雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療

雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第1頁概述1、雙重抗血小板必要性；2、雙重抗血小板藥品獲益與風(fēng)險(xiǎn)；3、重視抗血小板藥品消化道并發(fā)癥防治；4、胃腸道高危風(fēng)險(xiǎn)患者抗血小板藥品選擇雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第2頁ACS抗栓長久治療

ACCF/ACG/AHA教授共識雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第3頁雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第4頁雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第5頁停用雙重抗血小板藥品是患者發(fā)生晚期支架血栓主要原因

發(fā)生支架血栓患者中抗血小板藥品使用情況P<0.0001DaemenJ,WenaweserPetal,Lancet369:667–78Bern–Rotterdam隊(duì)列研究：血管造影藥品支架血栓雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第6頁療效可能發(fā)生不良反應(yīng)獲益>>風(fēng)險(xiǎn)是臨床治療基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)無不良反應(yīng)藥品是沒有，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)是臨床用藥基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第7頁急性冠脈綜合征患者出血危險(xiǎn)原因多變量分析雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第8頁

識別出血高危患者

評分結(jié)果說明：

≤20分：極低危（出血率為3.1%）

21~30分：低危（出血率為5.5%）

31~40分：中危（出血率為8.6%）

41~50分：高危（出血率為11.9%）

＞50分：極高危（出血率為19.5%）雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第9頁抗血小板藥品預(yù)防心腦血管事件

獲益大于風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前服用阿司匹林人群巨大美國當(dāng)前服用阿司匹林患者約為5000萬；PCI術(shù)后接收雙重抗血小板治療患者為120萬；60歲以上人群服用阿司匹林者占60%；中國PCI術(shù)后服用雙重抗血小板治療患者年10萬，年為16萬雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第10頁

ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)獲益（事件降低）風(fēng)險(xiǎn)（胃腸道出血）每1000例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ;324;71-86雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第11頁阿司匹林獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月

雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第12頁雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第13頁氯吡格雷不良反應(yīng)機(jī)理雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第14頁抗血小板治療與消化道損傷雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第15頁揚(yáng)長避短為最正確選擇“擇其善者而用之，其不善者而防之。”抗血小板治療最正確方法采取有效方式預(yù)防和降低可能發(fā)生不良反應(yīng)，取得最正確獲益風(fēng)險(xiǎn)比雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第16頁雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第17頁ACCF/ACG/AHA教授共識雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第18頁聯(lián)合教授共識提議采取有效方式預(yù)防和降低不良反應(yīng)，取得最正確獲益風(fēng)險(xiǎn)比對于心血管高?；颊撸诜寡“逅幤纺芙档腿毖录ｋU(xiǎn)，但可能增加出血并發(fā)癥，以胃腸道出血最常見。胃保護(hù)策略包含高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用質(zhì)子泵抑制劑和有潰瘍史患者根除幽門螺桿菌。心臟科醫(yī)師、消化科醫(yī)師和小區(qū)醫(yī)師應(yīng)緊密合作，認(rèn)真評定每一位患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)平衡。雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第19頁最大程度地降低抗血小板治療

胃腸道并發(fā)癥掌握適應(yīng)癥—10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)6%-10%人群；盡可能降低抗血小板藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)間—對于胃腸道并發(fā)癥高?；颊呷缧枰踩牍跔顒用}支架，應(yīng)盡可能選擇裸金屬支架。Hp檢測—有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史患者應(yīng)進(jìn)行，對于陽性患者給予治療根除。當(dāng)前推薦篩查方法為UBT，檢驗(yàn)前需要停用抗生素及鉍劑最少4周，禁食6h，停用PPI最少7d。雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第20頁消化道保護(hù)性治療藥品推薦ACCF/ACG/AHA教授共識雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第21頁P(yáng)PI降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第22頁阿司匹林聯(lián)合PPI治療顯著降低

消化道潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第23頁

阿司匹林+PPI≠阿司匹林+氯吡格雷！雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第24頁抗血小板消化道副作用處理急性消化道出血治療：停用抗血小板治療：聯(lián)合使用各種抗血小板和抗凝藥品時(shí)，假如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)考慮降低藥品種類和劑量，嚴(yán)重出血威脅生命時(shí)可能需要停用全部抗凝和抗血小板藥品。應(yīng)用PPI靜脈連續(xù)點(diǎn)滴。消化道大量出血、穿孔、腸腔顯著狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)采取內(nèi)鏡（注射、血管夾、電凝、電切等）或外科手術(shù)治療。輸血適應(yīng)癥：低血壓、紅細(xì)胞壓積<25%或血紅蛋白<80g/L。雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第25頁成功止血后何時(shí)恢復(fù)抗血小板藥品治療？在潰瘍治愈后8周可恢復(fù)抗血小板治療。對于高危人群，提議在內(nèi)鏡下止血加連續(xù)靜脈輸注PPI治療，在3-7天內(nèi)沒有發(fā)生再出血，可恢復(fù)抗血小板治療，同時(shí)要親密監(jiān)測患者潰瘍出血復(fù)發(fā)可能。雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第26頁

對于需要接收長久抗血小板藥品治療，而存在復(fù)發(fā)消化道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高?；颊咴鯓舆M(jìn)行抗血小板藥品治療？雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第27頁既往指南提議雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第28頁年ESC穩(wěn)定性冠心病指南對CAPRIE研究結(jié)論提出質(zhì)疑因?yàn)榘⑺酒チ謩┝浚?25mg)并不是其最正確療效劑量（75-150mg),GAPRIE研究中氯吡格雷療效可能被高估（over-estimated)雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第29頁氯吡格雷出血事件發(fā)生率與小劑量阿司匹林相同雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第30頁氯吡格雷替換阿司匹林安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第31頁ACCF/ACG/AHA聯(lián)合教授共識不推薦氯吡格雷替換阿司匹林雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第32頁雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第33頁CYP2C19,PPI與氯吡格雷共同代謝路徑雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第34頁氯吡格雷+PPI顯著增加主要

心血管事件發(fā)生率雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第35頁年AHA/ACC/ACG聯(lián)合評論ACC/ACG/AHA就AHA年會上相關(guān)氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑相互作用兩項(xiàng)研究發(fā)表聯(lián)合評論雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第36頁ESC公布了兩大最新研究證據(jù)，深入闡述PPI與氯吡格雷相互作用證據(jù)

CURRENTOASIS7:擬行早期PCI介入治療ACS患者中波立維和阿司匹林最正確計(jì)量2×2析因隨機(jī)化試驗(yàn)；TRITONTIMI38結(jié)果顯示：PPI不影響氯吡格雷治療或普拉格雷治療主要臨床結(jié)局終點(diǎn)，與MI、支架血栓形成和出血危險(xiǎn)降低均無顯著相關(guān)性。雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第37頁FDA早期通報(bào)推薦：繼續(xù)使用氯吡格雷

慎重評定PPI使用雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第38頁抗血小板治療不可因噎廢食抗血小板治療是血栓性疾病必要治療辦法之一，因擔(dān)心不良反應(yīng)而停用抗血小板藥品無異于因噎廢食。雙重抗血小板治療并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)及治療第39頁成功止血后怎樣選擇抗血小板藥品對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高患者，不提議氯吡格雷替換阿司匹林，應(yīng)該給阿司匹林聯(lián)合PPI和胃黏膜保護(hù)劑。沒有證據(jù)顯示其它抗血小板藥品能夠安全、有效替換阿司匹林。對于置入藥品洗脫支架或多枚支架患者，強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)抗血小板治療，可在阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上加用H2RA