下肢靜脈曲張手術方式及并發(fā)癥的護理

下肢靜脈曲張手術方式及并發(fā)癥的護理第一頁，共37頁。

定義下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈擴張和迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病。多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動者。5/14/2023第二頁，共37頁。解剖和生理下肢淺靜脈無動脈伴行、無肌肉直接擠壓在正常情況下，下肢靜脈血的向心回流，依靠心臟搏動所產生的舒縮力、肌肉舒縮的泵作用及呼吸時胸腔內負壓吸力等三者的組合作用。瓣膜：單向向心回流，防止逆流。5/14/2023第三頁，共37頁。解剖和生理5/14/2023第四頁，共37頁。解剖和生理靜脈壁結構：

外膜：結締組織（膠原纖維）中膜：肌層內膜：內皮細胞中層是決定靜脈壁強弱和收縮功能的主要因素

下肢遠側淺、深靜脈肌層較近側薄，但承受的靜脈血柱壓力卻較近側高。5/14/2023第五頁，共37頁。

病因1.原發(fā)性下肢靜脈曲張最多見

先天發(fā)育異常：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱2.繼發(fā)性下肢靜脈曲張

最常見的病因病理是下肢深靜脈的病變

增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松馳→瓣膜關閉不全

經常循環(huán)超負荷→V.擴張→瓣膜相對關閉不全

5/14/2023第六頁，共37頁。

病因

5/14/2023第七頁，共37頁。病理生理

下肢靜脈高壓淺靜脈擴張、毛細血管通透性↑血液中大分子物質逸入組織間隙，沉積在毛細血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細胞攝氧和營養(yǎng)物質的屏障，致皮膚和皮下組織水腫、纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死、皮膚萎縮，最后因表皮細胞壞死形成潰瘍。5/14/2023第八頁，共37頁。臨床表現(xiàn)主要為下肢淺靜脈曲張、蜿蜓擴張迂曲

早期：久站后感下肢沉重、腫脹不適

后期：踝部輕度腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)

不良性變化（皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、

色素沉著、皮下硬結、濕疹、潰瘍）5/14/2023第九頁，共37頁。5/14/2023第十頁，共37頁。臨床表現(xiàn)1、早期患肢小腿酸脹、疼痛、水腫2、曲張靜脈擴張扭曲成團，血栓性靜脈炎3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛4、靜脈破裂致失血性休克，嚴重影響病人的生活質量5/14/2023第十一頁，共37頁。輔助檢查

（一）特殊檢查目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有無梗阻和交通支瓣膜功能

①大隱靜脈瓣膜功能試驗(TrendlenburgTest)

②

深靜脈通暢試驗(PerthesTest)：有條件宜

行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況，

(決定是否行手術的關鍵)

③交通靜脈瓣膜功能試驗(PrattTest)5/14/2023第十二頁，共37頁。大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）

患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。5/14/2023第十三頁，共37頁。深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）

患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關節(jié)10～20次，以促進下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞。（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；（B）交替伸屈膝關節(jié)10余次或行走；（C）靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗陽性5/14/2023第十四頁，共37頁。（二）影像學檢查血管超聲檢查：

超聲多普勒血流儀超聲多普勒顯像儀

下肢靜脈造影術：

確診下肢靜脈疾病最可靠的方法靜脈曲張5/14/2023第十五頁，共37頁。治療原則對于單純性下肢靜脈曲張的治療可有下列四種方法：（1）非手術療法：彈力襪（2）硬化劑注射和壓迫療法：適用于少量、局限的病變，亦可作為手術的輔助療法或術后局部復發(fā)。目前不主張使用。

（3）手術療法：

A高位結扎大隱或小隱靜脈；

B大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫；

C結扎功能不全的交通靜脈，對有色素沉著或潰瘍者尤為重要。（對于小腿曲張靜脈主要采取小切口點式抽剝）（4）微創(chuàng)技術5/14/2023第十六頁，共37頁。傳統(tǒng)手術5/14/2023第十七頁，共37頁。傳統(tǒng)手術缺點傳統(tǒng)術式有創(chuàng)傷大、術后恢復周期長、遺留瘢痕嚴重等缺點單純的高位結扎有效率：40%

高位結扎剝脫：94%高位結扎剝脫術的10年復發(fā)率高達20%

隱神經受損率為58%，40%的病人有自覺癥狀6.7%的病人影響生活質量5/14/2023第十八頁，共37頁。傳統(tǒng)手術改良點狀剝脫術

改良原因1、腓腸肌附近隱神經損傷預防方法：剝脫至脛骨結節(jié)下4公分2、減少瘢痕點狀剝脫現(xiàn)為大隱靜脈曲張的標準術式5/14/2023第十九頁，共37頁。1.大隱靜脈剝脫術5/14/2023第二十頁，共37頁。1.大隱靜脈剝脫術5/14/2023第二十一頁，共37頁。1.大隱靜脈剝脫術5/14/2023第二十二頁，共37頁。1.大隱靜脈剝脫術5/14/2023第二十三頁，共37頁。1.大隱靜脈剝脫術5/14/2023第二十四頁，共37頁。1.大隱靜脈剝脫術5/14/2023第二十五頁，共37頁。1.大隱靜脈剝脫術5/14/2023第二十六頁，共37頁。1.大隱靜脈剝脫術5/14/2023第二十七頁，共37頁。手術步驟：

高位結扎靜脈

剝脫曲張

結扎切斷交通支

5/14/2023第二十八頁，共37頁。2.靜脈腔內激光閉合術(EVLT)使用810nm波長的激光封閉大隱靜脈局麻穿刺將激光纖維插入大隱靜脈內，發(fā)射激光產熱并封閉靜脈5/14/2023第二十九頁，共37頁。靜脈腔內射頻消融閉合術(VNUSClosuresystem)18gneedleinveinVeinwalls

靜脈閉合系統(tǒng)

術中超聲定位

手術5/14/2023第三十頁，共37頁。并發(fā)癥處理

（1）血栓性淺靜脈炎：

表現(xiàn)為局部疼痛，靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。局部熱敷。癥狀消退后手術治療。

（2）濕疹和潰瘍：慢性潰瘍最常見，多發(fā)生在小腿下端前內側和足踝部。濕疹多位于足靴區(qū)，嚴重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)感染?？刂聘腥尽穹髣?chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。

（3）曲張靜脈破裂出血：

因靜脈壓力較高，靜脈壁又無彈性，出血很難自行停止，必須緊急處理。抬高患肢、加壓包扎、必要時縫扎止血。5/14/2023第三十一頁，共37頁。護理措施一：術前護理1.減少靜脈血液淤積1）維持良好的身體姿勢，坐時雙膝不要交叉過久。2）避免長時間站立。3）肥胖者應有計劃減肥。4）由腳后跟至大腿應穿彈力襪活用彈力繃帶包扎。5）不穿過緊的內褲。6）預防便秘、尿潴留等，避免腹內壓升高。2.協(xié)助醫(yī)生處理靜脈曲張性潰瘍，促進康復；保護皮膚，預防受傷。3.嚴格備皮。若書中需植皮，還應做好供皮區(qū)皮膚準備。4.抬高患者減輕癥狀。5.并發(fā)小腿潰瘍者術前加強換藥，局部包扎，避免滲夜污染周圍皮膚，術前2～3日用70％乙醇擦拭周圍皮膚，每日1～2次。5/14/2023第三十二頁，共37頁。二：術后護理1.一般護理對性大隱靜脈高位結扎加分段剝離術后的患者，應抬高患肢30°，同時作足背伸屈運動，以促進靜脈回流。另外，注意保持彈力繃帶松緊度適宜。彈力繃帶一般需維持兩周才可拆除。無異常情況，術后24～48小時，即應鼓勵患者下地行走。2.預防和處理并發(fā)癥當下肢深靜脈血栓形成，預防肺栓塞應注意：1）非手術治療者，從發(fā)病日起應嚴格臥床兩周。2）嚴禁按摩患肢。3）禁止施行對患者有壓迫的檢查。4）出現(xiàn)栓塞的24小時內，患者應：①限制自身活動；②保濕呼吸節(jié)律正常；③通知醫(yī)生，及時治療。5/14/2023第三十三頁，共37頁。健康教育處方1.進行適當的體育鍛煉,增加血管壁彈性,戒煙、酒。2.平時保持良好的姿勢，避免久站、坐時雙膝交叉過久，休息時抬高患肢。3.保持大便通暢、避免肥胖。4.避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。5.保護局部皮膚（尤其是糖尿病病人），出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等應加強保護，避免破損后形成慢性潰瘍。6.出院后使用彈性繃帶或彈力繃帶1-3個月，逐步增加活動量。彈力繃帶的使用及注意事項：1）寬度和松緊度適宜，以能伸入一指為宜。2）包扎前應使靜脈排空，故以清晨起床前進行包扎為好。

3）包扎時應以肢體遠端開始，逐漸向近心端纏繞。

4）包扎后應注意觀察肢端的皮色、皮溫及腫脹情況。5）根據不同疾病或手術選擇包扎方式。5/14/2023第三十四頁，共37頁。穿彈力襪的注意事項穿著時機清晨起床