子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥

子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第1頁子宮內(nèi)膜異位癥學習要求熟悉子宮內(nèi)膜異位癥診療。熟悉子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)辨證論治。熟悉子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)治療。了解子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)病因及發(fā)病機制。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第2頁定義子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指含有生長功效子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔面以外部位而引發(fā)病癥。多發(fā)于30～40歲婦女，是婦科常見病。預計人群中約15％婦女患本病，惡變率約0.7-1%。本病雖屬良性疾患，但含有遠處轉(zhuǎn)移和種植等惡性行為。是造成不孕或慢性盆腔疼痛潛在原因。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第3頁中醫(yī)病名

中醫(yī)學文件中沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”病名記載，但在“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕癥”等病癥中有類似癥狀描述。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第4頁常見發(fā)病部位

最常見于卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸窩、乙狀結(jié)腸盆腔腹膜處，故也稱為“盆腔子宮內(nèi)膜異位癥”。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第5頁中醫(yī)病因病機主要相關原因：離經(jīng)之血（蓄血、瘀血）病位：下焦，胞宮、胞絡為病子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第6頁經(jīng)期、產(chǎn)后失于調(diào)攝多產(chǎn)、房勞、墮胎邪毒乘虛而入寒凝血瘀熱結(jié)血瘀濕熱瘀阻經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈–留滯成瘀手術創(chuàng)傷胞宮、胞脈、沖任–絡傷血溢蓄瘀腎主一身正氣，腎虛氣行無力病久瘀重–耗氣傷血氣虛血瘀瘀血留滯–妨礙氣機七情所傷–肝失疏泄氣滯血瘀血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥病理實質(zhì)子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第7頁瘀阻沖任、胞宮、胞絡–經(jīng)行不暢–不通則痛–痛經(jīng)瘀血阻滯沖任–新血不得歸經(jīng)瘀傷脈絡–絡傷血溢月經(jīng)過多、延長、漏下瘀阻沖任、胞宮–胞脈受阻–兩精不能相合–不孕血瘀日久–積結(jié)成癥–癥瘕包塊瘀久傷腎–腎虧沖任不足–胞宮盈溢失司–月經(jīng)不調(diào)子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第8頁病因和發(fā)病機制子宮內(nèi)膜種植學說：Sampson(1921)淋巴及靜脈播散學說:Javert(1952)體腔上皮化生學說:Meyer(1907)免疫學說:多年來試驗證實本病存在細胞和體液免疫異常

子宮內(nèi)膜異位癥當前病因不明。相關學說較多，但無一個能夠解釋全部內(nèi)異癥發(fā)生。有可能不一樣部位內(nèi)異癥有不一樣發(fā)病機制，各種學說之間能夠相互補充。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第9頁病理

子宮內(nèi)膜異位癥主要病理改變?yōu)楫愇粌?nèi)膜隨卵巢激素改變而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終發(fā)展為大小不等紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不一樣而有所差異。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第10頁一、巨檢

卵巢：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最為多見，約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時涉及者約為50％。1．病變早期：在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或小泡。

2．卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（卵巢巧克力囊腫）：卵巢內(nèi)異位內(nèi)膜可因重復出血而形成，以單個為多見。囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體。囊腫直徑多在5～6cm以下，最大者直徑可達25cm左右。

3．盆腔粘連形成：囊腫增大，囊腔內(nèi)壓力增高，少許血液滲漏至卵巢表面，卵巢與其鄰近子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連卵巢多固定在盆腔內(nèi)。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第11頁

宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：內(nèi)膜異位癥好發(fā)部位。早期散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，

宮頸：較少見。易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能是直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，宮頸剖面可見紫藍色小點或含陳舊血液小囊腔。

輸卵管：普通直接累及粘膜者少。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。

腹膜：早期病變經(jīng)過腹腔鏡檢驗診療，有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。這些無色素灶發(fā)展為經(jīng)典色素灶約需時6～24個月。巨檢子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第12頁二、鏡檢

普通子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血是鏡下證據(jù)。

臨床和鏡下病理所見不一致，臨床表現(xiàn)極經(jīng)典，組織病理特征極少時：

1.在鏡檢時能找到少許內(nèi)膜間質(zhì)細胞即可確診本病

2.若臨床表現(xiàn)和手術時肉眼所見病理改變十分經(jīng)典，鏡檢僅能在卵巢囊壁中發(fā)覺紅細胞或含鐵血黃素巨噬細胞等出血證據(jù)，亦應視為子宮內(nèi)膜異位癥。

3.異位內(nèi)膜改變不一定與子宮內(nèi)膜同時，往往僅表現(xiàn)為增生期改變。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第13頁臨床表現(xiàn)

一、癥狀：約20％患者無顯著不適。（一）痛經(jīng)和連續(xù)下腹痛特點：繼發(fā)性痛經(jīng)、多隨局部病變加重而逐年加劇。部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。時間：月經(jīng)來潮前1～2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐步減輕，至月經(jīng)潔凈時消失。程度：與病灶大小不一定成正比。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第14頁（二）月經(jīng)失調(diào)

表現(xiàn)：15％～30％患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血。原因：可能與卵巢無排卵、黃體功效不足或同時合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤相關。（三）性交痛臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第15頁臨床表現(xiàn)（四）不孕癥：內(nèi)膜異位癥患者高達40％。相關病因：①黃體期功效不足：患者卵泡和黃體細胞上LH受體數(shù)量少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。②未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）：內(nèi)膜異位癥患者LUFS發(fā)生率較正常婦女顯著增高，故多并發(fā)不孕。③本身免疫反應：患者體內(nèi)Ｂ淋巴細胞所產(chǎn)生抗子宮內(nèi)膜抗體，可干擾早期受精卵輸送和著床，腹腔內(nèi)巨噬細胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細胞分裂從而造成不孕。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第16頁EMT與不育—前列腺素學說內(nèi)膜異位癥異位病灶異位病灶脫落巨噬細胞PGF2α抑制排卵促使黃體溶解影響輸卵管蠕動增加子宮收縮妨礙孕卵著床不育或早期流產(chǎn)子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第17頁EMT與不育—本身免疫學說內(nèi)膜異位灶出血巨噬細胞吞噬精子吞噬內(nèi)膜分離抗原決定簇精子數(shù)激發(fā)本身免疫反應不育或流產(chǎn)IgG、IgAC3、T淋巴細胞免疫活性免疫排斥受精卵破壞內(nèi)膜細胞抗著床不育或早期流產(chǎn)子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第18頁EMT與不育—內(nèi)分泌學說應激內(nèi)膜異位灶神經(jīng)內(nèi)分泌功效失調(diào)刺激腹膜神經(jīng)傳導PRL

影響卵巢LH受體合成與維持卵泡對LH反應遲鈍直接抑制E2、P分泌經(jīng)過多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中E2、P卵泡不破裂對內(nèi)膜細胞抑制力降低LUF內(nèi)膜異位癥不育不排卵子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第19頁

（五）其它特殊癥狀

1.腹痛、腹瀉、便秘、周期性少許便血、腸梗阻癥狀。

2.尿痛和尿頻。

3.一側(cè)腰痛和血尿，罕見。

4.其它任何部位有內(nèi)膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現(xiàn)周期性疼痛、出血或塊物增大。

5.異位囊腫破裂時，陳舊暗黑色粘稠血液流入腹腔引發(fā)突發(fā)性猛烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第20頁

二、體征

1.巨大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征外，普通腹部檢驗均無顯著異常。

2.經(jīng)典盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢驗時，可發(fā)覺子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起紫藍色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第21頁試驗室和其它檢驗免疫學檢測：抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAB）和抗卵巢抗體(AOAB)；細胞免疫和體液免疫；CA125；白細胞介素（IL-1、2）B超腹腔鏡檢驗X線雙重造影檢驗（HSG）磁共振成像（MRI）活組織病理檢驗剖腹探查其它：基礎體溫、泌乳素等子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第22頁診斷

（一）病史漸進性痛經(jīng)；經(jīng)期少腹、腰骶不適，進行性加?。恢芷谛灾蹦c刺激癥狀，進行性加劇。

（二）婦科檢驗子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起紫藍色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊。月經(jīng)前后上述附件包塊有顯著之大小改變（抗炎治療無效）。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第23頁診斷（三）B超檢驗：附件區(qū)或子宮后方發(fā)覺壁厚且粗糙不平，與周圍臟器尤其是與子宮緊密相連低回聲區(qū)，有助診療。

(四)腹腔鏡檢驗：診療子宮內(nèi)膜異位癥最有價值輔助檢驗伎倆。配合活組織檢驗，確診率幾乎可達100％。

(五)病理檢驗：病灶呈紫藍或棕紅色斑點，伴有放射形瘢痕；組織周圍有炎細胞浸潤、結(jié)締組織增生。切片中有時或憑少許子宮內(nèi)膜腺體或內(nèi)膜間質(zhì)作出診療。若病理檢驗僅見紅細胞及吞噬含鐵血黃素細胞，則應結(jié)合臨床進行診療。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第24頁病史、癥狀特點檢驗卵巢惡性腫瘤病情發(fā)展快速，腹痛、腹脹為連續(xù)性，普通情況差。捫及盆腔內(nèi)包塊外，常伴腹水，B超幫助診療盆腔炎性包塊多有急性盆腔感染和重復感染發(fā)作史，疼痛不但限于經(jīng)期，平時亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)燒抗炎治療有效子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀與子宮內(nèi)膜異位癥相同，甚至更猛烈子宮多呈均勻性增大，質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢驗時，子宮壓痛顯著判別診療子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第25頁治療中醫(yī)治療1.辨證論治2.外治3.其它中醫(yī)療法西醫(yī)治療1.期待療法2.藥品治療3.手術治療4.藥品與手術聯(lián)合5.其它特殊治療中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥思緒和方法子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第26頁中醫(yī)治療一、辨證論治：關鍵點：區(qū)分寒熱虛實；治療標準以活血化瘀為主；結(jié)合月經(jīng)周期不一樣時期及不一樣體質(zhì)；辨病與辨證相結(jié)合。分型：氣滯血瘀型寒凝血瘀型熱結(jié)血瘀型氣虛血瘀型腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第27頁1．氣滯血瘀型證候特點：漸進性痛經(jīng)，經(jīng)前、經(jīng)期少腹脹痛，拒按。乳房或胸脅脹痛，經(jīng)血有塊，塊下痛減，腹中積塊，固定不移，舌紫黯或有瘀點、瘀斑，脈弦澀。治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯。

當歸12g,川芎6g,赤芍15g,桃仁12g,紅花6g,枳殼12g,延胡索15g,五靈脂10g,牡丹皮12g,烏藥12g,香附15g,甘草6g。

中醫(yī)辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第28頁

2．寒凝血瘀證候特點：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，喜溫畏冷，塊下痛減，形寒肢冷，面色蒼白，痛甚嘔惡，舌黯滯，苔白，脈弦緊。治法：溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯。

小茴香6g，干姜6g，延胡索15g，沒藥9g，當歸12g，川芎9g，肉桂1.5g(焗服)，赤芍15g,蒲黃9g，五靈脂9g。

中醫(yī)辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第29頁3．熱結(jié)血瘀證候特點：經(jīng)期或經(jīng)期前后發(fā)燒，腹痛拒按、伴口苦咽干，煩躁不寧，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，有瘀點瘀斑，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清熱和營，活血祛瘀。

方藥：清熱調(diào)血湯加敗醬草、薏苡仁。生地黃15g,黃連6g，牡丹皮12g，當歸12g,桃仁12g,紅花6g,川芎6g,莪術9g，延胡索15g，香附12g，白芍15g，敗醬草18g，薏苡仁15g。

中醫(yī)辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第30頁

4．氣虛血瘀證候特點：經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，月經(jīng)色淡質(zhì)薄，肛門墜脹，面色少華，神疲乏力，大便不實，舌淡胖，邊有齒痕，脈細無力。治法：益氣活血，祛瘀止痛。

方藥：舉元煎合失笑散加三七。黃芪15g，黨參15g，白術12g，甘草6g，蒲黃9g，五靈脂9g，三七末1.5g（沖服）。

中醫(yī)辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第31頁5．腎虛血瘀證候特點：經(jīng)行或經(jīng)后小腹墜痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀，頭暈目眩，月經(jīng)先后不定時，經(jīng)行前后量少淋瀝，經(jīng)行量或多或少，或有血塊，不孕，即使受孕亦易于流產(chǎn)，舌黯滯，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細而澀。治法：益腎養(yǎng)血，活血化瘀。

方藥：壽胎丸合四物湯加減。桑寄生18g，菟絲子18g，當歸6g，香附9g，干地黃18g，白芍15g，續(xù)斷15g，白術12g。

中醫(yī)辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第32頁

以上各類證型中，如伴有腫塊者，加軟堅散結(jié)之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪術之類，或配適用大黃蟄蟲丸口服治療。軟堅散結(jié)中藥利用子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第33頁中藥保留灌腸：常選取丹參、赤芍、牡丹皮、三梭、莪術、紫草根、延胡、川楝子、紅藤、敗醬草、白芷等。濃煎至100ml，保留灌腸，每日1次。對卵巢巧克力囊腫，盆腔粘連患者效果更佳。

中醫(yī)外治法子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第34頁

三、其它中醫(yī)療法

1．體針取關元、中極、合谷、三陰交穴位，溫針艾灸，每日1次，連續(xù)3次，每次留針20分鐘。經(jīng)前或經(jīng)行期治療。2．耳針取耳穴子宮、內(nèi)分泌、肝，用王不留行子敷貼穴位。每日屢次按壓刺激。3．貼敷法常見紅花、乳香、沒藥、澤蘭、赤芍、丹參、當歸、三棱、莪術、川烏、草烏等活血化瘀之品制成膏、糊、粉劑外敷下腹部。4．下腹部丹參離子導入。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第35頁

（一）期待療法適合用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者，普通可每數(shù)月隨訪一次。

（二）藥品治療

1.短效避孕藥：適合用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者。

2．高效孕激素：抑制垂體促性腺激素釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，造成內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。副反應及處理：不規(guī)則點滴出血、乳房脹、體重增加等，普通停藥數(shù)月后，月經(jīng)恢復正常，痛經(jīng)緩解，受孕率增加。二、西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第36頁

3．達那唑（danazol）合成17a-乙炔睪酮衍生物，自1971年起即開始應用于治療內(nèi)膜異位癥。作用路徑：阻斷垂體促性腺激素合成和釋放，直接抑制卵巢垂體激素合成，并有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮，患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法副反應：用藥期間，肝釋放轉(zhuǎn)氨酶顯著升高時應停藥，停藥后即可快速恢復正常。適應癥：輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥但痛經(jīng)顯著或要求生育患者。普通在停藥后4～6周月經(jīng)恢復，治療后可提升受孕率子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第37頁

4．孕三烯酮（gestrinone）：19-去甲睪酮甾類藥品。作用路徑：抗孕激素和抗雌激素作用。使用方法：在血漿內(nèi)半衰期長達24小時，每七天用藥僅兩次，每次2.5mg，于月經(jīng)第一日開始服藥，連續(xù)用藥6個月。療效：與達那唑相同。副反應：遠較達那唑為低，此藥對肝功效影響較小，故極少因轉(zhuǎn)氨酶過分升高而中途停藥。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第38頁

5．促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）：人工合成十肽類化合物。作用路徑：促進垂體細胞釋放LH和FSH，活性較天然GnRH高數(shù)十倍至百倍。長久連續(xù)應用，垂體GnRH受體被耗盡，將對垂體產(chǎn)生相反降調(diào)作用，即垂體分泌促性腺激素降低，造成卵巢分泌激素顯著下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故普通稱此療法為“藥品性卵巢切除”。療效：與達那唑治療相近。副反應及反加療法。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第39頁

（三）手術治療：適合用于①藥品治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功效仍未恢復者；②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑＞5～6cm，尤其是迫切希望生育者。1．保留生育功效手術適合用于年輕有生育要求患者，尤其是采取藥品治療無效者。手術可經(jīng)腹腔鏡或剖腹直視下進行。2．保留卵巢功效手術：將盆腔內(nèi)病灶及子宮給予切除，保留最少一側(cè)卵巢或個別卵巢以維持患者卵巢功效。適合用于年紀在45歲以下，無生育要求重癥患者。少數(shù)患者在術后仍有復發(fā)。3．根治性手術即將子宮、雙側(cè)附件及盆腔內(nèi)全部內(nèi)膜異位病灶給予切除，適合用于45歲以上近絕經(jīng)期重癥患者。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第40頁4．藥品與手術聯(lián)合治療：先用藥品治療2～3個月以使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，從而有可能適當縮小手術范圍和有利于手術操作。術后亦可給予藥品治療2～3個月以使殘留內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而降低術后復發(fā)率。但迄今并無證聽說明手術前后加用藥品可提升受孕率。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第41頁(四)其它特殊治療：氯米芬；氯米芬加宮腔內(nèi)人工授精；促性腺激素刺激排卵或同時宮腔內(nèi)人工授精；體外授精和胚胎移植術。

子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第42頁三、中西醫(yī)結(jié)合思緒

（一）中藥應用于子宮內(nèi)膜異位癥適應癥：輕中度子宮內(nèi)膜異位癥；久治不愈內(nèi)異癥不孕；重度內(nèi)異癥。（二）中醫(yī)藥治療發(fā)展：1．活血化瘀法及其研究；2．補腎祛瘀法及其研究；3．其它如單味中藥。子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥第