一單純性甲狀腺腫

一單純性甲狀腺腫一單純性甲狀腺腫第1頁2一、單純性甲狀腺腫

是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等各種原因引發(fā)非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，不伴甲狀腺功效減退或亢進(jìn)表現(xiàn)。

地方性甲狀腺腫散發(fā)性甲狀腺腫

一單純性甲狀腺腫第2頁3１.缺碘：最常見原因

２.甲狀腺激素合成或分泌障礙

攝碘過多致甲狀腺腫物質(zhì)先天性３.甲狀腺激素需要量增加【病因和發(fā)病機(jī)制】一單純性甲狀腺腫第3頁4（二）本身調(diào)整碘缺乏下丘腦（TRH

）

T3、T4

腺垂體（TSH）甲狀腺促TH合成促甲狀腺細(xì)胞增大一單純性甲狀腺腫第4頁5【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn):甲狀腺腫大（表面平滑、質(zhì)軟，無壓痛）過大可產(chǎn)生壓迫癥狀：壓迫氣管壓迫食管壓迫候返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫——上腔靜脈回流受阻幼年缺碘——呆小病攝碘過多——碘甲亢一單純性甲狀腺腫第5頁6缺碘造成甲狀腺腫一單純性甲狀腺腫第6頁7

試驗室及其它檢驗

1甲狀腺激素及TSH測定基礎(chǔ)正常，個別缺碘病人T4偏低。

2

甲狀腺攝碘率常偏高，但T3抑制試驗正常

3

甲狀腺同位素掃描可見彌漫性甲狀腺腫一單純性甲狀腺腫第7頁8下丘腦（TRH

）

T3、T4

腺垂體（TSH）甲狀腺TRH興奮試驗T3抑制試驗一單純性甲狀腺腫第8頁9【治療辦法】一、缺碘所致者——補(bǔ)充碘劑

注意：

1、過量碘可抑制甲狀腺素合成，

使TSH

升高、甲狀腺腫增大，甚至誘發(fā)碘甲亢。

2、流行區(qū)可用碘鹽防治。二、致腫物質(zhì)引發(fā)者——停用一單純性甲狀腺腫第9頁10三、甲狀腺制劑甲狀腺片或左旋甲狀腺素片注意預(yù)防過量引發(fā)藥源性甲亢。四、手術(shù)治療：適合用于甲狀腺顯著腫大有壓迫癥狀，經(jīng)甲狀腺激素替換治療后結(jié)節(jié)增大疑有惡變，以及有功效自主性結(jié)節(jié)患者。術(shù)后應(yīng)常規(guī)服用甲狀腺制劑以防復(fù)發(fā)?！局委熮k法】

一單純性甲狀腺腫第10頁11二、甲狀腺功效亢進(jìn)癥

簡稱甲亢，指由各種病因造成甲狀腺功效增強(qiáng)，從而分泌TH過多所致臨床綜合征。特征：甲狀腺腫大、眼征、基礎(chǔ)代謝增加和自主神經(jīng)系統(tǒng)功效失常。一單純性甲狀腺腫第11頁12Graves病毒性彌漫性甲狀腺腫是一個伴TH分泌增多本身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)包含：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病，又稱Graves病。一單純性甲狀腺腫第12頁13病因和發(fā)病機(jī)制

★以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等原因作用下，誘發(fā)體內(nèi)免疫功效紊亂

★免疫耐受、識別和調(diào)整功效減退，T細(xì)胞功效缺點，機(jī)體不能控制針對本身組織免疫反應(yīng)，產(chǎn)生本身抗體一單純性甲狀腺腫第13頁14流行特點女性多見20－40歲男女百分比：1：4～6一單純性甲狀腺腫第14頁15【臨床表現(xiàn)】

甲狀腺分泌過多綜合征

（一）高代謝綜合征

怕熱多汗、皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤多汗。常有低熱，發(fā)生危象時可出現(xiàn)高熱。心動過速、心悸胃納顯著亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無力。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)

患者易激動、精神過敏、舌和二手平舉向前伸出時有細(xì)震顫、多言多動、失眠擔(dān)心、思想不集中、焦慮煩躁、多猶疑等，有時出現(xiàn)幻覺，甚而亞躁狂癥

一單純性甲狀腺腫第15頁16一單純性甲狀腺腫第16頁17一單純性甲狀腺腫第17頁18一單純性甲狀腺腫第18頁19（三）心血管系統(tǒng)

癥狀：心悸、胸悶、氣短體征：

1.心動過速常系竇性，普通每分鐘心率100～120次，靜息或睡眠時心率仍快，為本病特征之一.

2.心律不齊

3.心臟雜音

4.心臟肥大

5.脈壓增大一單純性甲狀腺腫第19頁20（四）消化系統(tǒng)（五）肌肉骨骼系統(tǒng)

肌無力，杵狀指、Graves肢端病增生性骨膜下骨炎。

（六）生殖系統(tǒng)

（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)（八）血液和造血系統(tǒng)

一單純性甲狀腺腫第20頁21杵狀指趾一單純性甲狀腺腫第21頁22Graves肢端病增生性骨膜下骨炎一單純性甲狀腺腫第22頁23甲狀腺腫

甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫——特殊體征，在診療上有主要意義。一單純性甲狀腺腫第23頁241.非浸潤性突眼

又稱良性突眼，占大多數(shù)。普通屬對稱性。主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼?。∕üller肌）張力增高所致。眼征有以下幾個：①眼瞼裂隙增寬。少瞬和凝視②眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳③眼向下看時，上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落；④眼向上看時，前額皮不能皺起。

眼征一單純性甲狀腺腫第24頁25一單純性甲狀腺腫第25頁262.浸潤性突眼

又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼，較少見，病情較嚴(yán)重。主要因為眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤和水腫所致。一單純性甲狀腺腫第26頁27一單純性甲狀腺腫第27頁28一單純性甲狀腺腫第28頁29

一、甲亢危象

與大量T3T4釋放入血相關(guān)。

1、主要誘因：應(yīng)激、嚴(yán)重軀體疾病、口服過量TH,感染、嚴(yán)重精神刺激、手術(shù)中過渡擠壓甲狀腺等。

2、臨床表現(xiàn)：高熱（39度），心率增快（140～240次/分），焦慮、大汗、嘔吐、腹瀉、休克、昏迷等。

一單純性甲狀腺腫第29頁30二、甲亢性心臟病

多見于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者

1.甲亢診療成立

2.有嚴(yán)重心臟病變心臟增大,嚴(yán)重心律失常,心衰

3.排除冠心等器質(zhì)性心臟病

4.甲亢控制后,上述癥狀可得以恢復(fù)一單純性甲狀腺腫第30頁31三、冷淡型甲亢

1.多見于老年患者

2.起病隱襲

3.主要表現(xiàn)為神志冷淡,乏力,嗜睡,反應(yīng)遲鈍,顯著消瘦,有時僅表現(xiàn)為腹瀉,厭食,

或房顫,心絞痛,心肌梗塞四、脛前粘液性水腫五、妊娠期甲亢一單純性甲狀腺腫第31頁32一單純性甲狀腺腫第32頁33一單純性甲狀腺腫第33頁34一單純性甲狀腺腫第34頁35【試驗室及其它檢驗】

1.血總甲狀腺素測定

總T4——甲亢篩查指標(biāo)，增高應(yīng)爭取作深入檢驗。

總T3是敏感指標(biāo)它們都受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）影響

2.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）

FT4和FT3測定結(jié)果不受前述TBG影響，更正確地反應(yīng)甲狀腺功效狀態(tài)。

3.TSH測定一單純性甲狀腺腫第35頁36【試驗室與輔助檢驗】

4.甲狀腺攝131I率如攝碘率增高，峰值前移可符合本病

5.T3抑制試驗正常人口服一定劑量T3可抑制垂體釋放TSH

本病TSH對甲狀腺刺激已為TSAb所取代，不受T3和

T4所抑制，第二次攝131I率不被抑制或小于50%。此法對老年有冠心病者不宜采取，以免引發(fā)心律紊亂或心絞痛。

一單純性甲狀腺腫第36頁376.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗

正常人：TRHTSH

甲亢時：TSH被T3,T4抑制，所以TRHTSH無反應(yīng)

一單純性甲狀腺腫第37頁38

7.TSAb甲狀腺刺激性抗體測定本病患者陽性率約80%～95%，經(jīng)治療病情緩解后TSAb活性顯著下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和判定治療后復(fù)發(fā)可能。臨床上也常以此預(yù)計抗甲狀腺藥品停服適當(dāng)時間。

一單純性甲狀腺腫第38頁39【治療辦法】

（一）普通治療

治療早期，給予適當(dāng)休息和各種支持療法：補(bǔ)充分夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引發(fā)消耗。

減除精神擔(dān)心等對本病不利原因。一單純性甲狀腺腫第39頁40（二）功效亢進(jìn)治療

控制甲亢癥群基礎(chǔ)方法為：

①抗甲狀腺藥品；②放射性同位素碘；③手術(shù)。

一單純性甲狀腺腫第40頁41

1、抗甲狀腺藥品治療分硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主，最常見有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平。

適應(yīng)證①輕癥：甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童，老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131碘治療者；⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備；⑥輔助放射性131碘治療。一單純性甲狀腺腫第41頁42

療程

初治階段：約需1～3個月，平均每日可降低BMR約1%。

減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘80～90次，T3或T4靠近正常時，可依據(jù)病情每2～3周遞減藥量一次，每次降低5mg，普通約需2～3個月。維持階段：每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采取其它方案者，維持階段可延至2～3年或更長。一單純性甲狀腺腫第42頁43

藥品反應(yīng)：

⑴白細(xì)胞降低：嚴(yán)重時出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥故在初治療階段中應(yīng)每1～2周隨訪白細(xì)胞總數(shù)和分類減藥和維持階段中可每2～4周測一次。白細(xì)胞低于3×109/L時應(yīng)注意觀察，

⑵藥疹：多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重剝脫性皮炎。普通藥疹可給予抗組織胺藥品，或改用其它抗甲狀腺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢時，應(yīng)馬上停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。

一單純性甲狀腺腫第43頁44

藥品反應(yīng)：⑶其它：個別患者于服用抗甲狀腺藥品后，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，普通可加用保肝藥品，

輔助藥品治療

β-阻滯劑普萘洛爾（心得安）10～20mg，一日3次，能夠改進(jìn)心悸、心動過速、精神擔(dān)心、震顫、多汗等。普萘洛爾尚可抑制于甲亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)或放射性131碘治療前快速準(zhǔn)備，一單純性甲狀腺腫第44頁45（三）放射性131碘治療

適應(yīng)癥：①年紀(jì)在25歲以上；②反抗甲狀腺藥品過敏而不可續(xù)用者，或長久治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；③甲狀腺次全切除術(shù)后筆發(fā)者；④合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲狀腺內(nèi)131I轉(zhuǎn)換有效半衰期大于3天者。

治療前后一個月內(nèi)忌用含碘食物和藥品

一單純性甲狀腺腫第45頁46

并發(fā)癥：

(1)甲狀腺機(jī)能減退：

(2)放射性甲狀腺炎

(3)突眼癥加重：一單純性甲狀腺腫第46頁47（四）手術(shù)治療甲狀腺次全切除能使90%以上患者得到痊愈，且術(shù)后TRAbs均可下降，機(jī)理不明。

1.適應(yīng)證①甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官；②甲狀腺較大，抗甲狀腺藥品治療無效或停藥后復(fù)發(fā)者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功效亢進(jìn)者；④胸骨后甲狀腺；⑤不能堅持長久服藥而期望快速控制病情者。一單純性甲狀腺腫第47頁482。術(shù)前要做充分準(zhǔn)備

3。手術(shù)并發(fā)癥

①局部出血，須警覺引發(fā)窒息，必要時須切開氣管；②喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，引發(fā)發(fā)音嘶?。s占0.5%）；③甲狀旁腺損傷或切除，引發(fā)暫時性或永久性手足搐搦；④突眼加?。虎萦谰眯约谞钕俟πp退癥，其發(fā)生率于術(shù)后10年約占10%～15%；⑥局部傷口感染。

一單純性甲狀腺腫第48頁49

甲亢危象治療1.針對誘因治療；2.抑制TH合成，首選丙硫氧嘧啶（PTU）；3.抑制TH釋放，復(fù)方碘溶液，首次劑量30～60滴，以后5～10滴；4.普奈洛爾;5.氫化可松；6.降溫，其它支持療法。一單純性甲狀腺腫第49頁50一單純性甲狀腺腫第50頁51

[護(hù)理評定]

1．病史

(1)問詢病人患病起始時間，主要癥狀及其特點，有沒有家族史，既往及當(dāng)前檢驗治療經(jīng)過。女性病人問詢月經(jīng)有沒有異常及生育史。

(2)評定病人患病后對日常生活影響。評定病人心理狀態(tài)。病人及家眷對疾病知識了解及其程度。一單純性甲狀腺腫第51頁522．身體評定

(1)意識精神狀態(tài)注意病人有沒有幻想、等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等。

(2)營養(yǎng)情況有沒有消瘦、貧血貌等。

(3)皮膚和粘膜有沒有潮熱多汗、黃疸。有沒有脛骨前粘液性水腫表現(xiàn)。

(4)眼征有沒有眼球突出、眼裂增寬、瞬目降低。有沒有視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小。一單純性甲狀腺腫第52頁53

(5)甲狀腺是否呈彌漫性、對稱性腫大，有沒有震顫和血管雜音。

(6)心臟有沒有心界擴(kuò)充、搏動增強(qiáng)、心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等。

(7)消化系統(tǒng)有沒有腹脹，糞便是否呈糊狀含大量不消化食物等。

(8)骨骼肌肉是否有肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。

一單純性甲狀腺腫第53頁543．試驗室及其它檢驗

(1)血清TH有沒有升高。

(2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗是否示甲狀腺攝131I率不能被顯著抑制。

(3)血中TSAb及其它本身抗體是否陽性。一單純性甲狀腺腫第54頁55

[常見護(hù)理診療］

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝人相關(guān)。

2．活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等相關(guān)。

3．個人應(yīng)對無效與性格及情緒改變相關(guān)。

4．有組織完整性受損危險與浸潤性突眼相關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。一單純性甲狀腺腫第55頁56

[護(hù)理辦法及依據(jù)]

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

(1)體重監(jiān)測每日測量

(2)飲食護(hù)理

高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素飲食。兩餐之間增加點心。每日飲水-3000ml。禁攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等。一單純性甲狀腺腫第56頁57(3)用藥護(hù)理不可自行減量或停藥，并親密觀察藥品副作用，及時處理。常見副作用有：粒細(xì)胞降低，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏癥。

如伴發(fā)燒、咽痛、皮疹等癥狀時，須馬上停藥。若發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，應(yīng)馬上停藥搶救一單純性甲狀腺腫第57頁582．活動無耐力

(1)休息與活動評定病人當(dāng)前活動量，活動和休息方式，與病人共同制訂日?；顒佑媱?，做到有計劃地適量活動。病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息。一單純性甲狀腺腫第58頁59

(2)環(huán)境安排保持環(huán)境平靜，防止嘈雜。因病人基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)，怕熱，應(yīng)安排通風(fēng)良好環(huán)境，保持室溫清涼而恒定，使病人得到充分休息。

(3)生活護(hù)理幫助病人完成日常生活自理，如洗漱、進(jìn)餐、如廁等，降低其活動度，增加休息時間，緩解疲乏。對大量出汗病人，應(yīng)隨時更換浸濕衣服及床單，預(yù)防受涼。·一單純性甲狀腺腫第59頁60

3．個人應(yīng)對無效

(1)心理護(hù)理①勉勵病人表示出內(nèi)心感受，了解和同情病人。②解釋病情時注意態(tài)度平靜而耐心。向病人家眷和同室病友解釋病人擔(dān)心易怒行為是暫時性。③限制探視時間，提醒家眷勿提供興奮、刺激消息。

(2)病情觀察觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。一單純性甲狀腺腫第60頁614．有組織完整性受損危險

(1)眼部護(hù)理采取保護(hù)辦法，預(yù)防眼睛受到刺激和傷害。①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤跟睛，防止過分干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時，抬高頭部。④指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。一單純性甲狀腺腫第61頁62

(2)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽攝人。

(3)病情觀察觀察球后水腫消長情況。定時眼科角膜檢驗以防角膜潰瘍造成失明。

一單純性甲狀腺腫第62頁635．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象

(1)防止誘因指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，防止感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)原因。

(2)病情監(jiān)測觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓改變。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)燒(體溫>39℃)、多汗、心悸、心率達(dá)140次／分以上、伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警覺甲狀腺危象發(fā)生，馬上匯報醫(yī)師并幫助處理?！ひ粏渭冃约谞钕倌[第63頁64

(3)緊急處理配合

1)絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，馬上給氧。

2)及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。

3)親密觀察生命體征和病情改變，準(zhǔn)確統(tǒng)計24h出入量。

(4)對癥護(hù)理體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體