病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度（行（試行（2012版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷?？蓺w檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度。(2)二級質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)（3）三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。病歷歸檔管理病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫基本要求1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2）征、疾病名稱等可以使用外文。句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修24電子病歷管理嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范（試行定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。三、病歷質(zhì)量控制管理流程1嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：版）”各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院60（內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。2）.（1）由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措（結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。3）.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。各種類型病歷質(zhì)控辦法：運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實(shí)到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行《湖南省病歷書寫規(guī)范》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012版）”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控20%本規(guī)范（試行織整改。查情況納入對科室和科主任的績效考核。四、病歷質(zhì)量獎懲辦法（一）（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表）分每份獎勵200分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90200分且≤85500分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不100院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失20020007所在科室500元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn) 1例扣所在科室200元偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤查實(shí)1次扣所在科室1000元造成嚴(yán)重后果的按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級職稱。（二）運(yùn)行病歷10。（三）門急診病歷門急