安全監(jiān)督備案資料(雙面打印)88

備案資料目錄：1、《建筑施工安全監(jiān)督備案表》一式四份；2、《文明施工責(zé)任書》一式二份；3、《安監(jiān)備案工程信息表》；4、《建筑起重機(jī)械設(shè)備備案表》；5、施工平面布置圖；（標(biāo)明總電箱和垂直起重設(shè)備安裝位置）6、中標(biāo)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）7、《施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)有關(guān)資料的交接證明材料一覽表》；8、《成都市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)開工安全生產(chǎn)條件自查表》；9、施工準(zhǔn)備階段《建筑施工安全檢查評(píng)價(jià)表》；10、三類人員《安全生產(chǎn)考核合格證書》；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）11、項(xiàng)目安全工程師任命文件；項(xiàng)目安全工程師《安全生產(chǎn)考核合格證》驗(yàn)原件；免冠照1寸證件照兩張。12、民工意外傷害保險(xiǎn)。（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

成都市建筑施工安全監(jiān)督備案表備案編號(hào)備案日期工程名稱工程造價(jià)結(jié)構(gòu)、層數(shù)建筑面積（工程規(guī)模）基礎(chǔ)類型及深度腳手架種類及架體高度建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表姓名手機(jī)監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)姓名手機(jī)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理姓名手機(jī)工程地址安全工程師姓名手機(jī)開工日期竣工日期現(xiàn)場(chǎng)電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話備注本表式三份，建設(shè)單位、施工單位、安監(jiān)部門各持份。安監(jiān)站聯(lián)系電話：84859287文明施工責(zé)任書編號(hào)工程名稱：工程地址：施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：（簽字）檢查監(jiān)督單位：（蓋章）簽訂責(zé)任書日期：年月日為認(rèn)真貫徹實(shí)施市委、市政府關(guān)于開展創(chuàng)建國(guó)家環(huán)境保護(hù)模范城市活動(dòng)的通知和有關(guān)要求，將我市初步建設(shè)成為中國(guó)西部第一個(gè)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、環(huán)境清潔優(yōu)美、生態(tài)良性循環(huán)的國(guó)家環(huán)境保護(hù)模范城市，規(guī)范我市建設(shè)工地環(huán)境保護(hù)，提高建設(shè)工地科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理水平，達(dá)到“整潔、規(guī)范、安全、文明”的要求，在蓉施工的各建筑業(yè)企業(yè)在開工前均應(yīng)簽訂《文明施工責(zé)任書》并做到：一、建筑、裝飾裝修、房屋拆遷、市政基礎(chǔ)設(shè)施工地必須實(shí)行打圍作業(yè)封閉施工做到規(guī)范化管理。二、建筑工地出入口地坪必須進(jìn)行混凝土硬化處理，市政基礎(chǔ)設(shè)施工地進(jìn)入口應(yīng)設(shè)置密目網(wǎng)鋼笆或鋼筋蓖子，防止泥土帶入城市道路。三、建筑工地主要通道必須硬化，料具場(chǎng)地必須平整夯實(shí)，其余裸露泥土要進(jìn)行綠化，現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施、機(jī)具設(shè)備、各類建筑材料應(yīng)合理布置，材料堆碼整齊。四、嚴(yán)禁高空拋撒建筑垃圾，防止塵土飛揚(yáng)，消除建筑物垃圾必須采取集裝密封方式進(jìn)行，清掃場(chǎng)地和樓層必須采用濕法作業(yè)，工地應(yīng)設(shè)置臨時(shí)密閉式垃圾堆放場(chǎng)或垃圾箱進(jìn)行存放。五、施工運(yùn)輸車輛，挖掘土設(shè)備駛出工地前必須沖洗輪胎，作除泥處理運(yùn)輸沙、石、水泥、土方垃圾等，易產(chǎn)生揚(yáng)塵的車輛必須封閉。六、建筑、市政基礎(chǔ)設(shè)施施工進(jìn)行土方開挖時(shí)，堆土要相對(duì)集中，存放時(shí)間超過一個(gè)月的必須采取覆蓋、固化或綠化等措施，短期存放要采取灑水降塵等措施并設(shè)專人負(fù)責(zé)。七、攪拌機(jī)廢水、現(xiàn)制水磨石作業(yè)污水、食堂污水排放及運(yùn)輸車輛清洗處應(yīng)設(shè)置沉淀池，排放的廢水要排入沉淀池內(nèi)，經(jīng)二次沉淀后方可排入市政污水管線。八、控制人為活動(dòng)噪聲，強(qiáng)噪聲機(jī)械應(yīng)有降噪措施，強(qiáng)噪聲作業(yè)時(shí)間嚴(yán)格控制，晚間作業(yè)不超過22時(shí)，早晨作業(yè)不早于6時(shí)。九、建筑工地應(yīng)按工程規(guī)模設(shè)置專職環(huán)保員或環(huán)保隊(duì)，加強(qiáng)工地環(huán)境保護(hù)。十、建筑工地各施工單位要建立計(jì)劃生育管理責(zé)任制，要落實(shí)專（兼）職管理人員。在招收務(wù)工人員時(shí)要核查經(jīng)現(xiàn)居住地街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府查驗(yàn)過的外來人員《流動(dòng)人口婚育證明》，無《流動(dòng)人員婚育證明》的要核查成都市補(bǔ)辦的《保證卡》，對(duì)沒有婚育證明或保證卡的人員不能招用。對(duì)于沒有履行“文明施工責(zé)任書”所規(guī)定職責(zé)的，按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)章給予處罰。

龍泉驛區(qū)建設(shè)工程安監(jiān)備案項(xiàng)目信息填表日期：年月日項(xiàng)目名稱工程地址建設(shè)單位開發(fā)資質(zhì)等級(jí)攵三極建設(shè)單位聯(lián)系'人電 話監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)甲級(jí)項(xiàng)目總監(jiān)電話證書編號(hào)項(xiàng)目旁站電話證書編號(hào)施工單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)主要負(fù)責(zé)'人電話安全考核證書編號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)'人電話安全考核證書編號(hào)中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理1電話安全考核證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話安全考核證書編號(hào)專職安全員電話安全考核證書編號(hào)建筑面積平方米r結(jié)構(gòu)形式工程造價(jià)（萬元）建鞏層數(shù)基礎(chǔ)深度工程中標(biāo)編號(hào)預(yù)計(jì)開工日期預(yù)計(jì)竣工日空月其他相關(guān)單位、部門會(huì)簽：建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位主管部門（簽章）：年月 日（簽章）：年月 日（簽章）：年月 日（簽章）：年月 日說明：此件作為安監(jiān)站對(duì)報(bào)監(jiān)工程項(xiàng)目基本情況的資料收集用，僅由安監(jiān)站保存。

成都市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)開工安全生產(chǎn)條件自查表安監(jiān)編號(hào)：工程名稱： 工程地址:序號(hào)自查項(xiàng)目名稱自查結(jié)論1建設(shè)單位已按規(guī)定與施工單位約定了安全文明施工措施總費(fèi)用及支付計(jì)劃。2施工單位已制定建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)施工安全生產(chǎn)責(zé)任制；已建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；已簽訂文明施工責(zé)任書；安全管理機(jī)構(gòu)人員已到位。3施工單位已結(jié)合工程結(jié)構(gòu)特點(diǎn)編制了有針對(duì)性的施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案并按規(guī)定程序?qū)徟?、論證完畢。4施工單位已針對(duì)建設(shè)工程特點(diǎn)編制安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案。5施工單位已依法為從業(yè)人員辦理意外傷害保險(xiǎn)。6施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電符合規(guī)范要求。7施工現(xiàn)場(chǎng)已設(shè)置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的實(shí)體材料圍墻或裝配式彩鋼板圍擋，打圍嚴(yán)密。已懸掛尺寸為1.4X0.9米的“五牌一圖”。已懸掛尺寸為1.2X1.5米的“重大危險(xiǎn)點(diǎn)源公示牌”施工現(xiàn)場(chǎng)已設(shè)置了防銹鐵花大門；進(jìn)出口地坪和主要道路已經(jīng)采用砼或?yàn)r青砼硬化；沖洗設(shè)備、污水沉淀池已配備完成；大門出入口及道路通行區(qū)、材料堆放區(qū)、材料加工區(qū)已設(shè)置黃線。施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”已完成。工作區(qū)域和生活區(qū)域分開設(shè)置，并保持一定的安全距離。民工宿舍、食堂、廁所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求。自查意見：自查意見：自查意見：施工單位（公章）監(jiān)理單位（公章）建設(shè)單位（公章）項(xiàng)目經(jīng)理：項(xiàng)目總監(jiān)：現(xiàn)場(chǎng)代表：年月曰年月日年月曰本表一式四份，施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、市安監(jiān)站各執(zhí)一份

施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)有關(guān)資料的交接證明材料表一覽表序號(hào)材料名稱份數(shù)備注1給水2排水污水雨水雨污合流3燃?xì)饷簹庖夯瘹馓烊粴?工業(yè)乙炔石油5熱力蒸汽熱水6電力供電路燈電車交通信號(hào)7電信電話廣播有線電視光纖8相臨建筑物人防工程民用工程苴其建設(shè)單位（公章）現(xiàn)場(chǎng)代表：年 月 日施工單位：（公章）項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日

建筑起重機(jī)械設(shè)備備案表備案編號(hào)備案時(shí)間設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證出廠編號(hào)出廠合格證出廠時(shí)間設(shè)備配套件情況設(shè)備所有產(chǎn)權(quán)單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話最近一次大修情況最近一次安裝檢測(cè)報(bào)告使用期超過八年設(shè)備的法定檢測(cè)鑒定報(bào)告設(shè)備安全附件安全保護(hù)裝置等的法定檢驗(yàn)記錄運(yùn)行故障和事故記錄經(jīng)辦人聯(lián)系電話設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位自評(píng)意見安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案意見備注注：此表一式二份，施工單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。

建筑施工安全檢查評(píng)分匯總表安監(jiān)號(hào)：工程名稱建筑面積工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)系電話總計(jì)得分項(xiàng) 目 及 評(píng) 分安全管理文明施工腳手架基坑（溝槽）與模板工程“三^g”“四口”防護(hù)施工用電物料提升與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具(100)分(10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分施工單位自查意見：施工單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工單位（蓋章）年月曰監(jiān)理單位檢杳意見：總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章）年月日建設(shè)單位檢查意見：建設(shè)單位代表（簽字）： 建設(shè)單位（蓋章）年月曰注：此表一式四份，施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安監(jiān)站各一份。

龍泉驛區(qū)建設(shè)工程專職安全工程師信息采集表照片⑴照片⑵工位單理監(jiān)話電監(jiān)總話電安人位責(zé)單負(fù)施釦程工名全姓安師發(fā)個(gè)設(shè)目經(jīng)、豕?fàn)挢?zé)范BM反縱委錚人項(xiàng)項(xiàng)國(guó)呉負(fù)規(guī)創(chuàng)司活建,工助專行n并準(zhǔn)劉公W'成目個(gè)協(xié)產(chǎn)執(zhí)酊案標(biāo)餅及檢滬項(xiàng)十，生徹和預(yù)和門全見的每遇全貫夕急案、7,部安意上，待安，恢應(yīng)方燈管的>以員員定度詡產(chǎn)工鬧、壬目實(shí)米全成制喇。也生施釘政項(xiàng)的方安子r理查輛全項(xiàng)時(shí)行工備平職班負(fù)澹檢O安專卻向施配千專巳5,章常肄制合詔實(shí)對(duì)員五個(gè)領(lǐng)員盹⑷劍傑符卸如司人在i部全內(nèi)項(xiàng)計(jì)織否、g;公理模置目安各各吁組是乜責(zé)及。管規(guī)設(shè)項(xiàng)職段實(shí)M;品O負(fù)門施全程人受專制落纟ff■用?況部措安工工享導(dǎo)伍排加程護(hù)昇情W'范場(chǎng)，個(gè)，領(lǐng)責(zé)安膨查防M實(shí)主防現(xiàn)想十1派體滬，箏審及只落政實(shí)工思云師勢(shì)具性求奸-豕施U,的行落施導(dǎo)每程接，隹要舞專設(shè)施助‘善指，工直理。恢度韻行護(hù)M措?yún)f(xié)訓(xùn)完：的師全業(yè)管況怖制勺履防知改動(dòng)教于選治程安企全晴目和擰促全4整、E故關(guān)獻(xiàn)雅工{匸安用項(xiàng)規(guī)出督安O患，?-會(huì)茁防全利施職使勵(lì)法沂，收養(yǎng)隱況結(jié)員原群安權(quán)由專金現(xiàn)全形核驗(yàn)曲全晴總委件立，職。和師行資丁安O審；始安埋‘設(shè)文設(shè)產(chǎn)專員責(zé)程進(jìn)督漩項(xiàng)口和作站對(duì)管故建號(hào)的生名管職工場(chǎng)監(jiān)實(shí)務(wù)釘制工O并全?-市1位全一協(xié)位全現(xiàn)，<部W編練B，安全都10崗安備全崗安工劃責(zé)目珀的演敢定目安成I、照配安、施計(jì)負(fù)項(xiàng)主案急。定決項(xiàng)發(fā)纟08一按部代二」對(duì)用2>和3>、方應(yīng)求4>工工突20目一理使司工實(shí)要停施理I項(xiàng)豎經(jīng)贄公施