腫瘤診治技術(shù)-肝臟疾病

第一章消化系統(tǒng)第六節(jié)肝臟疾病肝臟的組織結(jié)構(gòu)一、被膜和支架肝的表面大部分被覆一層漿膜，僅其后上面肝裸區(qū)處直接與橫膈粘連，漿膜下方有薄層結(jié)締組織，形成肝纖維囊包裹整個(gè)肝臟。肝纖維囊的結(jié)締組織在肝門處包裹進(jìn)、出肝臟的血管、肝管，淋巴管和神經(jīng)等的分支，并伸延進(jìn)人肝臟內(nèi)將肝實(shí)質(zhì)分隔成無數(shù)小塊，稱之為肝小葉。其間的結(jié)締組織稱為小葉間結(jié)締組織，在正常人肝內(nèi)，小葉間結(jié)締組織很少，故小葉的境界不太明顯。肝小葉內(nèi)還有網(wǎng)織纖維構(gòu)成的支架，支持肝細(xì)胞索及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，若部分肝細(xì)胞壞死而網(wǎng)織纖維的支架完好，則肝細(xì)胞就可沿此支架再生恢復(fù)。肝小葉肝小葉是肝臟的基本功能單位，呈多面棱柱體，成人的肝約有500D00—1000000個(gè)肝小葉，每個(gè)肝小葉中央都貫穿著一條靜脈，稱中央靜脈，是肝靜脈的分支。在橫切面上，可見肝細(xì)胞排列成索狀，圍繞中央靜脈呈放射狀排列，并相互連接成網(wǎng)狀，在小葉周邊部肝細(xì)胞單行排列成環(huán)狀，是與相鄰肝小葉分界的標(biāo)志，稱之肝界板。肝細(xì)胞索之間為互相溝通的肝血竇，兩個(gè)肝細(xì)胞接觸面之間為毛細(xì)膽管。在相鄰數(shù)個(gè)肝小葉之間稱門管區(qū)，其中有小葉間膽管、小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈及小葉間淋巴管。肝血竇的竇壁除了有一層內(nèi)皮細(xì)胞外，尚具有吞噬功能的肝巨噬細(xì)胞(枯氏細(xì)胞)。一、腫瘤和瘤樣病變

（一）瘤樣病變

1、錯(cuò)構(gòu)瘤（1）間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤屬先天性畸形，常見于1歲以下男童。肉眼腫瘤常位于肝右葉，多為單發(fā)，邊界清楚，切面粉白，實(shí)性。

鏡下粘液樣基質(zhì)中含有大量星形和梭形的原始間葉細(xì)胞，數(shù)量不等的膠原纖維，不規(guī)則分布的厚壁靜脈分支、彎曲的膽管。膽管可呈囊性擴(kuò)張，其上皮扁平或萎縮、變性，周圍可有嗜中性白細(xì)胞浸潤。病變邊緣部常有肝細(xì)胞島，腫瘤無明確邊界，可長入周圍的正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。疏松的結(jié)締組織內(nèi)含扭曲的膽管和肝細(xì)胞小島。（2）肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤

肉眼為多發(fā)性結(jié)節(jié)，散布于全肝，灰白色，直徑一般小于05.cm。

鏡下病變通常位于門管區(qū)或其附近肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，成于無序排列小膽管并可擴(kuò)張，管周圍以多量透明變性的纖維性間質(zhì)。膽管被覆單層低柱狀、立方或扁平上皮，管腔內(nèi)常見無定形嗜酸性物質(zhì)或膽汁。肝組織內(nèi)成片擴(kuò)張的膽管，周圍大量纖維組織增生，少量炎細(xì)胞浸潤，與肝組織分界清楚。纖維基質(zhì)中含成簇的膽管,相鄰區(qū)域?yàn)楦谓M織。(三)惡性上皮性腫瘤

1、肝細(xì)胞性肝癌

肉眼類型（1）多結(jié)節(jié)型多見，通常發(fā)生在肝硬變的肝內(nèi)。肝臟異常腫大，內(nèi)外到處分布大小不等的灰白色或帶黃綠色的癌結(jié)節(jié)，瘤結(jié)節(jié)最大直徑小于5cm。（2）巨塊型主瘤多在肝右葉形成一個(gè)巨大腫塊，其直徑多大于10cm，在其周圍多有小癌塊散在。（3）彌漫型少見，無數(shù)直徑＜1cm的小瘤結(jié)節(jié)均勻、彌漫地分布于全肝。（4）小肝癌又稱早期肝癌：單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑在3cm以下，或癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過個(gè)，其直徑的總和在3cm以下，患者無臨床癥狀。肝組織內(nèi)見一巨大癌腫，有出血壞死

結(jié)節(jié)型肝癌，肝體萎縮，表面凹凸不平，下方外側(cè)有半球狀巨大腫瘤

右葉可見灰黃色分葉狀巨大腫瘤，并向周圍浸潤

左葉散在灰白色小結(jié)節(jié)狀腫瘤

組織學(xué)類型（1）梁索型由數(shù)量不等(幾個(gè)至幾十個(gè))瘤細(xì)胞排列成不同厚度的條索或小梁，梁索之間隔以明顯的血竇，但不見纖維結(jié)締組織。（2）透明細(xì)胞型瘤細(xì)胞的胞漿因含大量糖原或脂質(zhì)而顯透明，形似腎透明細(xì)胞癌或腎上腺皮質(zhì)腺瘤?；颊叩难錋FP水平升高。（3）腺泡型瘤細(xì)胞呈腺樣排列，可囊性擴(kuò)張或呈乳頭狀生長，尚可見小梁型癌巢。腺樣腔內(nèi)可見膽汁，或含有紅染的膠樣物質(zhì)(PAS陽性)，因而形似甲狀腺濾泡。(4)實(shí)體型是小梁型的變型。瘤細(xì)胞排列成片，血竇受壓難辨。瘤細(xì)胞分化好時(shí)，有時(shí)難與肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)鑒別。檢見非典型核分裂或血管內(nèi)癌栓有助于診斷。（5）多形細(xì)胞型由梭形細(xì)胞、巨細(xì)胞及多形性細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)豐富，類似橫紋肌母細(xì)胞而曾被誤診為橫紋肌肉瘤。（6）纖維層狀型膠原纖維和成纖維細(xì)胞平行排列呈板層狀包繞呈巢狀、假腺管狀、索狀或片狀分布的癌細(xì)胞群。此型好發(fā)于青少年，癌旁肝組織不伴肝硬化，預(yù)后較好。（7）硬化型多見于70歲左右的老人，肉眼上多為巨塊型，灰白色，質(zhì)硬，邊界清楚，常有多個(gè)衛(wèi)星瘤節(jié)。瘤細(xì)胞較小，排列成較細(xì)的小梁。小梁周圍大量纖維性間質(zhì)，繼發(fā)透明變性，常形成瘢痕樣組織。癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞類似，排列成索狀或小島狀示癌細(xì)胞巢間血竇豐富肝肝細(xì)胞癌，細(xì)胞分化好，似肝細(xì)胞，癌細(xì)胞團(tuán)中央可見膽栓，低分化癌細(xì)胞梁索，其間為竇狀裂隙。瘤細(xì)胞沿竇腔呈花瓣樣排列示多核癌細(xì)胞瘤細(xì)胞肥胖而透亮，間質(zhì)纖維化腫瘤細(xì)胞排列為腺團(tuán)樣，腔隙內(nèi)含膽汁癌細(xì)胞密集片狀排列，異型性明顯癌細(xì)胞條索位于增生纖維結(jié)締組中癌細(xì)胞異型明顯癌細(xì)胞透明，胞漿內(nèi)富含糖原增生的纖維梁索伸入癌巢中癌細(xì)胞排列成腺樣結(jié)構(gòu)癌細(xì)胞排列成腺樣結(jié)構(gòu)，部分為透明細(xì)胞下列病變有助于診斷肝細(xì)胞癌1、玻璃小體：大小不一，見于癌細(xì)胞內(nèi)外，位于癌細(xì)胞內(nèi)的小體其周邊往往有一空暈。2、麥?zhǔn)闲◇w（Mallory’s小體）：形狀不規(guī)則，嗜酸性，中心淡染，PAS陰性，位于癌細(xì)胞內(nèi)。僅見于HCC。3、毛玻璃樣小體：有的瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)具有淡粉色的毛玻璃樣包涵體。特染顯示肝癌細(xì)胞內(nèi)球形玻璃樣變物質(zhì)碘染顯示肝癌細(xì)胞內(nèi)Mallory's玻璃樣小體4、瘤細(xì)胞易浸潤靜脈，常在其中形成癌栓，但很少在膽管內(nèi)生長。5、Hcc周圍的肝組織常呈現(xiàn)肝硬變。鑒別診斷1、肝腺瘤高分化的HCC與肝腺瘤不易區(qū)別，兩者的鑒別要點(diǎn)為：有無完整包膜和浸潤。2、局限性結(jié)節(jié)性增生病灶中心星狀瘢痕是主要的區(qū)別點(diǎn)3、腺瘤樣增生結(jié)節(jié)其可找到典型的門管區(qū)2、膽管細(xì)胞癌來源于肝內(nèi)的膽管上皮，多發(fā)于60~70歲，患者血清AFP水平一般正常。肉眼類型與肝細(xì)胞性肝癌相同。膽管癌多為分化型腺癌，癌細(xì)胞可呈乳頭狀生長突人腔內(nèi)，這在肝細(xì)胞癌幾乎不出現(xiàn)。癌細(xì)胞胞漿內(nèi)可產(chǎn)生粘液，如出現(xiàn)大量粘液及含有粘液的癌細(xì)胞則稱為粘液癌，此型癌少見。膽管癌的間質(zhì)結(jié)締組織特別豐富，腺癌癌巢在這樣的背景中分散或集群出現(xiàn)，而大多數(shù)肝細(xì)胞癌的間質(zhì)幾乎只是毛細(xì)血管，結(jié)締組織纖維極其貧乏。肝左葉見灰白色腫瘤

腫瘤呈灰白色，界限明顯

癌細(xì)胞立方形或低柱狀，排列成腺管狀，有個(gè)別小乳頭突入腺腔。癌細(xì)胞似膽管上皮，排列成原始管腔，核仁大。腫瘤細(xì)胞在肝組織中索狀生長,由薄層結(jié)締組織分隔。瘤細(xì)胞在纖維基質(zhì)中呈條索狀排列，形成狹窄管腔,其內(nèi)含粘液。低分化癌細(xì)胞在致密的基質(zhì)中生長

瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，間質(zhì)硬化、鈣化

瘤細(xì)胞排列成腺腔樣,間質(zhì)致密,伴壞死

瘤細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu),壓迫肝組織

瘤細(xì)胞大而多形、胞漿空淡，呈腺樣排列，腔內(nèi)含少量粘液。瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu),局部區(qū)域有壞死

3、混合性肝癌在同一肝癌腫塊內(nèi)，即有肝細(xì)胞癌又有膽管細(xì)胞癌。惡性膽管型上皮與肝細(xì)胞索混合存在，可見兩型細(xì)胞的過渡.4、肝母細(xì)胞瘤由形似原始肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤，是兒童期最常見的原發(fā)性肝腫瘤。常發(fā)生于嬰幼兒(年齡高峰在1~2歲)。

肉眼腫瘤多位于肝右葉，常單發(fā)，平均直徑10~12cm，表面光滑或呈分葉狀，邊界清楚。右葉腫瘤呈分葉結(jié)節(jié)狀，部分區(qū)域出血、壞死

腫瘤大，呈分葉結(jié)節(jié)狀，部分區(qū)域出血、壞死

腫瘤大，

切面呈乳白色，多囊性

鏡下分兩型：（1）胚胎型瘤細(xì)胞小，呈紡錘形，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核染色深而一致性，呈片狀、條索狀、花環(huán)狀或腺樣排列；（2）胎兒型瘤細(xì)胞較大，細(xì)胞質(zhì)多呈顆粒狀或透明。呈不規(guī)則條索狀排列，條索之間為血竇，其中常見髓外造血灶，此點(diǎn)是本瘤的特征性病變。腫瘤中不般不含門管區(qū)和膽小管。有時(shí)可見灶性鱗狀上皮，伴或不伴角化。間葉成分包括：①原始間葉細(xì)胞(未分化的短梭形細(xì)胞，大小一致，胞漿很不明顯，常伴有粘液樣基質(zhì))②不同成熟程度的纖維組織、骨和軟骨由胚胎型或/胎兒型肝細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤稱為上皮型肝母細(xì)胞瘤，兼由胚胎型或/和胎兒型肝細(xì)胞和腫瘤性間葉成分構(gòu)成的腫瘤稱為混合型肝母細(xì)胞瘤。瘤細(xì)胞呈梁索狀排列，其間為血竇，可見膽栓形成

索狀瘤細(xì)胞形成不規(guī)則腺腔樣結(jié)構(gòu)

低分化與未分化癌細(xì)胞移行。

胎兒型肝細(xì)胞圍繞胚胎型惡性肝母細(xì)胞,可見骨樣小島

一團(tuán)玫瑰花型境界清楚的高分化角化上皮細(xì)胞團(tuán)位于穿越腫瘤的纖維條索上.原始基質(zhì)、骨樣組織與惡性胎兒型肝細(xì)胞混合存在

（四）良性間葉組織腫瘤1、海綿狀血管瘤是肝臟最常見的間葉性腫瘤，多為單發(fā)，紫紅色，質(zhì)軟，邊界清楚，無包膜位于肝包膜下，切面呈海綿狀，富含血液。

鏡下：腫瘤成于許多擴(kuò)張的血管，管腔內(nèi)可有血栓形成，進(jìn)而因血栓機(jī)化而成為實(shí)體結(jié)節(jié)或因鈣化形成靜脈石。肝內(nèi)見邊界不規(guī)則的暗紅色病灶

肝右葉被膜下見一邊界不規(guī)則的暗紅色腫瘤

左葉被膜下見界限分明腫塊

腫瘤位于肝被膜下，由大的厚壁靜脈構(gòu)成。肝組織內(nèi)見不規(guī)則擴(kuò)張的薄壁血管腔

2、血管平滑肌脂肪瘤為一種由成熟脂肪、扭曲的厚壁而呈玻璃樣變的血管和平滑肌混合組成的腫瘤。由成熟的血管、平滑肌和脂肪混合構(gòu)成，局部鈣化。（五）惡性間葉組織腫瘤

1、血管肉瘤是由肝竇壁細(xì)胞異型性增生所形成的原發(fā)性惡性腫瘤。好發(fā)于60~70歲，預(yù)后差，僅3%的患者的存活期大于2年。

肉眼腫瘤常多發(fā)，邊界不清，可累及整個(gè)肝臟。切面呈現(xiàn)大小不等的出血性結(jié)節(jié)和蜂窩狀血管腔。

鏡下肝竇壁細(xì)胞間變?yōu)槿饬黾?xì)胞后，即沿肝竇浸潤生長，破壞肝細(xì)胞、破壞肝內(nèi)較大靜脈壁向其腔內(nèi)生長、游離肉瘤細(xì)胞可顯示吞噬作用、間質(zhì)結(jié)締組織稀少等，這些是此肉瘤的組織形態(tài)特點(diǎn)。

血管間隙內(nèi)可見紅細(xì)胞

紡錘樣瘤細(xì)胞形成不規(guī)則腔隙

紡錘形瘤細(xì)胞排列成腺泡樣和血管腔樣

2、上皮樣血管內(nèi)皮瘤多見于成年女性，預(yù)后明顯好于血管肉瘤。

肉眼腫瘤常為多發(fā)性，可累及全肝，實(shí)性，邊界不甚清楚。切面白色、灰白色或棕褐色。

鏡下初發(fā)時(shí)，部分血竇和靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞呈現(xiàn)非典型增生，進(jìn)而演變成為腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞并沿血竇壁和血管壁生長和向周圍組織內(nèi)浸潤，肝臟正常結(jié)構(gòu)漸被破壞，肝細(xì)胞消失，間質(zhì)呈現(xiàn)粘液樣變性，透明變性或軟骨樣變。單個(gè)的瘤細(xì)胞和成巢或條索狀排列的瘤細(xì)胞分布于上述的間質(zhì)中。間質(zhì)內(nèi)可有急、慢性炎細(xì)胞浸潤。3、惡性間葉瘤又稱未分化肉瘤或胚胎性肉瘤。多見于兒童，預(yù)后很差，平均存活期小于1年，常轉(zhuǎn)移至肺、胸膜和腹膜。肉眼多單發(fā)，呈球形腫塊，邊界清楚但無包膜，較軟，常伴出血、壞死和囊性變。

鏡下在豐富的粘液樣基質(zhì)中，可見疏密分布、顯著異型的間葉細(xì)胞。瘤細(xì)胞多為梭形，也可呈卵圓形或星形；常見多核瘤細(xì)胞和怪異型瘤細(xì)胞，其胞漿豐富、紅染，較多核分裂象。瘤細(xì)胞內(nèi)、外可有大小不等的紅染透明球，瘤組織可發(fā)生壞死，腫瘤邊緣常有少量正常膽管，有時(shí)擴(kuò)張。瘤細(xì)胞異型明顯，

畸形核多見,部分瘤細(xì)胞漿內(nèi)含嗜酸性免疫球蛋白。瘤組織主要由特殊的含粘多糖的胚胎性基質(zhì)及上皮性小膽管構(gòu)成。異型的瘤細(xì)胞侵犯靜脈血管,可見上皮性小膽管成分。（三）胰腺癌胰腺癌起源于胰外分泌部之導(dǎo)管上皮，其中約60％的腫瘤發(fā)生于胰頭部，15％在胰體，5％在胰尾，其余20％則表現(xiàn)為彌漫性累及整個(gè)胰腺。胰頭癌常因累及壺腹部和膽總管，故常以梗阻性黃疽為主要表現(xiàn)；胰體、胰尾部癌常較早侵犯神經(jīng)，以疼痛癥狀為主。1、導(dǎo)管腺癌胰腺癌最常為導(dǎo)管腺癌，較早發(fā)生淋巴道和血道轉(zhuǎn)移，病程短。組織學(xué)類型：（1）腺癌（2）囊腺癌和乳頭狀囊腺癌（3）粘液腺癌（4）腺鱗癌（5）未分化癌2、腺泡細(xì)胞癌來源于胰腺腺泡的上皮，發(fā)生于胰腺任何部位。由于瘤細(xì)胞分泌多種消化酶，有些患者伴發(fā)多關(guān)節(jié)病、無菌性血栓性心內(nèi)膜炎和皮下、骨髓、腹部的多灶性脂肪壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和鈣化。病程較短(一殷為半年左右)。大體腫瘤位于胰腺內(nèi)，界限清楚。切面實(shí)性，灰白色，細(xì)膩，出血、壞死明顯。鏡下分化好的瘤細(xì)胞與胰腺腺泡上皮近似，呈三角形、錐形或多邊形。瘤細(xì)胞分葉狀排列，似正常胰腺小葉結(jié)構(gòu)，但無小葉內(nèi)導(dǎo)管和胰島。分化差的瘤細(xì)胞排列較亂，可呈小梁、巢狀、條索或彌漫片狀。瘤細(xì)胞索之間無血竇結(jié)構(gòu)。胰腺結(jié)構(gòu)破壞，僅右上角少量胰腺組織殘留

胰頭部腫物，呈灰白色，浸潤生長

免疫組化CEA染色，癌組織染色陽性，正常胰腺組織陰性。免