一例帕金森病病人的護理查房

一例帕金森病病人的護理查房第一頁，共38頁。知識回顧病史簡介輔助檢查護理治療主要內(nèi)容護理診斷及措施健康教育第二頁，共38頁。知識回顧定義特征病因臨床表現(xiàn)治療第三頁，共38頁。帕金森病又稱震顫麻痹是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病以靜止性震顫、運動減少、肌強直和體位不穩(wěn)為臨床特征，主要病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成。第四頁，共38頁。帕金森綜合癥高血壓腦動脈硬化、腦炎、外傷、中毒、基地核附近腫瘤以及吩噻嗪類藥物等所產(chǎn)生的震顫、強直等癥狀，稱為帕金森綜合癥第五頁，共38頁。第六頁，共38頁。病因年齡老化環(huán)境因素家族遺傳性多見于中老年人，60歲以上人口的患病率高達1%，而40歲以前發(fā)病者甚少，年齡老化可能與發(fā)病有關(guān)。本病在一些家族呈聚集現(xiàn)象，有報道10%左右的PD病人有家族史，包括常染色體顯性遺傳或常染色體異性遺傳。流行病學(xué)調(diào)查顯示，長期接觸殺蟲劑、除草劑或某些工業(yè)化學(xué)品可能是PD發(fā)病的危險因素。第七頁，共38頁。臨床表現(xiàn)——四組征候群

（1）震顫

表現(xiàn)為緩慢節(jié)律性震顫，往往是從一側(cè)手指開始，波及整個上肢、下肢、下頜、口唇和頭部。典型的震顫表現(xiàn)為靜止性震顫，就是指病人在靜止的狀況下，出現(xiàn)不自主的顫抖。主要累及上肢，兩手像搓丸子那樣顫動著，有時下肢也有震顫。個別患者可累及下頜、唇、舌和頸部等。每秒鐘4～6次震顫，幅度不定，精神緊張時會加劇。不少患者還伴有5～8次/秒的體位性震顫。部分患者沒有震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者第八頁，共38頁。(2)肌強直肌肉僵直，致使四肢、頸部、面部的肌肉發(fā)硬，肢體活動時有費力、沉重和無力感，可出現(xiàn)面部表情僵硬和眨眼動作減少，造成“面具臉”，身體向前彎曲，走路、轉(zhuǎn)頸和轉(zhuǎn)身動作特別緩慢、困難。行走時上肢協(xié)同擺動動作消失，步幅縮短，結(jié)合屈曲體態(tài)，可使患者以碎步、前沖動作行走，我們把它稱為“慌張步態(tài)”。第九頁，共38頁。第十頁，共38頁。（3）動作遲緩

患者運動遲緩，隨意動作減少，尤其是開始活動時表現(xiàn)動作困難吃力、緩慢。做重復(fù)動作時，幅度和速度均逐漸減弱。有的患者書寫時，字越寫越小，稱為“小寫癥”。有些會出現(xiàn)語言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進食飲水時可出現(xiàn)嗆咳。有的患者起身時全身不動，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，叫做“凍結(jié)發(fā)作”第十一頁，共38頁。（4）姿態(tài)步態(tài)異常

患者全身肌肉均可受累，肌張力增高，但靜止時屈肌張力較伸肌高，故病人出現(xiàn)特殊姿勢：頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。第十二頁，共38頁。其他常見為自主神經(jīng)癥狀，如便秘、出汗異常、流涎等約半數(shù)病人伴有抑郁癥和（或）睡眠障礙約15%—30%的病人在疾病晚期出現(xiàn)智能障礙。第十三頁，共38頁。帕金森氏病的治療方式藥物治療：在疾病的早期，藥物可以很好地改善癥狀，藥物必須長期服用，一旦停止治療，病情則會復(fù)發(fā)增強DA功能：左旋多巴；卡比多巴；溴隱亭，培高利特；金剛烷胺外科治療：對于長期藥物治療效果明顯減退，同時出現(xiàn)異動癥的病人可以考慮手術(shù)治療，但手術(shù)只是改善癥狀，不能根治，主要有神經(jīng)核團細胞毀損手術(shù)（細胞刀）與腦深部電刺激手術(shù)兩種方式拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品、丙環(huán)定康復(fù)治療：如進行肢體運動，語言、進食等訓(xùn)練和指導(dǎo)，可改善病人生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。心理疏導(dǎo)與疾病教育也是PD的重要綜合治療措施。第十四頁，共38頁。病史簡介患者：9床李俊霞78歲入院患者因四肢抖動行走不穩(wěn)六年余加重兩月入院?，F(xiàn)病史：平時四肢顫抖，活動緩慢，協(xié)調(diào)性差，行走不穩(wěn)，慌張步伐，近兩月來癥狀明顯。既往病史：有心律失常病史三十余年，30年前有膽囊手術(shù)病史，七年前有青光眼手術(shù)病史，6年前診斷帕金森病，多發(fā)性腔隙性腦梗死，現(xiàn)口服多巴胺絲肼，阿托伐他汀，心寶，穩(wěn)心顆粒及雷貝拉唑等藥物治療。2013-12-26我院住院檢查頭頸CT示：雙側(cè)大腦后動脈P1-2段官腔輕-中度狹窄，動脈硬化性改變2013-12-21我院查頭顱MRI示多發(fā)腔隙性腦梗塞體格檢查：T:36.4℃P:80次/分R：20次/分BP:105/60mmHg診斷：帕金森病心律失常多發(fā)性腔隙性腦梗死第十五頁，共38頁。治療用藥

丹紅30ml參附40ml多巴絲肼片0.25g口服tid阿托伐他汀鈣10mg口服qn心寶180mg口服tid雷貝拉唑腸溶片10mg口服qd靜脈用藥氟哌噻噸美利曲辛片1片qd艾司唑侖1片qd第十六頁，共38頁。項目數(shù)值正常值甘油三酯2.66mmol/L小于1.70mmol/L高密度脂蛋白1.95mmol/L0.91—1.55mmol/L低密度脂蛋白2.37mmol/L2.5—3.6mmol/L葡萄糖6.86mmol/L3.9—6.1mmol/L前白蛋白23.2mmol/L25—40mmol/L化驗結(jié)果第十七頁，共38頁。主要護理問題軀體活動障礙：與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強直、體位不穩(wěn)有關(guān)一二三有受傷的危險：與帕金森病導(dǎo)致軀體移動障礙有關(guān)知識缺乏：缺乏本病相關(guān)知識與藥物治療知識第十八頁，共38頁。主要護理問題四自理能力下降：與疾病導(dǎo)致運動障礙及智力下降有關(guān)五六活動無耐力：與疾病導(dǎo)致運動障礙有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與帕金森病導(dǎo)致自主神經(jīng)癥狀有關(guān)第十九頁，共38頁。主要護理問題七八九焦慮：與擔(dān)心病癥無法治愈產(chǎn)生的心情煩躁情緒及藥物副作用有關(guān)自尊低下：與震顫、面強直等身體形象改變，生活依賴他人有關(guān)便秘：與帕金森病導(dǎo)致自主神經(jīng)癥狀有關(guān)第二十頁，共38頁。主要護理問題十潛在并發(fā)癥：有感染的危險、有窒息的危險第二十一頁，共38頁。P1軀體活動障礙

護理目標：患者活動能力改善生活護理：加強巡視，主動詢問病人需求，指導(dǎo)和鼓勵病人自我護理；協(xié)助生活護理；做好防護，指導(dǎo)家屬提供無鞋帶的鞋子、便于穿脫的衣服，粗柄牙刷、固定碗碟的防滑墊，生活用品如茶杯、毛巾、紙巾、等固定放置于病人伸手可及處，以方便病人取用。運動護理：指導(dǎo)病人每天做完一般運動后，反復(fù)多次練習(xí)起坐動作，患者起坐困難困難可在病人腳前放置一個小的障礙物作為視覺提醒，幫助起步，也可使用有明顯接拍的音樂進行適當?shù)穆犛X提示，練習(xí)走路；步行時面視前方，應(yīng)集中注意力，提醒病人不可一邊步行一邊講話。安全護理：避免拿熱水、熱湯、謹防燙傷、燒傷等。如避免病人自行使用液化氣灶，盡量不讓病人從開水瓶中倒水，選用不易打碎的不銹鋼飯碗，水杯和湯勺，避免玻璃和陶瓷制品等護理評價：患者能進行簡單運動，例如：散步第二十二頁，共38頁。P2有受傷的危險Morse:75分

護理目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床護理評價：患者住院期間暫未發(fā)生跌倒墜床床頭懸掛警示標識并告知標識的含義拉起床欄，留陪護一人清除障礙物，夜間開啟壁燈每周動態(tài)評估風(fēng)險分值做好患者及家屬防跌倒的健康教育，提高防跌倒意識囑患者盡量穿大小合適防滑的鞋子、褲子長度適中防止絆倒。起床時注意安全，起床分三步：醒來后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。這樣可以避免頭暈導(dǎo)致摔倒。第二十三頁，共38頁。P3知識缺乏

護理目標：患者能認識疾病相關(guān)知識并正確用藥指導(dǎo)病人及家屬了解本病的臨床表現(xiàn)、病情進展和主要并發(fā)癥，幫助病人和照顧者適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，掌握自我護理知識。PD為一種無法根治的病，病程長達數(shù)年或者數(shù)十年，且進行性加重，因此應(yīng)告知家屬需要更多的耐心去照顧病人，并且在生活中做到細心觀察，及時識別病情變化，當病人出現(xiàn)發(fā)熱、外傷、吞咽困難、運動障礙、精神智能障礙加重時應(yīng)及時就診。

疾病知識指導(dǎo)督促家屬正確給藥，防止錯服漏服，患者目前使用的多巴絲肼片應(yīng)避免嚼碎，避免與高蛋白食物一起服用，避免突然停藥，出現(xiàn)開/關(guān)現(xiàn)象時最佳服藥時間為飯前30分鐘或飯后1小時。主要不良反應(yīng)為便秘、惡心、眩暈。療效觀察：服藥過程仔細觀察震顫、肌強直和其他運動功能的改善，觀察病人的起坐速度和步行姿勢等，以確定藥物療效。用藥指導(dǎo)第二十四頁，共38頁。P3知識缺乏

護理目標：患者能認識疾病相關(guān)知識并正確用藥

飲食指導(dǎo)護理評價：患者對疾病知識有所了解并能按時服藥原則：給予高熱量、高維生素、高纖維素、低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白的易消化飲食主食以五谷類為主，多選粗糧，多食新鮮蔬菜、水果、多喝水（2000ml）以上，減輕腹脹，防止便秘，適當?shù)哪讨破罚?杯脫脂奶）和肉類（全瘦）、家禽（去皮）、蛋、豆類;少吃油、鹽、糖。第二十五頁，共38頁。開-關(guān)現(xiàn)象指癥狀在突然緩解（開期，常伴異動癥）與加重（關(guān)期）兩種狀態(tài)之間波動，一般“關(guān)”期表現(xiàn)為嚴重的帕金森癥狀，，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后突然轉(zhuǎn)為“開期”，多見于病情嚴重者。第二十六頁，共38頁。P4活動無耐力

護理目標：患者能夠進行簡單的日?；顒?/p>

1.加強巡視，主動幫助病人，主動詢問病人是否需要大小便是否需要起床活動。2.囑家屬在旁陪護，協(xié)助吃飯，上下樓梯，外出時需囑咐家屬注意病人防跌倒。3.鼓勵病人堅持適當?shù)倪\動，可加強日常生活動作訓(xùn)練，可以延緩身體功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，從而提高對日常活動的耐受性。護理評價：患者活動耐受能力暫未提升第二十七頁，共38頁。P5自理能力下降A(chǔ)DL:50分

護理目標：患者自理能力有所提升生活護理：注意病人活動中的安全問題，走路時持拐杖助行。病人入廁下蹲及起立困難時，可置高凳坐位排便。病人動作笨拙，常多失誤，餐時中謹防燒、燙傷等事故發(fā)生。端碗、持筷有困難，應(yīng)為其準備金屬餐具。安全護理：由于患者常有震顫發(fā)生，應(yīng)慎防燒傷，燙傷，外傷等。護理評價：患者只能進行簡單的基本生活活動，自理能力未得到提升第二十八頁，共38頁。P6睡眠形態(tài)紊亂

護理目標：患者能夠保持良好的睡眠護理評價：患者睡眠有所改善給患者提供良好的睡眠環(huán)境，避免聲光刺激患者睡前忌飲濃茶咖啡，可選用脫脂熱牛奶遵醫(yī)囑服用輔助睡眠藥物（艾司唑侖）病人白天可適當運動，增加機體勞累程度促進夜間睡眠。5.睡前精神要放松，情緒要安寧，不可思緒過多，要力求心無雜念。保持心神寧靜，也就能很自然入睡。6.臨睡前以熱水泡腳，刺激腳上神經(jīng)的同時，可以促進全身血液循環(huán)，對大腦皮層產(chǎn)生抑制和放松的作用，還能活躍末梢神經(jīng)，加強記憶，使腳、腦感到輕快清爽，有助于加快入睡。泡腳水溫約40度為宜，要浸過足踝部位。

第二十九頁，共38頁。P7便秘

護理目標：患者便秘有所好轉(zhuǎn)護理評價：患者便秘緩解指導(dǎo)患者合理飲食，營養(yǎng)搭配。應(yīng)增加食物中維生素、纖維素的含量，適當食用蛋白質(zhì)，每天蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在0.8g/kg以下，避免蛋白質(zhì)攝入過多導(dǎo)致分解的氨基酸與左旋多巴競爭入腦，降低多巴胺類藥物的治療效果。多吃蔬菜、水果、燕麥、玉米、谷類、豆類等含有纖維素的食物，還可以進行腹部按摩，是順時針方向，因為結(jié)腸的走向從升結(jié)腸，橫結(jié)腸到降結(jié)腸就是順時針方向。這樣可以促進消化，改善便秘，遵醫(yī)囑使用藥物治療（比沙可啶），適當給予開塞露塞肛。第三十頁，共38頁。P8焦慮

護理目標：患者能夠有信心對抗疾病

1.由于PD為慢性進展性疾病，患者易對疾病失去信心，加上患者服用藥物多巴絲肼片，易導(dǎo)致抑郁癥狀的發(fā)生，因此應(yīng)細心觀察病人的心理反應(yīng)，觀察是否有憂郁癥狀的出現(xiàn)，如出現(xiàn)應(yīng)及時做好疏導(dǎo)，2.有選擇性地給患者介紹其他患者良好的治療效果，使患者看到治療的滿意結(jié)果，對帕金森病的治療更充滿信心。3.經(jīng)常接近患者，關(guān)心其疾病，熱心為其服務(wù)，對生活上面的走路、吃飯、穿衣、大小便等微小的進步予以表揚和鼓勵，以增強患者面對疾病的信心。護理評價：患者能夠接受和適應(yīng)自己目前的狀態(tài)并能設(shè)法改善。第三十一頁，共38頁。P9自尊低下

護理目標：患者能正確面對疾病所帶來的困擾

自我修飾指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進行如鼓腮、伸舌、齜牙等面肌功能鍛煉；注意保持個人衛(wèi)生和著裝整潔等，以盡量維護自我形象。心理護理：細心觀察病人的心理反應(yīng)，鼓勵病人表達并注意傾聽他們的心理感受；與病人討論身體健康狀況改變所造成的影響，告知她療效的好壞常與自己的情緒有關(guān)，鼓勵病人保持良好的心態(tài)，及時給與正確的信息和引導(dǎo)，使其能夠接受和適應(yīng)自己目前的狀態(tài)并能設(shè)法改善。鼓勵病人盡量維持過去的興趣和愛好，多與人交往；指導(dǎo)家屬關(guān)心體貼病人，營造良好的親情氛圍，保持良好心態(tài)。護理評價：患者能夠接受和適應(yīng)自己目前的狀態(tài)并能設(shè)法改善。第三十二頁，共38頁。P10潛在并發(fā)癥——有感染的危險

護理目標：患者不發(fā)生感染護理評價：患者暫未發(fā)生感染現(xiàn)象帕金森患者由于免疫功能低下，感冒經(jīng)常發(fā)生，也容易罹患支氣管炎、肺炎、胃腸炎等，因此需要注意預(yù)防。在生活中對起居要有必然的規(guī)則，按時睡眠，按時起床，不要熬夜，要勞逸給合。在生活中可以恰當?shù)倪M行一些活動，可以加強患者的體質(zhì)，鍛煉身體，但是活動要有度，不能過量，病人要依據(jù)本人的狀況選擇?；颊咴谌粘Ｉ钪凶⒁獗Ｅ乐垢忻啊⒁驗楦忻安恢粫辜膊?fù)發(fā)或加劇，還會進一步降低