醫(yī)療核心制度ppt

醫(yī)療核心制度ppt醫(yī)療核心制度ppt第1頁首診負(fù)責(zé)制1、病人首先就診科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要檢驗(yàn)、作出初步診療與處理，并認(rèn)真書寫病歷。2、診療為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報(bào)。果斷杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3、被邀會診科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。4、首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。5、兩個科室醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班協(xié)調(diào)處理，不得推諉。醫(yī)療核心制度ppt第2頁6、復(fù)合傷或包括多科室危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，全部相關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得私自離去。各科室分別進(jìn)行對應(yīng)處理并及時做病歷統(tǒng)計(jì)。

7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否能夠轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)處或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，對病情統(tǒng)計(jì)、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述要求、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室責(zé)任。醫(yī)療核心制度ppt第3頁查房制度1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和相關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每七天１-２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房普通在早晨進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管患者每日最少查房二次。2、對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情改變并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢驗(yàn)患者。3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)匯報(bào)及所需用檢驗(yàn)器材等。查房時要自上而下逐層嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要匯報(bào)簡明病歷、當(dāng)前病情并提出需要處理問題。主任或主治醫(yī)師可依據(jù)情況做必要檢驗(yàn)和病情分析，并做出必定性指示。

醫(yī)療核心制度ppt第4頁4、查房內(nèi)容：（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要處理疑難病例；審查對新入院、重危患者診療、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見；進(jìn)行必要教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診療未明、治療效果不好患者進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士反應(yīng)；傾聽患者陳說；檢驗(yàn)病歷并糾正其中錯誤統(tǒng)計(jì)；了解患者病情改變并征求對飲食、生活意見；檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者，同時巡視普通患者；檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)或治療意見；檢驗(yàn)當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢驗(yàn)醫(yī)囑；檢驗(yàn)患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見。5、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能科責(zé)任人，應(yīng)有計(jì)劃有目標(biāo)地定時參加各科查房，檢驗(yàn)了解對患者治療情況和各方面存在問題，及時研究處理，做好查房及改進(jìn)反饋統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療核心制度ppt第5頁病例討論制度疑難病例討論：

1.疑難病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度。疑難病例是指門診患者就診3次未確定診療者、住院患者入院7日未確定診療者、包括多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、包括重大手術(shù)治療者以及治療療效差者。

2.遇門診疑難病例，應(yīng)該由（副）主任醫(yī)師進(jìn)行診察。必要時組織相關(guān)教授進(jìn)行討論。

3.遇住院疑難病例，有科室主任或（副）主任醫(yī)師主持，相關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診療，提出治療方案。

4.疑難病例討論，能夠一科舉行，也能夠申請幾科會診舉行。科內(nèi)疑難病例討論由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，住院醫(yī)師匯報(bào)病史并提出需要處理問題。院級疑難病例討論由主治科室向醫(yī)務(wù)處提出申請，將相關(guān)材料加以整理做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處依據(jù)詳細(xì)情況組織相關(guān)科室人員參加病例討論，必要時請分管院長參加。討論結(jié)束時由主持人做總結(jié)。

5.討論全部內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在科室疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本上，整理歸納后意見統(tǒng)計(jì)在病歷上。醫(yī)療核心制度ppt第6頁（二）死亡病例討論

1.凡死亡病例，普通應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死亡原因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論，可依據(jù)情況進(jìn)行尸檢，待病理匯報(bào)發(fā)出后72小時內(nèi)進(jìn)行討論。2.死亡病例討論由科主任或含有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，必要時可邀請醫(yī)務(wù)處參加或申請?jiān)簝?nèi)其它科室專業(yè)醫(yī)師參加，對急危重及疑難死亡病例，必要時報(bào)醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)外教授參加討論。醫(yī)療核心制度ppt第7頁3.死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診療及診治中可能存在缺點(diǎn)等，與會人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最終有主持者歸納小結(jié)。4.死亡討論內(nèi)容包含：診療、診治經(jīng)過、死亡原因、明確診療是否正確、有沒有延誤診療或漏診、處理是否適時和及時、應(yīng)吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和整改辦法。5.為提升醫(yī)療技術(shù)和水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，凡屬死因不明、家眷有爭議、特殊罕見病例，有科研價值及包括法律時，均應(yīng)盡可能主動做好死者家眷工作，爭取尸體解剖。醫(yī)療核心制度ppt第8頁會診制度1、凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。2、請求會診科室，除急會診外，會診前應(yīng)有本科主治醫(yī)師提出診視意見，并做好會診前準(zhǔn)備，完成病史及必要檢驗(yàn)（急會診最少要有首次病程錄）。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同，共同商討診療和治療意見并做好會診統(tǒng)計(jì)。3、應(yīng)邀會診科室，應(yīng)在要求時間內(nèi)（非急診48小時，急診時10分鐘抵達(dá)）派出總住院醫(yī)師或主治以上醫(yī)生（急會診除外），認(rèn)真提出詳細(xì)診療意見，遇有困難應(yīng)請科內(nèi)上級醫(yī)師協(xié)同會診，不得拖延敷衍，需隨訪病人應(yīng)及時隨訪。4、科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加討論，每人發(fā)表意見及最終綜合性意見應(yīng)統(tǒng)計(jì)于病歷及專用統(tǒng)計(jì)本。5、急診會診時被邀請人員必須隨請隨到。會診醫(yī)師如處理困難，應(yīng)及時匯報(bào)上級醫(yī)師給予指導(dǎo)，急診會診后，會診醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報(bào)診療及處理意見。6、包括多科院內(nèi)會診由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知（副）主任醫(yī)師參加，由醫(yī)務(wù)處主任或副主任主持。醫(yī)療核心制度ppt第9頁7、院外會診：本院一時不能診治疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與相關(guān)單位聯(lián)絡(luò)，確定會診時間，派人接教授來院參加會診討論，并由業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)處主任主持院外會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前準(zhǔn)備和會診統(tǒng)計(jì)。會診中要詳細(xì)檢驗(yàn)，明確提出會診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。8、門診病人會診，應(yīng)先經(jīng)本科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師診視同意，提出會診要求，并在門診病歷上署名。接收會診科室，應(yīng)熱情接待病人，由本科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師進(jìn)行會診，遇有疑難病例請本科室主任醫(yī)師協(xié)同會診，不得讓病人另行掛號。9、遇有病情復(fù)雜，如多部位復(fù)合性創(chuàng)傷、包括多科性疾病病人，應(yīng)由診療影響病人生命安全主要疾病為主科室收治，需要其它科室配合，應(yīng)同力協(xié)作，主動搶救，不得推諉。10、凡弟兄醫(yī)院邀請醫(yī)院會診，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，通知科室指派（副）主任醫(yī)師前往會診。醫(yī)療核心制度ppt第10頁急危重病人搶救及匯報(bào)制度1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥搶救，包含急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引發(fā)心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包含特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢驗(yàn)，各主管醫(yī)師必須匯報(bào)科主任，按醫(yī)院要求制度及時匯報(bào)醫(yī)務(wù)處和分管院長。2、上述診治活動需要外請教授幫助時，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)處和分管院長，并負(fù)責(zé)組織安排教授會診討論。3、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)務(wù)處或分管院長協(xié)調(diào)搶救事宜。4、科室應(yīng)指派專員向相關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救統(tǒng)計(jì)以備檢驗(yàn)。凡是報(bào)醫(yī)務(wù)處治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)匯報(bào)病例情況。5、上述全部醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療管理程序，逐層負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，防止發(fā)生一些無須要技術(shù)糾紛。6、如未推行醫(yī)院相關(guān)要求，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照相關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。醫(yī)療核心制度ppt第11頁病例討論制度1、臨床病例（臨床病理）討論（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)在院或已出院（或死亡）病例舉行定時或不定時臨床病例（臨床病理）討論會。（2）臨床病例（臨床病理）討論會，能夠一科舉行，也能夠幾科聯(lián)合舉行。醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治科應(yīng)將相關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)先作講話準(zhǔn)備。（4）討論時醫(yī)務(wù)處派人參加，由主治科室主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答相關(guān)病診療、治療等方面問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師匯報(bào)）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。醫(yī)療核心制度ppt第12頁2、出院病例討論（1）醫(yī)院定時（每個月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔最終審查。（2）出院病例討論會由各科舉行，由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，或分治療組舉行，由（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。（3）出院病例討論會對該期間出院病歷依次進(jìn)行審查。a.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容有沒有錯誤或遺漏。b.是否按要求次序排列。c.確定出院診療和治療結(jié)果。d.是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、術(shù)前病例討論會（1）對重大、疑難及新開展手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（2）由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。（3）制訂手術(shù)方案、明確術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。（4）討論情況記入病歷。二級以上手術(shù)，也要進(jìn)行對應(yīng)討論。醫(yī)療核心制度ppt第13頁死亡病例討論制度1、凡死亡病例，普通應(yīng)在72小時內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論，可依據(jù)情況進(jìn)行尸檢，待病理匯報(bào)發(fā)出后72小時內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論由科主任主持，參加人員由科主任決定，標(biāo)準(zhǔn)上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時可邀請醫(yī)務(wù)處參加或申請?jiān)簝?nèi)其它科室專業(yè)醫(yī)師參加，對急危重及疑難死亡病例，必要時報(bào)醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)外教授或院領(lǐng)導(dǎo)等相關(guān)人員參加。3、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診療及診治中可能存在缺點(diǎn)等，與會人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，吸收經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最終由主持者歸納小結(jié)。4、死亡討論內(nèi)容包含：診療、診治經(jīng)過、死亡原因、明確診療是否正確、有沒有延誤診療或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸收教經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)辦法。醫(yī)療核心制度ppt第14頁5、為提升醫(yī)療技術(shù)和水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，凡屬死因不明、家眷有爭議、特殊罕見病例，有科研價值及包括法律時，均應(yīng)盡可能主動做好死者家眷工作，爭取尸體解剖。6、死亡討論統(tǒng)計(jì)（1）討論會要有完整統(tǒng)計(jì)，各科必須建設(shè)置專用死亡討論統(tǒng)計(jì)本，在進(jìn)行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論統(tǒng)計(jì)本上按要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（2）死亡討論統(tǒng)計(jì)本應(yīng)指定專員保管，未經(jīng)分管院長或醫(yī)務(wù)處同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。（3）討論情況應(yīng)按時用病歷專頁統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)討論講話內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，歸入病歷，同時做好死亡病例登記上報(bào)工作。醫(yī)療核心制度ppt第15頁

疑難病例討論制度1、疑難病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度。疑難病例是指門診患者就診3次未確定診療者、住院患者入院7日未確定診療者、包括多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、包括重大手術(shù)治療者。2、遇門診疑難病例，應(yīng)該由（副）主任醫(yī)師進(jìn)行診察。必要時，組織相關(guān)教授進(jìn)行討論。3、遇住院疑難病例，由科室主任或（副）主任醫(yī)師主持，相關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診療，提出治療方案。醫(yī)療核心制度ppt第16頁4、疑難病例討論，能夠一科舉行，也能夠申請幾科會診舉行.5、疑難病例討論前，應(yīng)該做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治科室應(yīng)將相關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作講話準(zhǔn)備。6、科內(nèi)疑難病例討論由主治科室主任或（副）主任醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹解答相關(guān)病情、診療、治療等方面問題，并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師匯報(bào)，會議結(jié)束時由主持人做總結(jié)。醫(yī)療核心制度ppt第17頁7、疑難病例討論應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)包含：內(nèi)容、地點(diǎn)、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診療和治療方案、今后應(yīng)該做哪些工作、有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、其它注意事項(xiàng)等等，將討論統(tǒng)計(jì)全部或個別內(nèi)容整理后另附頁謄錄，經(jīng)（副）主任醫(yī)師簽字后，歸入病歷。8、院級疑難病例討論由主治科室主任向醫(yī)務(wù)處提出申請，將相關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處依據(jù)詳細(xì)情況組織相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時請分管院長參加。醫(yī)療核心制度ppt第18頁病歷書寫制度1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，力爭通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用漢字書寫，無正式譯名病名，以及藥名等能夠例外。診療、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷書寫基礎(chǔ)要求：（1）要簡明扼要?；颊咝彰⑿詣e、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診療或印象診療及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（2）間隔時間過久或與前次不一樣病種復(fù)診患者。普通都應(yīng)與初診患者一樣寫上檢驗(yàn)所見和診療，并應(yīng)寫明“初診”字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目標(biāo)及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診病歷上填寫檢驗(yàn)所見、診療和處理意見并簽字。（6）門診患者需要住院檢驗(yàn)和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步印象診療。（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。醫(yī)療核心制度ppt第19頁4、住院病歷書寫基礎(chǔ)要求：（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢驗(yàn)、化驗(yàn)檢驗(yàn)、特殊檢驗(yàn)、小結(jié)、初步診療、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力爭詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢驗(yàn)填寫。（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。（4）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要補(bǔ)充修改。（5）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（6）患者入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療辦法，并記于病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)。（7）病程統(tǒng)計(jì)包含病情改變、檢驗(yàn)所見、判別診療、上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程統(tǒng)計(jì)要及時記載，普通應(yīng)天天統(tǒng)計(jì)一次，重危患者和驟然惡化患者應(yīng)隨時統(tǒng)計(jì)。病程統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢驗(yàn)，提出同意或修改意見并簽字。

醫(yī)療核心制度ppt第20頁（8）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫統(tǒng)計(jì)并簽字。（9）手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)或另附手術(shù)統(tǒng)計(jì)單。（10）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)。（11）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)最終由科主任審查簽字。（12）各種檢驗(yàn)回報(bào)單應(yīng)按次序粘貼，各種病情介紹單或診療證實(shí)書亦應(yīng)附于病歷上。（13）出院總結(jié)和死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包含病歷摘要及各項(xiàng)檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃并建立隨診制度，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（14）死亡統(tǒng)計(jì)除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救辦法、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病了解剖患者應(yīng)有詳細(xì)病了解剖統(tǒng)計(jì)及病理診療。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。5、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療和治療內(nèi)容。醫(yī)療核心制度ppt第21頁附件：住院病歷步驟質(zhì)量與時限基礎(chǔ)要求1、病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個項(xiàng)目，對個人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。2、入院統(tǒng)計(jì)：（1）要求入院24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院統(tǒng)計(jì)，。（2）普通項(xiàng)目填寫齊全。（3）主訴表達(dá)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診療。（4）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)此次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、利用術(shù)語準(zhǔn)確，有判別診療相關(guān)資料。（5）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。（6）體格檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全；要求全方面、系統(tǒng)地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（7）有專科或重點(diǎn)檢驗(yàn)：含有用于診療、判別診療重點(diǎn)信息。醫(yī)療核心制度ppt第22頁3、病程統(tǒng)計(jì)（1）首次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在患者入院8小時內(nèi)完成,內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、初步診療、診療依據(jù)及判別診療、初始診療計(jì)劃四個別。（2）日常病程統(tǒng)計(jì)要求：a.對病?；颊咛焯熳钌俳y(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。b.對病重患者最少二天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。c.對病情穩(wěn)定患者，最少三天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。d.病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容要求要及時反應(yīng)病情改變、分析判斷、處理辦法、效果觀察。e、要統(tǒng)計(jì)更改主要醫(yī)囑原因。f.輔助檢驗(yàn)結(jié)果異常處理辦法。g.要統(tǒng)計(jì)診治過程中需向患者及家眷交待病情及診治情況及他們意愿。h.要有出院前一天病程統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含患者病情現(xiàn)實(shí)狀況、出院標(biāo)準(zhǔn)是否到達(dá)、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。（3）會診及病例討論內(nèi)容統(tǒng)計(jì)應(yīng)在當(dāng)日完成。醫(yī)療核心制度ppt第23頁4、上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)主治醫(yī)師應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包含補(bǔ)充病史和體征、診療及依據(jù)、判別診療分析、診療計(jì)劃等。5、上級醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)要求（1）病危患者天天、病重病人最少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。（2）對診療不清、治療不順利疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房統(tǒng)計(jì)。6、手術(shù)科室相關(guān)統(tǒng)計(jì)（含介入診療）（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人統(tǒng)計(jì)（2）術(shù)前一天病程統(tǒng)計(jì)/術(shù)前小結(jié)（3）二級以上手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成（4）手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者署名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成（5）術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)要及時完成；（6）術(shù)后連續(xù)統(tǒng)計(jì)三天病程統(tǒng)計(jì)，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療核心制度ppt第24頁7、輔助檢驗(yàn)（1）住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。（2）輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（3）對輔助檢驗(yàn)陽性與主要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到匯報(bào)后48小時有分析統(tǒng)計(jì)（4）對屬醫(yī)院要求檢驗(yàn)“危急值匯報(bào)”結(jié)果，收到后有分析統(tǒng)計(jì)。8、醫(yī)囑單基礎(chǔ)要求（1）無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合相關(guān)要求。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停頓均須有手簽全名及時間，要能識別。（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。

醫(yī)療核心制度ppt第25頁9、知情同意書（1）手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。（2）特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。10、出院統(tǒng)計(jì)（1）內(nèi)容包含：主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等重點(diǎn)摘錄。（2）與交出院患者聯(lián)內(nèi)容一致。（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成全部項(xiàng)目標(biāo)填寫，包含患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁簽字。

醫(yī)療核心制度ppt第26頁11、討論統(tǒng)計(jì)（1）疑難病例討論會：對診療與治療提出意見與提議。討論統(tǒng)計(jì)應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。（2）死亡病例討論會：凡死亡病例，普通應(yīng)在患者死后72小時內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理匯報(bào)做出后一周內(nèi)進(jìn)行，要有完整討論統(tǒng)計(jì)，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。12、其它統(tǒng)計(jì)（1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班統(tǒng)計(jì)，接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。（2）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（3）搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。（4）患者入院不足24小時出院，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成入出院統(tǒng)計(jì)。（5）患者入院不足24小時死亡，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療核心制度ppt第27頁醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理關(guān)鍵內(nèi)容和永恒主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不停完善、連續(xù)改進(jìn)過程，要納入醫(yī)院各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量確保體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配置專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）醫(yī)院設(shè)置質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（比如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理與藥品治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功效任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清楚，定時召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決議依據(jù)。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真推行質(zhì)量管理與改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)與決議職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參加制訂、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；（3）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等管理部門行使指導(dǎo)、檢驗(yàn)、考評、評價和監(jiān)督職能。（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全方面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各科室主任應(yīng)明確自己職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備對應(yīng)質(zhì)量管理與分析技能。醫(yī)療核心制度ppt第28頁3、院、科二級質(zhì)量管理組織要依據(jù)上級相關(guān)要求和本身醫(yī)療工作實(shí)際，建立切實(shí)可行質(zhì)量管理方案。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)方案是全方面、系統(tǒng)書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量危機(jī)管理。（2）質(zhì)量管理方案主要內(nèi)容包含：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、辦法、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟、重點(diǎn)部門和主要崗位管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度。（1）關(guān)鍵制度包含首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、值班交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、健康教育制度、醫(yī)患溝通制度等。（2）對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷實(shí)時監(jiān)控與管理。5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢靠樹立質(zhì)量和安全意識，提升全員質(zhì)量管理與改進(jìn)意識和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能”必須人人達(dá)標(biāo)。醫(yī)療核心制度ppt第29頁6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字統(tǒng)計(jì)，并由醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室形成匯報(bào)，定時、逐層上報(bào)。經(jīng)過檢驗(yàn)、分析、評價、反饋等辦法，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全評價結(jié)果納入對科室、職員績效評價評定。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運(yùn)行機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、步驟質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，醫(yī)院逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。9、建立不以處罰為目標(biāo)，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)連續(xù)改進(jìn)為對象不良事件匯報(bào)系統(tǒng)，能夠把發(fā)覺缺點(diǎn)，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序改進(jìn)工作。10、建立與完善當(dāng)前質(zhì)量管理常見結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療核心制度ppt第30頁醫(yī)療請示匯報(bào)制度凡有以下情況，必須及時向領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門請示匯報(bào)：1、重大工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救患者。2、有重大及危急手術(shù)、主要臟器切除、截肢，首次開展新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床使用。3、緊急手術(shù)而患者家眷和患者單位領(lǐng)導(dǎo)均不在場。4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失珍貴器材和珍貴藥品，發(fā)覺成批藥品變質(zhì)。5、收治包括法律和政治問題以及自殺跡象患者。6、各級醫(yī)師因公出差，院外會診及接收院外會診。7、危重病人，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師認(rèn)真填寫病危通知書一式三份，一份報(bào)醫(yī)務(wù)處，一份送病人家眷，一份科室立案。8、凡發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，首先由所在科室接待來訪人員及時處理，并馬上向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，一周內(nèi)科室組織討論并寫出書面匯報(bào)和提出意見。如拖延敷衍或隱瞞不報(bào)，將按醫(yī)院相關(guān)處罰條例進(jìn)行處理。關(guān)于事故或差錯性質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)由科室確定上報(bào)，經(jīng)重復(fù)討論確實(shí)分辨不清或有爭議者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)判定委員會判定。醫(yī)療核心制度ppt第31頁醫(yī)療不良事件上報(bào)制度

為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，預(yù)防和降低醫(yī)療糾紛發(fā)生，要求主動上報(bào)醫(yī)療不良事件，依據(jù)《CHA患者安全目標(biāo)》和醫(yī)院實(shí)際情況，制訂本制度。1、醫(yī)療不良事件是醫(yī)療安全管理、引發(fā)醫(yī)療糾紛、造成患者身心傷害主要原因，抓好醫(yī)療不良事件有效管理，是保障醫(yī)療安全、實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏、構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系主要舉措。2、醫(yī)療不良事件包含：（1）服務(wù)態(tài)度橫蠻、生硬，患者及家眷不滿意；（2）患者及家眷對醫(yī)療效果極不滿意，可能造成投訴；（3）醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺點(diǎn)和醫(yī)療過失；（4）其它影響醫(yī)療安全和造成患者身心傷害不良事件。3、各科室應(yīng)高度重視，發(fā)生不良事件應(yīng)主動及時上報(bào)，科工作人員都有上報(bào)醫(yī)療不良事件義務(wù)?？浦魅?、護(hù)士長是醫(yī)療護(hù)理安全管理第一責(zé)任人。醫(yī)療核心制度ppt第32頁4、各科室住院總（科秘書）均作為科室醫(yī)療安全聯(lián)絡(luò)員，護(hù)士長為科室護(hù)理安全聯(lián)絡(luò)員，應(yīng)主動主動上報(bào)醫(yī)療護(hù)理不良事件。醫(yī)院將作為對住院總（科秘書）、護(hù)士長考評主要依據(jù)。5、發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良事件后，科室安全員或其它人員應(yīng)在第一時間上報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部會同科室拿出對策，及時消除不良事件造成影響，將醫(yī)療糾紛毀滅在萌芽狀態(tài)。6、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對上報(bào)醫(yī)療護(hù)理不良事件科室和個人實(shí)施保密，對主動上報(bào)醫(yī)療不良事件不追究科室和個人行政責(zé)任，對未主動上報(bào)并造成糾紛要給予通報(bào)批評，并按情節(jié)輕重給予科主任、護(hù)士長對應(yīng)行政處罰。對醫(yī)療不良事件主動上報(bào)執(zhí)行好科室和個人將在年底給予獎勵。醫(yī)療核心制度ppt第33頁醫(yī)療安全管理制度1、醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)，各科室行使對應(yīng)管理職權(quán)。2、醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療技術(shù)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會等，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全現(xiàn)實(shí)狀況，提供警示作用醫(yī)療安全信息。3、醫(yī)院檢驗(yàn)科必須定時檢驗(yàn)安全制度執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。4、專員保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品使用登記制度。5、普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專員負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。4、各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專員保管，并建立儀器卡片。6、上班時檢驗(yàn)科室有沒有異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)院責(zé)任人。醫(yī)療核心制度ppt第34頁查對制度1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時間、使用方法、使用期。（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢驗(yàn)質(zhì)量、標(biāo)簽、使用期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過重復(fù)查對；靜脈給藥要注意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；給各種藥品時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，確保安全。醫(yī)療核心制度ppt第35頁2、藥房（1）配方時，查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌，醫(yī)師署名是否正確。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有沒有變質(zhì)，是否超出使用期；查對姓名、年紀(jì)，并交代使用方法及注意事項(xiàng)。3、血庫（1）血型判定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。使用條形碼進(jìn)行查對。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。4、檢驗(yàn)科（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。（2）搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本質(zhì)量。（4）檢驗(yàn)后，查對目標(biāo)、結(jié)果。（5）發(fā)匯報(bào)時，查對科別、床位。醫(yī)療核心制度ppt第36頁5、病理科（1）搜集標(biāo)本時，查對科室、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（2）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診療時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診療、病理診療。（4）發(fā)匯報(bào)時，查對科室。6、醫(yī)學(xué)影像科（1）檢驗(yàn)時，查對科別、床位、姓名、年紀(jì)、片號、部位、目標(biāo)。（2）治療時，查對科別、床位、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時，應(yīng)查對病人造影劑過敏試驗(yàn)結(jié)果。（4）發(fā)匯報(bào)時，查對科別、床位。醫(yī)療核心制度ppt第37頁7、理療科及針灸室（1）各種治療時，查對科別、床位、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，并檢驗(yàn)體表、體內(nèi)有沒有金屬異常。（4）針刺治療前，檢驗(yàn)針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢驗(yàn)針數(shù)和有沒有斷針。8、供給室（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（4）高壓消毒滅菌后物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)9、功效檢驗(yàn)科（1）檢驗(yàn)時，查對科別、床位、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。（2）診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗(yàn)結(jié)果。（3）發(fā)匯報(bào)時查對科別、床位。10、其它科室應(yīng)依據(jù)上述要求精神，制訂本科室工作查對制度。醫(yī)療核心制度ppt第38頁醫(yī)師值班、交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)值班醫(yī)師，可依據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)和聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師到崗時應(yīng)接收各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作，并巡視病房，了解危重患者情況，做好床前交接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病人應(yīng)做好病程統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療辦法統(tǒng)計(jì)，并記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時性醫(yī)療工作和處理患者暫時情況，對急診入院患者及時檢驗(yàn)、填寫病歷，給予必要醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開，接到醫(yī)護(hù)人員病情匯報(bào)時應(yīng)馬上前往視診。如因會診等離開科室，必須向值班護(hù)士說明去向，不得離開醫(yī)院。7、每日晨會，值班醫(yī)師將患者情況有重點(diǎn)匯報(bào)，并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重患者情況及尚待處理工作。醫(yī)療核心制度ppt第39頁手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度1、醫(yī)院對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為四級、三級、二級、一級。2、分級管理范圍應(yīng)包含各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。3、醫(yī)院實(shí)施手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與醫(yī)院等級、功效、任務(wù)，與匹配技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)對應(yīng)診療科目。4、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處和教授組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制訂和定時更新醫(yī)院手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師授權(quán)、定時技能評價及資格變更，審定新技術(shù)療效、安全性、可行性等。5、醫(yī)院應(yīng)依據(jù)手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)等級，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。而且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起對應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)由副主任醫(yī)師負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療核心制度ppt第40頁6、各級醫(yī)師授權(quán)必須在遵照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》前提下，依據(jù)醫(yī)師技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和負(fù)擔(dān)對應(yīng)手術(shù)范圍與類別。最少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。7、對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。8、對于開展如人體器官移植等類重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須取得省級衛(wèi)生行政部門同意資格后方可開展。9、嚴(yán)格執(zhí)行二級以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論管理辦法，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包含：診療、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥防范辦法等內(nèi)容。醫(yī)療核心制度ppt第41頁10、各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家眷就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生并發(fā)癥及可采取辦法等進(jìn)行充分、明確術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。11、假如手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并取得簽字同意后方可進(jìn)行。對病人實(shí)施新開展手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家眷同意并簽字。12、手術(shù)/或有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì)應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大致所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本采集與送檢等情況，附有必要圖示說明，必要時可有影像統(tǒng)計(jì)；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)統(tǒng)計(jì)對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。醫(yī)療核心制度ppt第42頁患者知情同意通知制度1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被通知權(quán)利，患者在知情情況下有選擇、接收與拒絕權(quán)利。2、推行患者知情同意可依據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭通知或是同時推行書面同意手續(xù)。3、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律要求人代為行使知情同意權(quán)。4、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂方式和語言充分通知患者，推行簽字同意手續(xù)。醫(yī)療核心制度ppt第43頁5、對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法推行知情同意手續(xù)又無法與家眷聯(lián)絡(luò)或無法在短時間內(nèi)抵達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示匯報(bào)科主任，由醫(yī)務(wù)處或院總值班同意。6、臨床醫(yī)師在對病人初步診療后要向病人進(jìn)行通知疾病特點(diǎn)及檢驗(yàn)、治療方法、治療后果、可能出現(xiàn)不良反應(yīng)等，對于特殊檢驗(yàn)、特殊治療應(yīng)在取得病人了解同意后，方可實(shí)施。7、假如病人對檢驗(yàn)、治療有疑慮，拒絕接收醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，向病人做出深入解釋，病人仍拒絕接收處理等情況，也應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中說明，并向上級醫(yī)師或科主任匯報(bào)。

醫(yī)療核心制度ppt第44頁8、假如病人執(zhí)意不一樣意接收應(yīng)該施行檢驗(yàn)或治療，則不可實(shí)施，但應(yīng)通知可能產(chǎn)生后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)通知病人擬施手術(shù)、麻醉相關(guān)情況，由病人或家眷簽署同意手術(shù)、麻醉意見。10、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其它特殊檢驗(yàn)或治療前必須簽署特殊檢驗(yàn)、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家眷通知特殊檢驗(yàn)、特殊治療相關(guān)情況，由病人及家眷簽署同意檢驗(yàn)、治療意見。11、施行器官移植手術(shù)必須遵照國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。12、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢驗(yàn)前，必須有病人直系親屬簽字同意，國家有法規(guī)要求需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。醫(yī)療核心制度ppt第45頁新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度

一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)概念凡是多年來在我國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域含有發(fā)展趨勢新項(xiàng)目(即經(jīng)過新伎倆取得新結(jié)果)本院還未開展過項(xiàng)目和還未使用臨床醫(yī)療、護(hù)理新伎倆，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級對開展新項(xiàng)目實(shí)施分級管理，按項(xiàng)目標(biāo)科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國家級、省級、院級。（一）國家級含有國際先進(jìn)水平新結(jié)果，在我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里還未開展項(xiàng)目和還未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。（二）省級含有我國先進(jìn)水平新結(jié)果，在省內(nèi)還未開展新項(xiàng)目和還未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。（三）院級含有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院還未開展新項(xiàng)目和還未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

醫(yī)療核心制度ppt第46頁三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入必備條件（一）擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）擬開展新項(xiàng)目應(yīng)含有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。（三）擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。（四）擬開展新項(xiàng)目所使用藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。

醫(yī)療核心制度ppt第47頁四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入程序（一）申報(bào)申報(bào)者應(yīng)含有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。（二）審核醫(yī)務(wù)處對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請醫(yī)院技術(shù)委員會審核、評定，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)人后，報(bào)請?jiān)洪L審批。（三）審批擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長和上級相關(guān)部門審批后，由財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)向市物價部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同意后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷是否，由醫(yī)保辦上報(bào)上級醫(yī)保部門審批。五、可行性論證主要內(nèi)容包含新技術(shù)、新業(yè)務(wù)起源，我國外開展本項(xiàng)目標(biāo)現(xiàn)實(shí)狀況，開展目標(biāo)、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。醫(yī)療核心制度ppt第48頁六、監(jiān)察辦法（一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤消項(xiàng)目需經(jīng)技術(shù)委員會審核同意，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可進(jìn)行。（二）醫(yī)務(wù)處每六個月對開展新項(xiàng)目例行檢驗(yàn)1次，項(xiàng)目責(zé)任人每六個月向醫(yī)務(wù)科書面匯報(bào)新項(xiàng)目標(biāo)實(shí)施情況。（三）對不能按期完成新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請人須向技術(shù)季員會詳細(xì)說明原因。技術(shù)委員會有權(quán)依據(jù)詳細(xì)情況，對項(xiàng)目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。（四）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)人實(shí)施后，應(yīng)將相關(guān)技術(shù)資料妥善保留好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔立案。醫(yī)療核心制度ppt第49頁危急值匯報(bào)制度

一、“危急值”定義“危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)、檢驗(yàn)信息，快速給予患者有效干預(yù)辦法或治療，就可能挽救患者生命，不然就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最正確搶救機(jī)會。二、“危急值”匯報(bào)制度目標(biāo)（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)患者采取及時、有效治療，防止病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”匯報(bào)制度制訂與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員主動性和責(zé)任心，提升醫(yī)技工作人員理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參加臨床診療服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確檢驗(yàn)、檢驗(yàn)匯報(bào)可為臨床醫(yī)生診療和治療提供可靠依據(jù)，能更加好地為患者提供安全、有效、及時診療服務(wù)。醫(yī)療核心制度ppt第50頁三、“危急值”項(xiàng)目及匯報(bào)范圍（一）心電檢驗(yàn)“危急值”匯報(bào)范圍：1、急性心肌梗死；2、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑤二度II型及二度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯；⑥大于3秒停搏；⑦低鉀u波增高。醫(yī)療核心制度ppt第51頁（二）醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)“危急值”匯報(bào)范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超出1cm、急性重度腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診療為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍到達(dá)一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超出15％以上。⑥耳源性腦膿腫。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢驗(yàn)診療為脊柱外傷長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。醫(yī)療核心制度ppt第52頁