(xì)規(guī)劃，違法建設(shè)危險(xiǎn)貨物堆場，違法經(jīng)營、違規(guī)儲(chǔ)存危險(xiǎn)貨物，安全管理極其混亂，安全隱患長久存在。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第54頁

調(diào)查組同時(shí)認(rèn)定，相關(guān)地方黨委、政府和部門存在有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)、監(jiān)管不力、履職不到位等問題。天津交通、港口、海關(guān)、安監(jiān)、規(guī)劃和國土、市場和質(zhì)檢、海事、公安以及濱海新區(qū)環(huán)境保護(hù)、行政審批等部門單位，未認(rèn)真落實(shí)落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)，未認(rèn)真推行職責(zé)，違法違規(guī)進(jìn)行行政許可和項(xiàng)目審查，日常監(jiān)管嚴(yán)重缺失；有些責(zé)任人和工作人員貪贓枉法、濫用職權(quán)。天津市委、市政府和濱海新區(qū)區(qū)委、區(qū)政府未全方面落實(shí)落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)相關(guān)部門、單位違反城市規(guī)劃行為和在安全生產(chǎn)管理方面存在問題失察失管。交通運(yùn)輸部作為港口危險(xiǎn)貨物監(jiān)管主管部門，未依照法定職責(zé)對(duì)港口危險(xiǎn)貨物安全管理督促檢驗(yàn)，對(duì)天津交通運(yùn)輸系統(tǒng)工作指導(dǎo)不到位。海關(guān)總署督促指導(dǎo)天津海關(guān)工作不到位。相關(guān)中介及技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)弄虛作假，違法違規(guī)進(jìn)行安全審查、評(píng)價(jià)和驗(yàn)收等?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第55頁

公安機(jī)關(guān)對(duì)24名相關(guān)企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強(qiáng)制辦法（其中瑞海企業(yè)13人，中介和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)11人）。檢察機(jī)關(guān)對(duì)25名行政監(jiān)察對(duì)象依法立案偵查并采取刑事強(qiáng)制辦法（其中正廳級(jí)2人，副廳級(jí)7人，處級(jí)16人；包含交通運(yùn)輸部門9人，海關(guān)系統(tǒng)5人，天津港（集團(tuán)）有限企業(yè)5人，安全監(jiān)管部門4人，規(guī)劃部門2人）。事故調(diào)查組對(duì)123名責(zé)任人員提出了處理意見。提議對(duì)74名責(zé)任人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處罰，其中省部級(jí)5人，廳局級(jí)22人，縣處級(jí)22人，科級(jí)及以下25人；對(duì)其它48名責(zé)任人員，提議由天津市紀(jì)委及相關(guān)部門給予誡勉談話或批評(píng)教育；1名責(zé)任人員在調(diào)查處理期間病故，不再給予處罰?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第56頁

調(diào)查組提議依法吊銷瑞海企業(yè)相關(guān)證照并處罰款，企業(yè)相關(guān)主要責(zé)任人終生不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位責(zé)任人；對(duì)中濱海盛安全評(píng)價(jià)企業(yè)、天津市化工設(shè)計(jì)院等中介和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)給予沒收違法所得、罰款、撤消資質(zhì)等行政處罰。同時(shí)，對(duì)天津市委、市政府進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并責(zé)整天津市委、市政府向黨中央、國務(wù)院作出深刻檢驗(yàn)；責(zé)成交通運(yùn)輸部向國務(wù)院作出深刻檢驗(yàn)?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第57頁

針對(duì)事故暴露出八個(gè)方面教訓(xùn)與問題，調(diào)查組提出了十個(gè)方面防范辦法和提議，即：堅(jiān)持安全第一方針，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作擺在愈加突出位置；推進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，任何企業(yè)均不得違法違規(guī)變更經(jīng)營資質(zhì)；深入理順港口安全管理體制，明確相關(guān)部門安全監(jiān)管職責(zé)；完善規(guī)章制度，著力提升危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管法治化水平；建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管體制機(jī)制，完善法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系；建立全國統(tǒng)一監(jiān)管信息平臺(tái)，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)控監(jiān)管；嚴(yán)格執(zhí)行城市總體規(guī)劃，嚴(yán)格安全準(zhǔn)入條件；大力加強(qiáng)應(yīng)搶救援力量建設(shè)和特殊器材裝備配置，提升生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置能力；嚴(yán)格安全評(píng)價(jià)、環(huán)境影響評(píng)價(jià)等中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范其從業(yè)行為；集中開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全專題整改行動(dòng)，消除各類安全隱患?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第58頁

調(diào)查組還查明，此次事故對(duì)事故中心區(qū)及周圍局部區(qū)域大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成不一樣程度污染。天津渤海灣海洋環(huán)境質(zhì)量未受到影響。沒有因環(huán)境污染造成人員中毒與死亡病例。當(dāng)前，對(duì)大氣環(huán)境影響已基礎(chǔ)消除，受污染地表水得到有效處置，事故中心區(qū)土壤和地下水正在進(jìn)行分類處置與修復(fù)。對(duì)事故可能造成中長久環(huán)境和人員健康影響，相關(guān)方面正開展連續(xù)監(jiān)測評(píng)定，并采取防范辦法。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第59頁五：安全生產(chǎn)操作事故案例臨沂金譽(yù)石化“6.5”重大爆炸著火事故化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第60頁液化氣液化氣主要是C3、C4、C5等氣體混合物。主要特征是：常溫常壓下沸點(diǎn)范圍是-47.2至-0.5℃，液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)后體積增大約250倍，同時(shí)吸收大量熱量，氣態(tài)相對(duì)密度為1.5至2，因?yàn)楸戎卮?，泄漏后液化氣輕易積聚在低洼處，沿地面向四面擴(kuò)散，一旦形成爆炸濃度，碰到火源就會(huì)爆炸。液化氣爆炸極限約為1.5%—10%，點(diǎn)火能量小，一個(gè)火星就能點(diǎn)燃。液化氣有低毒，當(dāng)空氣中含量到達(dá)10%時(shí)，人處于該環(huán)境2分鐘就會(huì)麻醉。安全經(jīng)驗(yàn)分享化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第61頁金譽(yù)石化企業(yè)介紹金譽(yù)石化有三套裝置：一期氣分裝置，二期烷基化裝置，三期廢酸綜合回收裝置；年產(chǎn)丙烷、異丁烷、精制液化氣、戊烷油、異辛烷、正丁烷各類產(chǎn)品總計(jì)28萬噸；廠區(qū)罐區(qū)有1000m3、m3、3000m3液化氣球罐各6座，9座200m3臥罐（異丁烷、戊烷油、丙烷），18座150m3戊烷油臥罐、6座m3固定頂異辛烷儲(chǔ)罐、4座5000m3硫酸儲(chǔ)罐?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第62頁事故經(jīng)過認(rèn)定年6月4日金譽(yù)石化連續(xù)實(shí)施液化氣卸車作業(yè)，23時(shí)30分至50分，進(jìn)行交接班后，操作人員繼續(xù)進(jìn)行卸車作業(yè)，6月5日凌晨0時(shí)57分20秒事故車輛駛?cè)胙b卸島位，該司機(jī)停車熄火后，隨即離開駕駛室來到罐車左側(cè)后方進(jìn)行卸車工藝連接及操作，將卸車平臺(tái)萬向裝車臂連接管插入罐車氣液兩相連接口，開啟壓縮機(jī)給液化氣罐車充壓。與此同時(shí)，地面一名卸車操作人員在罐車后方圍繞卸車臺(tái)進(jìn)行檢驗(yàn)，并將一路錐放置槽車車頭，隨即幫助罐車司機(jī)進(jìn)行操作，59分10秒萬向裝車臂連接管與罐車液相出口接口處呲出液化氣，液化氣急劇汽化，瞬間向周圍擴(kuò)散，液化氣泄漏2分10秒后于1時(shí)1分20秒，裝車區(qū)東北側(cè)出現(xiàn)火光，發(fā)生爆炸著火。該起事故共造成10人死亡，9人受傷，15輛危險(xiǎn)品車輛，1個(gè)球罐和2個(gè)拱頂罐燒毀，6個(gè)球罐過火，多處建構(gòu)筑物損壞。液化氣卸車原理示意圖化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第63頁初步判斷事故直接原因初步判斷事故直接原因是：6月4日，該企業(yè)連續(xù)實(shí)施液化氣卸車作業(yè)。6月5日凌晨零時(shí)56分左右，河南省清豐縣安興貨物運(yùn)輸有限企業(yè)一輛載運(yùn)液化氣罐車進(jìn)入該企業(yè)裝卸區(qū)東北側(cè)11號(hào)卸車位，該車駕駛員將卸車金屬管道萬向連接管接入到罐車卸車口，開啟閥門準(zhǔn)備卸車時(shí)，萬向連接管與罐車卸車口接口處液化氣大量泄漏并急劇氣化，瞬間快速擴(kuò)散，泄漏2分多鐘后，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸并引發(fā)著火；化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第64頁事故暴露突出問題1.

安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控缺失，企業(yè)安全意識(shí)淡薄。表達(dá)在液化氣泄漏后，現(xiàn)場員工有在圍觀，有在遲緩撤離，有進(jìn)入油罐車駕駛室躲避，甚至有些人開啟摩托車和電動(dòng)車撤離，沒有意識(shí)到大風(fēng)險(xiǎn)即未降臨，無知無畏，看不到任何職業(yè)素質(zhì)；企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)定不全方面，沒有評(píng)定出裝卸區(qū)巨大安全風(fēng)險(xiǎn)，尤其沒有對(duì)擴(kuò)產(chǎn)后液體原料吞吐量增加2倍后，現(xiàn)場仍全部采取罐車裝卸，卸車區(qū)24小時(shí)倒班卸車作業(yè)，連續(xù)10余量車在現(xiàn)場密集交叉作業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)極大。2.日常隱患排查流于形式。卸車區(qū)附近化驗(yàn)室和控制室內(nèi)均未按防爆區(qū)域進(jìn)行設(shè)計(jì)和日常管理，非防爆電氣插座處處都是，化驗(yàn)室高溫高壓設(shè)備處處存在，現(xiàn)場有數(shù)量電動(dòng)車，辦公樓兼做員工宿舍，個(gè)別罐車在廠區(qū)內(nèi)亂停亂放，罐區(qū)裝卸操作長久違反操作規(guī)程，上述隱患長久存在，沒有發(fā)覺和整改。3應(yīng)急管理缺失，應(yīng)急早期處置能力低下。液化氣泄漏第一時(shí)間未能有效進(jìn)行處置，造成事故擴(kuò)充，泄漏到爆炸前有2分10秒時(shí)間，事故現(xiàn)場看不到有些人指揮，日常缺乏應(yīng)急培訓(xùn)演練；事故發(fā)生后，應(yīng)急處置過程中，企業(yè)違規(guī)將球罐區(qū)和一些臥罐壓力容器裝置區(qū)安全閥手閥關(guān)閉，人為增大安全風(fēng)險(xiǎn)。4.企業(yè)管理者和員工專業(yè)能力和意識(shí)達(dá)不到安全生產(chǎn)條件。企業(yè)主要管理者安全水平低下，安全意識(shí)不強(qiáng)，企業(yè)和各車間安全目標(biāo)都定為重大人身傷亡、重大火災(zāi)爆炸、重大交通等事故為0，給企業(yè)員工傳遞一個(gè)不好信號(hào)。裝卸區(qū)裝卸員工崗位技能不足，泄漏發(fā)生后，有驚慌失措，有毫無反應(yīng)。事故發(fā)生后，企業(yè)責(zé)任人安排一名員工騎電動(dòng)車去庫區(qū)關(guān)閉閥門。5.對(duì)重大危險(xiǎn)源管理不到位。未按照相關(guān)法規(guī)進(jìn)行管控，報(bào)警、靜電接地等安全設(shè)施設(shè)置不足，個(gè)別安全閥長久接入大氣直排沒有接入火炬系統(tǒng)，重大危險(xiǎn)源標(biāo)識(shí)缺失，重大危險(xiǎn)源周圍處處設(shè)置裝卸棧臺(tái)。6.運(yùn)輸單位油罐車駕駛員普遍存在文化素質(zhì)低、專業(yè)素養(yǎng)差、培訓(xùn)不到位問題。7.相關(guān)運(yùn)輸單位疏于對(duì)駕駛員培訓(xùn)和管理，應(yīng)急處置能力低下，長久違規(guī)違章?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第65頁第三章常見事故案例分析化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第66頁案例1違反安全管理要求施工組成重大責(zé)任事故罪

甲某在進(jìn)行電纜線敷設(shè)施工過程中，違反安全管理要求施工，造成地下埋燃?xì)夤艿辣粨舸斐扇細(xì)庑孤?，直接?jīng)濟(jì)損失120萬元，那么甲某就組成了重大責(zé)任事故罪?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第67頁案例2沒有按要求對(duì)所負(fù)責(zé)有毒氣體報(bào)警器進(jìn)行例行維護(hù)保養(yǎng)組成重大勞動(dòng)安全事故罪

乙某沒有按要求對(duì)所負(fù)責(zé)有毒氣體報(bào)警器進(jìn)行例行維護(hù)保養(yǎng)，造成有毒氣體泄漏時(shí)報(bào)警器沒有正常報(bào)警，相關(guān)人員沒有及時(shí)疏散，造成1人死亡。那么，乙某就組成了重大勞動(dòng)安全事故罪?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第68頁案例3

遼寧省某化工廠違反操作規(guī)程引發(fā)自燃造成爆炸1991年5月16日，遼寧省某化工廠一車間消沫劑工段當(dāng)班操作者違反“乳化劑G-18”工藝操作規(guī)程，想要加緊反應(yīng)速度，在40度左右超量一次加入約250千克環(huán)氧乙烷（閃點(diǎn)-20度，爆炸極限為3-100（體積比），其后又升溫，造成釜內(nèi)反應(yīng)猛烈，溫度和壓力急劇上升，反應(yīng)物料環(huán)氧乙烷，造成3人死亡，3人重傷，5人輕傷。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第69頁環(huán)氧乙烷是一個(gè)極易燃?xì)怏w，在特殊情況下環(huán)氧乙烷在一些雜質(zhì)（如鐵銹等）作用下，遇150℃高溫即可發(fā)生分解爆炸；與空氣形成爆炸性混合物，遇明火、高熱可引發(fā)燃燒爆炸，若遇高熱可發(fā)生猛烈分解，容器有開裂和爆炸危險(xiǎn)。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第70頁案例4山東菏澤某化工違反操作規(guī)程造成爆炸年5月27日，山東菏澤某化工企業(yè)試生產(chǎn)醫(yī)藥中間體，車間4號(hào)反應(yīng)釜在進(jìn)行低溫硝化時(shí)，因操作工加料過快和換熱不及時(shí)，造成釜內(nèi)超溫，釜內(nèi)硝化物發(fā)生猛烈反應(yīng)，造成爆炸，造成6人死亡，1人受傷。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第71頁主要危險(xiǎn)(1)、硝化反應(yīng)是放熱反應(yīng)，溫度越高，硝化反應(yīng)速度越快，放出熱量越多，越極易造成溫度失控而爆炸。(2)、被硝化物質(zhì)大多為易燃物質(zhì)，有兼具毒性，如苯、甲苯、脫脂棉等，使用或儲(chǔ)存不妥時(shí)，易造成火災(zāi)。(3)混酸含有強(qiáng)烈氧化性和腐蝕性，與有機(jī)物尤其是不飽和有機(jī)物接觸即能引發(fā)燃燒。硝化反應(yīng)腐蝕性很強(qiáng)，會(huì)造成設(shè)備強(qiáng)烈腐蝕。混酸在制備時(shí)，若溫度過高或落入少許水，會(huì)促使硝酸大量分解，引發(fā)突沸沖料或爆炸。(4)硝化產(chǎn)品大都含有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)性，尤其是多硝基化合物和硝酸酯，受熱、摩擦、撞擊或接觸點(diǎn)火源，極易爆炸或著火。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第72頁安全辦法(1)、制備混酸時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制溫度和酸配比，并確保充分?jǐn)嚢韬屠鋮s條件，嚴(yán)防因溫度猛升而造成沖料或爆炸。不能把未經(jīng)稀釋濃硫酸與硝酸混合。稀釋濃硫酸時(shí)，不可將水注入酸中。(2)、必須嚴(yán)格預(yù)防混酸與紙、棉、布、稻草等有機(jī)物接觸，防止因強(qiáng)烈氧化而發(fā)生燃燒爆炸。(3)、應(yīng)仔細(xì)配制反應(yīng)混合物并除去其中易氧化組分，不得有油類、酐類、甘油、醇類等有機(jī)物雜質(zhì)，含水也不能過高；不然，這類雜質(zhì)與酸作用易引發(fā)爆炸事故。（4)、硝化過程應(yīng)嚴(yán)格控制加料速度，控制硝化反應(yīng)溫度。硝化反應(yīng)器應(yīng)有良好攪拌和冷卻裝置，不得中途停水?dāng)嚯娂皵嚢柘到y(tǒng)發(fā)生故障。硝化器應(yīng)安裝嚴(yán)格溫度自動(dòng)調(diào)整、報(bào)警及自動(dòng)連鎖裝置，當(dāng)超溫或攪拌故障時(shí)，能自動(dòng)報(bào)警并停頓加料。硝化器應(yīng)設(shè)有泄爆管和緊急排放系統(tǒng)，一旦溫度失控，緊急排放到安全地點(diǎn)。(5)、處理硝化產(chǎn)物時(shí)，應(yīng)格外小心，防止摩擦、撞擊、高溫、日曬，不能接觸明火、酸、堿等。管道堵塞時(shí)，應(yīng)用蒸氣加溫疏通，不得用金屬棒敲打或明火加熱。(6)、要注意設(shè)備和管道防腐，確保嚴(yán)密不漏?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第73頁案例5：維修作業(yè)中違反相關(guān)安全管理要求，發(fā)生火災(zāi)，生產(chǎn)部長、安環(huán)部長、動(dòng)火執(zhí)行等3人被判刑事因：年9月7日下午，麗水市南明化工有限企業(yè)精細(xì)化工車間一樓217反應(yīng)釜要更換一根冷卻水管，需要電焊作業(yè)。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第74頁動(dòng)火準(zhǔn)備過程生產(chǎn)部長兼車間主任、動(dòng)火部位責(zé)任人林某事先對(duì)動(dòng)火反應(yīng)釜進(jìn)行了清水置換，停用了周圍臨近其它反應(yīng)釜后，安排葉某擔(dān)任監(jiān)火員。工程部安排周某甲擔(dān)任動(dòng)火員，安排周某丙擔(dān)任輔助工，組織他們對(duì)地面進(jìn)行沖洗，清理動(dòng)火點(diǎn)周圍個(gè)別易燃物質(zhì)，并在動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯（鋪設(shè)長度不足6米），準(zhǔn)備了泡沫滅火劑和對(duì)應(yīng)動(dòng)火作業(yè)準(zhǔn)備工作?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第75頁隨即，企業(yè)安環(huán)部長，動(dòng)火作業(yè)審批人吳某到車間擬動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行安全條件確認(rèn)，并簽批了該電焊作業(yè)動(dòng)火作業(yè)證。15時(shí)10分許，周某甲在217反應(yīng)釜西側(cè)利用爬梯爬到2米高位置進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，經(jīng)過電焊完成T型管架固定，發(fā)覺T型管架靠近217反應(yīng)釜一側(cè)太長，冷卻水管放不進(jìn)去，遂私自違規(guī)把管架過長一小段用電焊去沖割，造成大量大顆粒高溫電焊熔渣掉落事發(fā)車間一樓地面并四處飛濺。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第76頁其中一顆較大高溫電焊熔渣落地后向北側(cè)滾出6米遠(yuǎn)，掉入事發(fā)車間一樓地面下井字型地溝中，引燃地溝中集聚易燃物質(zhì)，并快速在井字型地溝中蔓延?，F(xiàn)場監(jiān)火工和操作人員等馬上用泡沫滅火器等進(jìn)行滅火，但因火勢蔓延快速，發(fā)覺無法撲滅后撤離現(xiàn)場，并打電話報(bào)警。隨即事發(fā)車間一樓堆放易燃化學(xué)品及其它易燃物全方面起火，大火很快燒到車間二樓和三樓，后大火被消防部門等救援人員撲滅?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第77頁責(zé)任認(rèn)定*動(dòng)火員周某甲在動(dòng)火作業(yè)前未認(rèn)真確認(rèn)動(dòng)火作業(yè)安全條件，違反操作規(guī)程在易燃易爆場所進(jìn)行沖割支架動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。*動(dòng)火部位責(zé)任人林某在動(dòng)火作業(yè)前沒有依據(jù)對(duì)應(yīng)動(dòng)火等級(jí)規(guī)范要求對(duì)動(dòng)火作業(yè)范圍內(nèi)易燃易爆物品進(jìn)行徹底清理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。*動(dòng)火作業(yè)審批人吳某未確定動(dòng)火作業(yè)等級(jí)，未按要求確認(rèn)動(dòng)火作業(yè)安全條件是否符合要求，審批同意動(dòng)火，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第78頁案例6：開車中違反安全管理要求，發(fā)生爆炸事故，造成3死7傷，法定代表人和總經(jīng)理被判刑年10月，山東國金化工廠因雙氧水產(chǎn)量過剩停產(chǎn)。年8月決定恢復(fù)生產(chǎn)。8月13日至15日組織人員做開車準(zhǔn)備，16日0時(shí)投料恢復(fù)生產(chǎn)?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第79頁25日早晨8時(shí)，白班人員接班，運(yùn)行至15時(shí)10分，雙氧水裝置再生工作液泵跳停，開啟備用泵后約5分鐘氧化液循環(huán)泵跳停，控制室鄭某乙通知現(xiàn)場操作人員按次序停泵并關(guān)閉閥門，裝置實(shí)施緊急停車?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第80頁鄭某乙通知電工張某丁檢修線路，電路未發(fā)覺異常，車間人員清掃衛(wèi)生，15時(shí)50分交班。中班接班人員有班長朱某，中控室鄭某甲、金某，操作工劉某、程某，配置工盧某，化驗(yàn)員程某甲、張某丙?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第81頁接班后，車間副主任秦某安排化驗(yàn)員取氮?dú)膺M(jìn)行含氧量測試，化驗(yàn)含氧量不合格。16時(shí)24分，中控室DCS主操鄭某發(fā)覺氧化塔壓力由0.08MPa升至0.2MPa，隨即經(jīng)過遠(yuǎn)控打開氧化塔尾氣調(diào)整閥泄壓。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第82頁因怕帶出物料，尾氣調(diào)整閥未全部打開，塔內(nèi)壓力升高速度短暫減緩后繼續(xù)升高。18時(shí)39分塔內(nèi)壓力急劇升高。18時(shí)46分壓力升至測量傳感器滿量（0.6MPa），并繼續(xù)升壓。18時(shí)46分22秒氧化塔爆炸，并相繼引燃了氧化塔周圍氫化塔、萃取塔等設(shè)備中物料?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第83頁爆炸造成在四層平臺(tái)取樣張某、一層北側(cè)檢驗(yàn)秦某和程某當(dāng)場死亡，并造成雙氧水車間南300米氯堿車間氯氣管道受損，造成少數(shù)氯氣泄漏。爆炸碎片和泄漏氯氣使雙氧水車間辦公室朱某，中控室鄭某甲、金某、秦某乙，氯堿車間荊某、秦某甲和水泵房張某乙等七人受傷。21時(shí)41分，配置釜發(fā)生爆炸?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第84頁事故責(zé)任認(rèn)定該事故為一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故發(fā)生直接原因是因?yàn)殚L久停車，恢復(fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備未檢修，裝置中氫化塔內(nèi)鈀催化劑及其過濾網(wǎng)未更換，開車后系統(tǒng)內(nèi)雜質(zhì)較多。鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進(jìn)入到氧化塔中，引發(fā)雙氧水分解，使塔內(nèi)壓力、溫度升高?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第85頁緊急停車后，氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效辦法，高溫、高壓造成氧化塔上塔爆炸。事故發(fā)生間接原因是山東國金化工廠安全管理混亂，安全教育不到位，壓力容器未經(jīng)檢測投入使用，山東興平安全評(píng)價(jià)有限企業(yè)出具虛假匯報(bào)等?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第86頁案例7：維修違反安全管理要求，發(fā)生爆炸，造成4人死亡，2人受傷，總經(jīng)理、副總經(jīng)理和車間副主任被判刑山東海明化工有限企業(yè)雙氧水氫化塔由上塔、中塔、下塔組成，既可串聯(lián)使用，也可單獨(dú)使用。3月13日，企業(yè)對(duì)中塔投料開車，上塔和下塔均未投入使用?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第87頁開車后中塔出現(xiàn)固定床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高等情況，14日，做出停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、雙氧水車間技術(shù)專工魏某、劉某等人約定，將中塔氮?dú)膺M(jìn)口管線變更為純氫氣進(jìn)口管線，并由劉某安排工作人員施工。重新開車后，中塔問題并未處理?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第88頁17日下午，陳志亮、魏某、劉某、觸媒供貨單位煙臺(tái)百川匯通科技有限企業(yè)技術(shù)員鄧某對(duì)中塔問題進(jìn)行討論分析，初步約定在中塔分配盤上加裝幾塊篩板?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第89頁18日早晨8時(shí)許，雙氧水車間主任陳志亮及張某甲、電儀設(shè)備科副科長張某乙和被告人劉某、煙臺(tái)百川匯通科技有限企業(yè)技術(shù)員鄧某、專工魏某、王某甲在車間辦公室商議處理方案，因固定床中塔與下塔結(jié)構(gòu)相同，約定對(duì)下塔上部空間進(jìn)行測量，確定尺寸，方便加設(shè)中塔工作液進(jìn)口分配設(shè)施?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第90頁王某甲提出，更改設(shè)備要聽取設(shè)備設(shè)計(jì)單位意見，于是其離開車間辦公室，安排人員與設(shè)備設(shè)計(jì)單位聯(lián)絡(luò)。專工魏某也在中途離開車間辦公室。8時(shí)40分許，在未采取有效隔絕下塔與生產(chǎn)管線連接、未充分置換塔內(nèi)氣體、未對(duì)塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測情況下，陳志亮安排車間維修班班長李榮超、輔助主操王長軍開啟下塔上部人孔。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第91頁9時(shí)22分，陳志亮、張某乙、鄧某、生產(chǎn)技術(shù)科科長吳振西及被告人張某甲、被告人劉某等人到裝置三層平臺(tái)查看測量情況,后被告人張某甲、劉某離開裝置。期間李榮超由下塔上部人孔進(jìn)入下塔，對(duì)分配器、分配盤等進(jìn)行查看、測量，王長軍在中塔與下塔間裙座內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，陳志亮、鄧某、吳振西、張某乙4人在塔外三層平臺(tái)進(jìn)行指揮?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第92頁9時(shí)46分，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內(nèi)分配盤損壞，落至塔內(nèi)下層篩板及塔底。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺(tái)墜落地面死亡，鄧某、張某乙被爆炸火焰灼傷。事故發(fā)生后，被告人劉某、張某甲、王某甲趕到現(xiàn)場，開展施救工作?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第93頁事故責(zé)任事故直接原因是企業(yè)相關(guān)人員沒有采取有效隔絕、置換辦法，進(jìn)入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線球閥和氮?dú)膺M(jìn)口管線（即變更后中塔純氫進(jìn)口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進(jìn)入空氣混合，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第94頁入塔作業(yè)人員使用非防爆工具、電器，是造成事故可能點(diǎn)火源，排除明火、雷擊、人為縱火等原因。造成事故間接原因是海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第95頁年4月21日5時(shí)2分，某企業(yè)環(huán)氧乙烷生產(chǎn)裝置崗位人員聽到現(xiàn)場有異常放空聲，馬上對(duì)該塔進(jìn)行緊急處理，采取切斷進(jìn)料、切斷加熱蒸汽等辦法，并現(xiàn)場進(jìn)行檢驗(yàn)確認(rèn)，發(fā)覺環(huán)氧乙烷精制塔塔頂安全閥起跳?，F(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示，5時(shí)37分，塔釜再沸器上封頭附近有白煙冒出。6時(shí),再沸器上封頭附近白煙變大。6時(shí)1分,再沸器上封頭附近起火。案例8：某企業(yè)因?yàn)閮x表引壓管堵塞，壓力指示失真,操作人員判斷失誤、處置不妥，造成超壓、泄漏；由泄漏產(chǎn)生靜電火花或泄漏物設(shè)備保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c(diǎn)引發(fā)著火、爆炸。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第96頁現(xiàn)場人員馬上通知車間領(lǐng)導(dǎo)，車間馬上開啟現(xiàn)場應(yīng)急預(yù)案，組織人員進(jìn)行滅火，并于6時(shí)3分報(bào)火警。6時(shí)4分,精制塔發(fā)生爆炸。事故造成1人輕傷，送醫(yī)院治療?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第97頁直接原因因?yàn)榄h(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)中醛類發(fā)生自聚，回流罐儀表引壓管堵塞，壓力指示失真,操作人員判斷失誤、處置不妥，造成環(huán)氧乙烷精制塔超壓，塔釜再沸器上封頭法蘭密封發(fā)生泄漏；由環(huán)氧乙烷泄漏產(chǎn)生靜電火花或泄漏環(huán)氧乙烷在塔釜再沸器保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c(diǎn)引發(fā)著火，造成塔內(nèi)環(huán)氧乙烷蒸氣分解、爆炸。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第98頁間接原因（1）工藝技術(shù)管理不到位。對(duì)環(huán)氧乙烷精制塔異常工況危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，崗位操作法不完善，沒有將工藝規(guī)程中“在緊急停車后應(yīng)再快速開啟，以保持塔正常溫度分布，假如系統(tǒng)顯著不能快速開啟，應(yīng)采取有效辦法撤出環(huán)氧乙烷”工藝要求在崗位操作法中明確闡述。（2）儀表引壓管設(shè)置存在缺點(diǎn)。環(huán)氧乙烷精制塔壓力聯(lián)鎖與壓力控制變送器、現(xiàn)場壓力表共用一個(gè)引壓管和取壓閥，致使控制功效和安全功效同時(shí)失效。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第99頁（3）應(yīng)急預(yù)案不完善、應(yīng)急處置不妥。沒有環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和爆炸事故專題應(yīng)急預(yù)案；在精制塔釜再沸器上封頭法蘭處泄漏后，現(xiàn)場應(yīng)急人員沒有按照應(yīng)急預(yù)案及時(shí)打開專用消防噴淋系統(tǒng)。（4）人員培訓(xùn)不到位。操作人員在看到塔頂溫度上升以后，誤認(rèn)為是塔釜中水被蒸餾到了塔頂，再加上塔頂壓力一直處于正常范圍，所以沒有能夠正確判斷塔頂溫度上升是因?yàn)榄h(huán)氧乙烷對(duì)應(yīng)飽和蒸氣壓上升所致，進(jìn)而造成未及時(shí)采取有效處置辦法。

化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第100頁事故教訓(xùn)（1）崗位操作人員技術(shù)不精，對(duì)生產(chǎn)異常情況系統(tǒng)分析和科學(xué)判斷能力不強(qiáng)。即使企業(yè)、廠和車間對(duì)操作人員平時(shí)做了大量業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，但深度不夠，尤其是對(duì)異常情況分析判斷能力培訓(xùn)缺乏，操作人員對(duì)裝置運(yùn)行系統(tǒng)思索、整體把握和異常情況判斷能力不強(qiáng)，技術(shù)、操作水平不過硬，影響了工藝調(diào)整及時(shí)和準(zhǔn)確度?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第101頁（2）對(duì)環(huán)氧乙烷這類危險(xiǎn)化學(xué)品危害認(rèn)識(shí)不足，尤其是對(duì)環(huán)氧乙烷發(fā)生爆炸巨大威力認(rèn)識(shí)不到位，造成在處理裝置異常情況時(shí)敏感性不高。環(huán)氧乙烷是一個(gè)極易燃?xì)怏w，在特殊情況下環(huán)氧乙烷在一些雜質(zhì)（如鐵銹等）作用下，遇150℃高溫即可發(fā)生分解爆炸；與空氣形成爆炸性混合物，遇明火、高熱可引發(fā)燃燒爆炸，若遇高熱可發(fā)生猛烈分解，容器有開裂和爆炸危險(xiǎn)?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第102頁（3）危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、隱患排查不到位。因?yàn)榫扑毫刂啤毫?bào)警和壓力聯(lián)鎖均來自一個(gè)引壓管信號(hào)，為事故發(fā)生埋下了隱患，即使?jié)M足當(dāng)初規(guī)范要求，但本質(zhì)安全度不高，廠、車間對(duì)原始設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)關(guān)注不夠，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、危害識(shí)別不到位，隱患排查工作不扎實(shí)，對(duì)潛在安全風(fēng)險(xiǎn)沒有及時(shí)發(fā)覺和科學(xué)評(píng)價(jià)。（4）未嚴(yán)格執(zhí)行工藝操作紀(jì)律，對(duì)異常工況未及時(shí)上報(bào)，沒有及時(shí)得到專業(yè)技術(shù)部門支持，未能阻止事態(tài)惡化。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第103頁

案例9太化氯堿“7.27”淡鹽水槽及個(gè)別氯氣管線燃爆事故(設(shè)備巡檢不到位）事故經(jīng)過年7月27日10:23，太化氯堿分企業(yè)4.5萬噸/年離子膜燒堿裝置精制鹽水泵因電源保險(xiǎn)熔斷停車。10:44，中控崗位操作工徐某、王某發(fā)覺精制鹽水儲(chǔ)槽高位報(bào)警、上槽精制鹽水流量為零后，通知二次鹽水精制崗位操作工王某進(jìn)行檢驗(yàn)和處理，同時(shí)，匯報(bào)了值班主任高某。高某和王某現(xiàn)場檢驗(yàn)發(fā)覺精制鹽水泵停車，隨即開啟備用泵?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第104頁不過，因?yàn)閭溆帽名}水管線結(jié)晶堵塞，無法上鹽水，高某和王某開始對(duì)鹽水管線進(jìn)行疏通，并將上述情況電話匯報(bào)了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。11:17，備用泵正常上鹽水。11:05，在對(duì)鹽水管線進(jìn)行疏通過程中，因?yàn)殡娊獠鄄蹨睾筒垭妷杭眲∩仙锌貚徫煌ㄖ制髽I(yè)生產(chǎn)調(diào)度指揮中心緊急降電流，11:18，4.5萬噸/年離子膜燒堿裝置停車?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第105頁因?yàn)殡娊獠墼邴}水水位極低情況下運(yùn)行時(shí)間較長（運(yùn)行了40余分鐘），造成7臺(tái)電解槽中36張離子膜和個(gè)別陰陽極網(wǎng)被擊穿，陰極系統(tǒng)氫氣進(jìn)入陽極氯氣系統(tǒng)，11:28，氫氣、氯氣混合到達(dá)爆炸極限，造成淡鹽水槽和個(gè)別氯氣管線發(fā)生爆炸。同時(shí)，事故引發(fā)系統(tǒng)壓力波動(dòng)，10萬噸/年離子膜燒堿裝置和聚氯乙烯生產(chǎn)裝置被迫大幅度降負(fù)荷。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第106頁事故原因（1）設(shè)備巡回檢驗(yàn)和維護(hù)保養(yǎng)不到位。該企業(yè)沒有嚴(yán)格按照備用設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度要求，對(duì)精制鹽水備用泵定時(shí)測試、檢驗(yàn)、盤車和切換運(yùn)行，以致備用泵鹽水管線結(jié)晶堵塞，備用設(shè)備沒有起到備用作用，運(yùn)行設(shè)備停車后，備用設(shè)備無法馬上投運(yùn)，使電解槽中鹽水得不到及時(shí)補(bǔ)充，是造成此次事故直接原因?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第107頁（2）工藝控制有缺點(diǎn)，降低了裝置安全保障系數(shù)。如：未設(shè)上槽鹽水高、低限警鈴報(bào)警；未設(shè)精制鹽水泵停車警鈴報(bào)警和出口閥切斷連鎖；中控崗位DCS畫面不完善；電解槽槽電壓與供電系統(tǒng)連鎖裝置因?yàn)闄z測信號(hào)不準(zhǔn)確未投入使用；在緊急狀態(tài)下用于補(bǔ)充精制鹽水高位槽容積較小，無法滿足現(xiàn)有裝置安全生產(chǎn)要求等等。因?yàn)楣に嚳刂品矫娲嬖谳^多缺點(diǎn)，使裝置安全保障系數(shù)大大降低。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第108頁（3）個(gè)別職員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)，事故應(yīng)急處置能力不足，是造成此次事故根本原因。精制鹽水泵10:23停車后，中控崗位操作工直至10:44才發(fā)覺運(yùn)行參數(shù)異常，延誤了事故處理時(shí)間。值班主任和中控崗位、鹽水精制崗位操作工面對(duì)備用泵無法正常工作、工藝參數(shù)不停惡化情況，應(yīng)急處置不得力，沒有馬上采取緊急降電流辦法，使電解槽在鹽水水位極低情況下長時(shí)間運(yùn)行，最終造成此次事故發(fā)生?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第109頁案例10：枝江富升企業(yè)硝基復(fù)合肥車間試生產(chǎn)未正常交接班等原因發(fā)生爆炸事故湖北枝江富升企業(yè)系法人獨(dú)資企業(yè)，法定代表人李某，三寧企業(yè)副總經(jīng)理王某分管富升企業(yè)工作。富升企業(yè)下設(shè)一個(gè)生產(chǎn)辦公室和四個(gè)生產(chǎn)車間（氯基復(fù)合肥車間、硝基復(fù)合肥車間、硝銨車間、電儀車間）。硝基復(fù)合肥車間共有3個(gè)生產(chǎn)班組，每個(gè)生產(chǎn)班組員工約66名，分白班和晚班，實(shí)施三班二運(yùn)轉(zhuǎn)，白班交接班時(shí)間為每日8時(shí)，晚班交接班時(shí)間為每日20時(shí)?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第110頁年2月18日，硝基復(fù)合肥車間依據(jù)復(fù)合肥生產(chǎn)計(jì)劃，安排硝基復(fù)合肥車間2號(hào)生產(chǎn)線（北塔）于年2月19日早班6時(shí)30分更換生產(chǎn)配方，由硝硫基16-6-23配方改為硝硫基17-17-17配方。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第111頁2月18日19時(shí)30分許，運(yùn)行三班班長張某接班，在交接班統(tǒng)計(jì)本上看到2月19日6時(shí)30分更換生產(chǎn)配方指令和車間領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)配料設(shè)計(jì)單。19日6時(shí)，張某安排更換配方相關(guān)準(zhǔn)備工作。6時(shí)20分停頓向北塔輸送粉料，6時(shí)40分停頓向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。7時(shí)16分，開啟硝酸銨輸送泵，向熔融器內(nèi)加硝酸銨溶液。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第112頁7時(shí)20分許，造粒主操作工曹某在操作室發(fā)覺1#混合槽溫度到達(dá)201℃，但伴隨硝酸銨溶液進(jìn)入，溫度遲緩下降，就未將這一情況向班長張某匯報(bào)。當(dāng)1#混合槽料漿到達(dá)工作液位時(shí)，張某通知曹某向1#混合槽加入硫酸鉀和氯化鉀配比后混合粉料?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第113頁7時(shí)30分左右，張某到塔下中控室碰到車間主任林某，與林某一起到成品篩分崗位查看物料輸送量后回到中控室，林某要求加大對(duì)1#混合槽粉料供給量由2噸／每小時(shí)調(diào)到11噸／每小時(shí)左右。這時(shí)張某在中控室發(fā)覺1#混合槽溫度到達(dá)190℃，用對(duì)講機(jī)安排曹某將加熱蒸汽閥關(guān)小?；て髽I(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第114頁蒸汽閥關(guān)小后，張某觀察到1#混合槽溫度在加大粉料投入量后逐步回落至186℃左右，未將1#混合槽溫度超高情況匯報(bào)林某。7時(shí)40分左右張某在中控室發(fā)覺2#混合槽溫度偏高（190℃-200℃），就匯報(bào)林某，林某叫張某安排人員給2#混合槽加水降溫同時(shí)，與張某趕往塔上2#混合槽，看到曹某等人正在給2#混合槽加水，并在操作室觀察到溫度已降至100℃左右，安排曹某關(guān)閉加水閥后離開。化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總第115頁林某下塔去參加調(diào)度會(huì)，張某下塔與運(yùn)行一班班長楊某