老年期心理障礙的評估診斷與分類ppt

1第一節(jié)老年期心理障礙的評估第五單元老年期心理障礙的評估、診斷與分類一、老年期心理評估的科學(xué)性2(一)評估和診斷在心理病理學(xué)中，評估和診斷是一對非常重要的概念。無論是看相關(guān)專業(yè)的書籍，還是接受心理治療，我們經(jīng)常能夠遇到這兩個詞——“評估”和“診斷”。這兩個詞有如一對同胞兄弟，它們被人們?nèi)绱司o密地放在一起使用，以至于人們很多時候忘記了二者本來是不同的。3所謂“評估”，或者“臨床評估”，是對可能存在心理障礙的個體的心理、生理和社會因素進(jìn)行系統(tǒng)的評價和測量。4診斷是什么?簡單地說，診斷就是給患者的問題貼一個標(biāo)簽，即認(rèn)為患者的問題是一個什么樣的問題，可以歸于哪一類，就如案例中心理治療師給老于的問題貼上一個轉(zhuǎn)換障礙的標(biāo)簽。診斷是在評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，也是對評估結(jié)果的一個總結(jié)。5(二)科學(xué)評估的條件評估是做出正確診斷的前提，也是心理障礙治療的核心，因此，評估的科學(xué)性尤為重要。那么，什么樣的評估才是科學(xué)的呢?一般認(rèn)為，科學(xué)評估必須滿足三個條件：信度效度標(biāo)準(zhǔn)化6信度是指評估結(jié)果的一致性程度。7效度是指一種評估技術(shù)是否測試到了想測試的內(nèi)容。8標(biāo)準(zhǔn)化是指為某種評估方法確定一套標(biāo)準(zhǔn)或常模的過程。9二、老年期常用的評估方法10評估是對個體進(jìn)行評價和測量的過程，目的是獲取有助于診斷和治療的信息。為了獲取信息，可以采取各種各樣的方法和程序。其中，臨床訪談是心理障礙的評估工作中最常采用的方法。此外，如有必要，還可進(jìn)行全面的身體檢查、行為評定、心理測量、神經(jīng)心理測驗、腦成像技術(shù)以及心理生理學(xué)評估。11（一）臨床訪談臨床訪談是臨床工作的核心。治療師通過臨床訪談收集有關(guān)患者過去和現(xiàn)在的行為、態(tài)度、情緒、生活情況和現(xiàn)有的問題等方面的信息。為了把訪談中獲得的各種信息組織起來，許多治療師會對患者進(jìn)行精神狀況檢查。12精神狀況檢查的實質(zhì)就是對個體行為的系統(tǒng)觀察。檢查的內(nèi)容包括五個方面：儀表和行為思維過程情緒和情感智能感知覺13儀表和行為的觀察包括穿著、外貌、姿勢、面部表情和動作等。對患者思維過程的了解要注意這些內(nèi)容：語速是否過．決或過慢，講話內(nèi)容是否前后連貫、是否符合現(xiàn)實。鑒定患者的情緒和情感是精神狀況檢查的重要部分，要注意觀察患者情緒的起伏程度(高低水平)及其持續(xù)性(時間長短)和情感的適切性。情感的適切性是指患者的情感表達(dá)是否與情境一致。通過對患者智能的評估，心理治療師能判斷患者的行為異常是否和智商有關(guān)。感知覺是我們對環(huán)境的總體認(rèn)知。14

(二)身體檢查在心理障礙的評估中，身體檢查經(jīng)常容易被忽略，但實際上身體檢查是非常有必要的，對于老年人尤其如此。我們知道，老年人由于老化等原因，更易患各種軀體疾病，而很多軀體疾病會引起心理障礙。15(三)行為評定行為評定是通過直接的觀察，評定個體在特定情境中的想法、感受和行為。有時候臨床訪談搜集到的信息比較有限。16(四)心理測量心理測量是依據(jù)一定的心理學(xué)理論，以心理測驗為工具對人的行為進(jìn)行評估的過程。心理測量中，常用的測驗包括:投射測驗人格量表智力測驗1718投射測驗是把模糊的人物或事物圖像作為刺激，呈現(xiàn)給患者，讓他們把看到的描述出來。最常使用的兩個投射測驗是主題統(tǒng)覺測驗和羅夏克墨汁測驗。人格量表是一種自陳量表，它要求被評估者根據(jù)量表中的陳述句和自身情況的符合程度做出選擇。智力測驗主要用于評定個體的一般智力狀況，一般智力是人們適應(yīng)社會、人際關(guān)系和工作學(xué)習(xí)環(huán)境必不可少的基本能力。智力測驗測量的能力包括注意、記憶、知覺、推理和言語理解。

(五)神經(jīng)心理測驗神經(jīng)心理測驗是一種定位腦功能失調(diào)區(qū)域的技術(shù)，主要測量語言的理解和表達(dá)、注意力集中、記憶力、動機(jī)技能、知覺能力、學(xué)習(xí)和概括能力。通過對這些能力的測量，治療師能對個體的行為和可能存在的腦損傷做出有根據(jù)的推測。換句話說，無須通過外科手術(shù)打開腦蓋，只需根據(jù)人們完成認(rèn)知任務(wù)的情況就可以判斷腦功能是否失調(diào)。這種方法在發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損傷方面是有作用的。19(六)腦成像技術(shù)通過腦成像技術(shù)獲得的腦組織和結(jié)構(gòu)的“圖像”，使人們能更準(zhǔn)確地把握腦內(nèi)狀況和外部表現(xiàn)的關(guān)系。腦成像技術(shù)有兩類：一是大腦結(jié)構(gòu)成像，涉及對大腦結(jié)構(gòu)的檢驗，如檢查大腦的各個區(qū)域是否有病變，常用的技術(shù)有計算機(jī)斷層掃描(CAT)和核磁共振成像(MRI)。二是大腦功能成像，通過探測大腦的血流或新陳代謝來檢查大腦的工作過程，常用的技術(shù)有正電子發(fā)射斷層成像和單光子放射計算機(jī)成像(SPECT)。20

(七)心理生理學(xué)評估心理生理學(xué)評估是另一種評估腦結(jié)構(gòu)和功能的方法，也常用于評定神經(jīng)系統(tǒng)活動。心理生理學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)的一些可測量的變化是情緒或心理活動的反映。2122第二節(jié)老年期心理障礙的診斷第五單元老年期心理障礙的評估、診斷與分類一、老年期三種診斷分類系統(tǒng)23（一）ICDICD是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)，也是歷史最為悠久的疾病分類體系，自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有100多年的歷史，目前全世界通用的是第十次修訂本，即ICD-10。24ICD依據(jù)疾病的四個主要特征進(jìn)行分類，包括病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)又包括癥狀、體征、分期、性別、年齡、急慢性和發(fā)病時間等。ICD-10描述了近百種疾病與障礙，每種疾病和障礙都列出了診斷指標(biāo)和鑒別診斷要點。25

(二)DSMDSM是美國精神病學(xué)協(xié)會于1951年在美國公共健康服務(wù)總署的授權(quán)下開始制定的適合美國使用的精神疾病分類體系，2013年5月18日正式發(fā)布DSM-V版本。26DSM系統(tǒng)將“可能成為臨床注意焦點的其他問題”正式列入分類系統(tǒng)，使之在很大程度上更加適合心理學(xué)工作者使用。這可能是DSM系統(tǒng)能夠得到全世界精神醫(yī)學(xué)界和心理學(xué)界廣泛認(rèn)同和使用的重要原因。DSM一共包括五個軸，即五個維度。根據(jù)這五個軸，有利于全面系統(tǒng)地評估個體的各個方面，如身體健康、個體經(jīng)驗和社會情境等。27軸I——臨床綜合征，包括精神發(fā)育遲滯以外的所有傳統(tǒng)臨床標(biāo)簽，如心境障礙、焦慮障礙，還包括非傳統(tǒng)的心理障礙但需要治療的情況，如學(xué)校、婚姻和職業(yè)方面的問題。軸II——人格障礙和精神發(fā)育遲滯，反映被評估者人格及智能的發(fā)育狀況，如是否存在特殊的人格特征或智能發(fā)育問題。軸I和軸II構(gòu)成了所有的心理診斷。軸III——軀體隋況，精神科以外的各科疾病，如糖尿病、高血壓等。軸Iv——心理社會和環(huán)境問題，反映被評估者遭遇的社會心理應(yīng)激源強(qiáng)度以及社會支持狀況，包括與家庭成員及其他基本社會支持人群相關(guān)的問題、與社會環(huán)境相關(guān)的問題、教育問題、職業(yè)問題、住房問題、經(jīng)濟(jì)問題、醫(yī)療服務(wù)問題、與法律部門/犯罪相關(guān)的問題等。軸v——總體功能評估，對被評估者現(xiàn)在以及過去的社會適應(yīng)情況用一個1～100的計分量表(1表示最低)來進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括與家庭以及朋友的社會關(guān)系、職業(yè)功能和休閑時間的利用。28

(三)CCMD

CCMD創(chuàng)建于1958年，但直到1978年才完善成為一個分類體系?，F(xiàn)在使用的是2001年推出的CCMD-3(第3版)。29CCMD-3的分類兼顧病因病理學(xué)和癥狀學(xué)分類，但盡量向病因病理診斷方向努力，分類次序服從等級診斷和ICD一10的分類原則；根據(jù)我國的文化特點和傳統(tǒng)，保留某些精神障礙或亞型，如神經(jīng)癥、癔癥、同性戀、反復(fù)發(fā)作躁狂癥，同時未將ICD一10中的性欲亢進(jìn)、童年性身份障礙、與性發(fā)育和性取向有關(guān)的心理及行為障礙的某些亞型等納入分類系統(tǒng)；考慮到尊重患者和符合社會要求，注意用詞的宜人性。例如，以“性心理障礙”替代“性變態(tài)”，但有些情況下為了通俗易懂和引起警惕在用詞上又比較嚴(yán)重，如以“成癮”替代“依賴”。30二、老年期干擾診斷的各種因素31

心理障礙的診斷非常復(fù)雜，原因有兩方面：一方面是因為幾乎絕大多數(shù)心理障礙并沒有被完全弄清楚。我們經(jīng)?？梢钥吹?，對于一種心理障礙總是存在不同的觀點，每一種觀點的提出都有臨床證據(jù)做支持，而這幾種觀點偏偏不相容，甚至相互矛盾。其實，這是人們對心理障礙的認(rèn)識還缺乏確定性的表現(xiàn)。這也是各種心理障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)要不斷修訂的原因。另一方面是因為很多心理障礙都是歷史時代和社會文化的產(chǎn)物，因而必然會隨著歷史時代的變遷和社會文化的發(fā)展而發(fā)生變化。32

(一)老化程度

年齡帶來的問題首先是老化。老化意味著人體結(jié)構(gòu)的退化和機(jī)體功能的下降。正常老化是任何年齡大了的人必然出現(xiàn)的現(xiàn)象，是一種正常的自然現(xiàn)象，而異常老化要么與年齡不相稱，要么在程度上偏離正常。盡管從概念上區(qū)分二者似乎并不困難，但在具體實踐中并不容易。我們知道，隨著年齡的增長，人的大腦會出現(xiàn)體積縮小、重量減輕、腦溝擴(kuò)大、腦回縮小的情況，而很多與腦器質(zhì)性變化有關(guān)的心理障礙如阿爾茨海默病患者也會出現(xiàn)類似的改變。33(二)軀體化軀體癥狀掩蓋心理問題是老年人常有的現(xiàn)象。老年人軀體疾病的多發(fā)性往往使對于某些心理障礙的判斷變得更困難。這里特別需要注意的是老年人的疑病現(xiàn)象。34

軀體化障礙（somatizationdisorder）軀體化障礙又稱Briquet綜合征，是一種慢性精神疾病，其主要特征是存在一種或多種經(jīng)常反復(fù)變化的、可涉及身體任何系統(tǒng)和器官的軀體癥狀，其中許多無法用醫(yī)學(xué)來解釋，經(jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者長期反復(fù)就醫(yī)和顯著的社會功能障礙。軀體化障礙是軀體形式障礙中的一種疾病。該病表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，可涉及身體的任何系統(tǒng)和器官，常為慢性波動性病程。多伴有社會、人際或家庭行為方面的嚴(yán)重障礙。起病往往在成年早期，女性多于男性。3536有必要密切關(guān)注老年人以下軀體疾病所致精神障礙臨床癥狀：1.神經(jīng)衰弱綜合征：疲乏、無力、失眠、煩悶、疑病、注意力不集中、

記憶力減退。2.焦慮、抑郁癥狀：情緒低落、悲觀、消極、自殺、焦慮、緊張、心

悸、胸悶、多汗、脈速、坐立不安。3.片刻幻覺、妄想狀態(tài)：幻覺為非成形，一過性的，多為小動物性幻

視，妄想內(nèi)容離奇荒謬，多加以患者的主觀想象，妄想易動搖。4.意識障礙：朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)癥。5.性格改變：躁狂、易怒、激惹沖動、攻擊伴有敏感。6.智能障礙：表現(xiàn)為認(rèn)知等智能全面受損。

37如果出現(xiàn)以上癥狀，務(wù)必要帶老人及時

就醫(yī)，給老人更多理解和包容。軀體疾病所致精神障礙并不可怕，最重

要是早期診斷早期治療，可以運用小劑

量的抗精神病藥治療、心理治療、認(rèn)知

行為治療、神經(jīng)精神康復(fù)治療、MECT

電抽搐治療等多種治療方法和手段。38行為治療包括：1.明確治療目標(biāo)。通過評估，詢問的方式，幫助病人認(rèn)識問題的實質(zhì)，從而

減少軀體形式癥狀。2.在接受病人體驗癥狀痛苦事實的基礎(chǔ)上，與病人一起討論癥狀的生物學(xué)和

精神病學(xué)機(jī)制，鼓勵病人說出自己的疑慮和想法。3.與病人一起，對疾病的解釋進(jìn)行評估，對病人提出的論據(jù)進(jìn)行審視。4.減少不恰當(dāng)?shù)牟B(tài)行為，改變通過過度醫(yī)療行為作為回避社會現(xiàn)實問題的

行為模式。39

(三)癥狀非典型性

之所以要專門討論老年人的心理障礙相關(guān)問題，并不在于老年期心理障礙與其他年齡段的心理障礙在類別上有多么不同，而在于老年人群在同樣的診斷類別的臨床表現(xiàn)上有著自己的特點。這就意味著老年期心理障礙的臨床表現(xiàn)相對普通的成人心理障礙來說是非典型的。4041第三節(jié)老年期心理障礙的分類第五單元老年期心理障礙的評估、診斷與分類

導(dǎo)語：在現(xiàn)有的心理障礙診斷分類系統(tǒng)中，并沒有專門針對老年期的分類。各種老年期心理障礙分散在三大診斷系統(tǒng)的多個類別中，這對于從事老年期心理障礙研究工作的人來說是不便的，因此對老年期心理障礙的分類進(jìn)行梳理是有必要的。42一、老年人意識障礙43

意識障礙是由腦內(nèi)器質(zhì)性疾病、代謝性疾病等種種原因所致。特別在老年期因意識障礙引起的精神癥狀是很多的,也是老年人中較多見的一種綜合癥。二、老年期腦器質(zhì)性綜合征45第一組為慢性腦綜合征和急性腦綜合征。臨床綜合征主要有下述五種：老年癡呆；老年意識障礙；腦器質(zhì)性綜合征；腦器質(zhì)性精神病狀態(tài)；腦器質(zhì)性人格改變。46第二組為社會心理因素和(或)身體(腦除外)疾病造成的各種心理障礙，但不能歸類到第三組中任何一種確定的診斷類別。這一組主要有下述四類：身體疾病伴發(fā)的心理障礙，如不嚴(yán)重的抑郁、焦慮、疑病性訴述、人格幼稚化和依賴性增強(qiáng)的各種表現(xiàn)、瀕死期反應(yīng)等。非腦器質(zhì)性睡眠障礙。非器質(zhì)性性功能障礙。社會心理因素(包括家庭)所致的各種心理衛(wèi)生問題，如離退休造成的困境，家庭關(guān)系問題，孤獨寂寞問題，衰老造成生活自理困難伴隨的衛(wèi)生問題，親友去世的哀傷反應(yīng)和居喪反應(yīng)等。47第三組包括所有發(fā)病高峰在中青年的各種常見心理障礙，但在老年期相對少見，或即使出現(xiàn)在老年期也大多是中青年心理障礙的延續(xù)或殘余。這一組主要有下述五類：精神活性物質(zhì)濫用、急性中毒和依賴等；精神分裂癥和各種偏執(zhí)性精神障礙；心境障礙；神經(jīng)癥及相關(guān)的精神障礙；人格障礙及相關(guān)的精神障礙。48三、老年期社會心理影響4950四、老年期偏執(zhí)性精神障礙51偏執(zhí)性精神障礙（Paranoidmentaldisorders）是一組病因未明，以系統(tǒng)妄想為主要特征的精神障礙。以固定、持續(xù)，較系統(tǒng)的妄想為主要癥狀，伴有相應(yīng)的情緒與行為。52五、老年期心境障礙53老年期心境障礙又稱情感障礙和心境障礙。既往稱為情感性精神病。它是一組以情感顯著而持續(xù)地高漲或低落為主要臨床特征的精神障礙，常伴有相應(yīng)的思維和行為改變。情感障礙的表現(xiàn)具有很大的變異，較輕的可以是對某種負(fù)性生活事件的反應(yīng)，重的則可成為一種嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性甚至慢性致殘性障礙。54情感障礙的基本癥狀是心境改變，通常表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種完全相反的臨床狀態(tài)。而抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的狀態(tài)學(xué)診斷也就構(gòu)成了作出情感障礙分類學(xué)診斷的主要依據(jù)。因此，了解這兩種情感的極度異常狀態(tài)的特點并能夠加以識別具有重要意義。55單元案例56瑪利亞·普雷斯科特，80歲，是9個孩子的祖母。她的大女兒是個護(hù)士，是大女兒將她帶到我們醫(yī)療中心就診的。她的女兒談了很多，說她母親認(rèn)為自己不需要來就診?？稍谂畠旱闹v述過程中，普雷斯科特夫人的精神顯得十分倦怠。她女兒談到，在過去的一年中，她母親對家庭事務(wù)的興趣日益減退。她不再給孫子孫女寄生日賀卡，也不再制作最拿手的家庭蛋糕。她甚至告訴家人在圣誕節(jié)不要去看望她，原因只是她“太老了”。當(dāng)治療師問普雷斯科特夫人為何發(fā)生這些變化時，她抱怨自己的義齒裝得不好，吃飯時食物會從嘴里掉出來，因此她不愿讓別人看到她吃東西時的樣子，那會讓她感到難為情。當(dāng)治療師問她最近生活中有什么大的變故時，她開始流淚了，因為她的姐姐在4個月前去世了。57從醫(yī)學(xué)角度看，普雷斯科特夫人長期患有高血壓，因此她正在服用普萘洛爾以及利尿劑。20年前她曾做過膽囊摘除手術(shù)。她女兒還告訴治療師，她母親最近拒絕去看醫(yī)生，而且承認(rèn)自己經(jīng)常減少用藥量，目的是“讓藥力維持更長的時間”。因此，誰也不知道她究竟服了多少藥!她知道的只是母親現(xiàn)在看上去更加瘦弱。為此，她十分擔(dān)心，懷疑母親可