吞咽功能訓練

吞咽功能訓練吞咽功能訓練/NUMPAGES19吞咽功能訓練吞咽功能訓練吞咽功能訓練1.基礎訓練是針對攝食-吞咽活動相關(guān)器官進行功能訓練，也稱間接訓練。（1）頭頸控制訓練：頭頸的穩(wěn)定性直接影響口腔顏面部的運動功能，因此在床旁就應進行頭頸控制訓練。訓練方法：身體朝前坐正，頭部從正中開始，分別向前后、左右各方向做旋轉(zhuǎn)運動和提肩、沉肩運動，每個動作持續(xù)5秒再回至正中位。（2）口唇運動：利用單音單字進行訓練，要求患者盡最大能力張口發(fā)“a-u-i”音。也可練習吹蠟燭、吹口哨、縮唇、微笑等動作促進唇的運動。若患者口唇肌群無力時，用指尖或冰塊叩擊唇周、短暫的肌肉牽拉和按摩等可促進口唇肌肉的運動。唇閉合力度訓練，讓患者在閉合的兩唇之間放置一壓舌板，用兩手指在壓舌板的兩端向下壓，口唇應盡量保持閉合狀態(tài)；也可用系線的紐扣置于口內(nèi)，向外牽拉紐扣，患者閉唇盡量不讓其拔出。在訓練過程中應使患者的口唇始終保持在正中位置。（3）頰肌運動：要求患者輕張口后閉上,然后做鼓腮動作,隨后輕呼氣；也可讓患者作吸吮手指的動作,借以收縮頰部及口輪匝肌增強肌力。每日2次,每次重復5遍。（4）下頜運動及咀嚼訓練：大多數(shù)患者下頜運動幅度不充分，治療者應輔助患者完成下頜的張閉運動，同時做適度的側(cè)方運動。當咬肌張力低下時，可對其進行振動和輕拍刺激；而張力過高時可進行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松，并利用咀嚼動作促進下頜的放松。（5）舌體運動訓練：舌體無任何運動時，治療者用壓舌板或勺子的凸面輕壓舌背，促進舌體前伸；或用紗布包裹患者舌體輕輕向前牽拉及左右擺動。若舌體可自主運動時，應指導患者面對矯正鏡用舌尖盡量觸及兩側(cè)唇角、彈舌、沿唇做環(huán)轉(zhuǎn)運動等方法均可增加患者舌體靈活性。（6）軟腭訓練：指導患者發(fā)“ge-ge-ge”音；或讓患者深吸氣后，屏氣10秒鐘，接著從口中將氣體呼出。（7）喉部運動：喉上提訓練方法是患者頭前伸，使頜下肌伸展2～3秒，后在頜下施加壓力，囑患者低頭，抬高舌背，即舌向上抵住硬腭或進行輔音的發(fā)音訓練。目的是改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動牽張力。

（8）口腔感知覺訓練：指導患者用溫水和冰水交替漱口進行冷熱溫度刺激，或給予不同味道的食物如檸檬、辣椒、糖等進行味覺刺激。（9）冰刺激：用頭端呈球狀的不銹鋼棒醮冰水或用冰棉簽棒刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，然后囑患者做空吞咽動作。冷刺激可以提高軟腭和咽部的敏感度，改善吞咽過程中神經(jīng)肌肉的活動，增強吞咽反射，減少唾液腺的分泌。

（10）咳嗽訓練：咳嗽是機體清除進入喉內(nèi)異物的一種條件反射。典型的咳嗽反射是深吸氣，聲門裂關(guān)閉，胸腔和腹腔壓力急劇增加，所有呼氣肌強烈收縮，在聲門裂壓力持續(xù)增加下，聲門裂開放，完成咳嗽動作。康復訓練的目的主要是增加腹肌的肌力，具體操作為治療者在患者的后方兩腋下將雙手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸氣后屏氣，然后猛然向外呼氣，此時置于患者胸腹前的雙手用力向內(nèi)上方擠壓，幫助患者增加胸腹部壓力，完成咳嗽動作。（11）呼吸訓練：訓練目的是恢復吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)配合；強化聲門閉鎖能力；緩解頸部肌肉（呼吸輔助?。┑倪^度緊張；為排除氣道侵入物而進行隨意咳嗽。訓練內(nèi)容主要是從腹式呼吸和縮口呼吸兩方面進行。

1攝食訓練

直接訓練患者的進食吞咽功能，又稱直接訓練。訓練內(nèi)容包括進食時體位，食物入口位置，食物性質(zhì)（大小、結(jié)構(gòu)、溫度和味道等）和進食環(huán)境等。（1）體位：吞咽障礙的患者在早期訓練時應選擇既有代償作用且又安全的體位。一般采取床頭抬高30～45°的半坐臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護理人員站立于患者健側(cè)。此種體位進食，食物不易從口中漏出，有利于食團向舌根運送，還可以減少向鼻腔反流及誤咽的危險。能坐起且口唇閉合能力較好的患者，應采取坐位進食的方式，頭稍前屈，軀干向健側(cè)傾斜30°，使食物經(jīng)健側(cè)咽部進入食道，以防止誤咽。吞咽障礙患者進食體位的選擇應以進食安全為原則，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的體位，減少誤咽的發(fā)生。

（2）食物的形態(tài)：選擇密度均勻、黏性適當、不易松散、通過咽和食道時易變形且很少在黏膜上殘留的食物，如香蕉、軟蛋羹、均質(zhì)糊狀食物等。此外，要兼顧食物的色、香、味及溫度等。對于不同病變、不同時期的吞咽障礙患者,所選食物亦有所不同，如準備期和口腔期障礙的食物應為質(zhì)地軟、易咀嚼的食物,如菜泥、水果泥和濃湯；咽期障礙應選用稠厚的液體,如果蔬泥和濕潤光滑的軟食，避免有碎屑的糕餅類食物和缺少內(nèi)聚力的食物；食管期障礙的食物為軟食、濕潤的食物，避免高黏性和干燥的食物。

（3）食物在口中位置：進食訓練時應把食物放置在口腔內(nèi)最能感覺到食物的部位，且有利于食物在口腔中的保持和運送。最佳的位置是將食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，有利于食物的吞咽。

（4）一口量：包括調(diào)整進食的一口量和控制速度的一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml。一般先以少量試之(3～4m1），然后酌情增加。為防止吞咽時食物誤吸入氣管,可結(jié)合聲門上吞咽訓練方法，這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽。吞咽后咳嗽,可除去殘留在咽喉部的食物殘渣。攝食時應注意調(diào)整合適的進食速度，避免2次食物重疊入口的現(xiàn)象。（5）進食習慣和環(huán)境：培養(yǎng)患者盡可能采用直立坐位的進食習慣，此種體位可較好的發(fā)揮吞咽相關(guān)肌肉的功能，使易疲勞、瞌睡的患者最大程度保持覺醒，使食物反流最少。同時吞咽障礙患者應盡量保持在安靜環(huán)境下進食，盡量減少在進餐時講話，以免忘記吞咽動作，從而影響吞咽的整個過程。1輔助性訓練

是進行吞咽時采用的姿勢與方法，一般是通過改變食物經(jīng)過的路徑和采用特定的吞咽方法使吞咽變得安全。（1）側(cè)方吞咽：讓患者分別向左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭，作側(cè)方吞咽，可除去梨狀隱窩部的殘留食物。

（2）空吞咽與交替吞咽：每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽，使食團全部咽下，然后再進食，可除去殘留食物防止誤咽，亦可每次進食吞咽后飲極少量的水（1～2ml），這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交替吞咽”。

（3）用力吞咽：讓患者將舌用力向后移動，幫助食物推進通過咽腔，以增大口腔吞咽壓，減少食物殘留。

（4）點頭樣吞咽：頸部盡量前屈似點頭狀，同時作空吞咽動作，可去除會厭谷殘留食物。（5）低頭吞咽：吞咽時頸部盡量前屈，使會厭谷的空間擴大，并讓會厭向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保護氣道，收窄氣管入口，咽后壁后移，使食物盡量離開氣管入口處。

（6）門德爾松氏（Mendelsohn）手法：要求患者先進食少量食物，然后咀嚼、吞咽，在吞咽的瞬間，用拇指和食指順勢將喉結(jié)上推并處于最高階段，保持這種吞咽狀態(tài)2～3秒，然后完成吞咽，再放松呼氣。此手法是通過延長吞咽時的自主時間，并加強喉上舉和前置運動的方法來增強環(huán)咽肌打開程度，目的是可幫助提升咽喉上抬程度以助吞咽功能。（7）聲門上吞咽法：先吸氣后屏氣，在屏氣時(此時聲帶和氣管關(guān)閉)做吞咽動作,然后立即做咳嗽動作；亦可在吸氣后呼出少量氣體,再做屏氣和吞咽動作及吞咽后咳嗽。（8）超聲門上吞咽法：吸氣后屏氣，再做加強屏氣的動作，吞咽后咳出咽部殘留物。（9）屏氣—發(fā)聲運動：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓和屏氣運動，同時發(fā)“a”音。此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然松手，聲門大開，呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力，并且有助于除去殘留在咽部的食物。

（一）康復訓練可分為不用食物、針對吞咽功能障礙的間接訓練（基礎訓練）和在進食的同時，通過調(diào)整體位及食物種類，應用輔助吞咽動作練習等的直接訓練（攝食訓練）。1．間接訓練間接訓練從預防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運動及協(xié)調(diào)動作入手，為經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準備。由于間接訓練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓練一般先于直接訓練進行，直接訓練開始后仍可并用間接訓練。常用的間接訓練方法有：

⑴口唇閉鎖練習：口唇運動訓練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨立進行緊閉口唇的練習。對無法主動閉鎖口唇的患者，可予以輔助。當患者可以主動閉攏口唇后，可讓患者口內(nèi)銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進行對抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮等。

⑵下頜運動訓練：可促進咀嚼功能，做盡量張口，然后松弛及下頜向兩側(cè)運動練習。對張口困難患者，可對痙攣肌肉進行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松；通過主動、被動運動讓患者體會開合下頜的感覺。為強化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習。

⑶舌的運動訓練：可以促進對食丸的控制及向咽部輸送的能力?？勺尰颊呦蚯凹皟蓚?cè)盡力伸舌，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進舌的前后運動；通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習舌的靈活性；用壓舌板抵抗舌根部，練習舌根抬高等。

⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應終止刺激；如患者流涎過多，可對患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā)紅。

⑸構(gòu)音訓練：吞咽困難患者常伴有構(gòu)音障礙，通過構(gòu)音訓練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。

⑹聲帶內(nèi)收訓練：通過聲帶內(nèi)收訓練，以達到屏氣時聲帶閉鎖，防止食物進入氣管。具體方法是，患者深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對掌，用力推壓，閉唇、憋氣5秒鐘。

⑺咳嗽訓練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會變得無力。強化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進喉部閉鎖。

⑻聲門上吞咽訓練：聲門上吞咽又稱“屏氣吞咽”，具體做法是由鼻腔深吸一口氣，然后屏住氣進行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。這一方法的原理是：屏住呼吸使聲門閉鎖、聲門氣壓加大、吞咽時食丸不易進入氣管；吞咽后咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘渣。

⑼促進吞咽反射訓練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運動的患者。

2．直接訓練

直接訓練的適應證是：患者意識狀態(tài)清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。⑴體位：由于口腔期及咽期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓練時，應選擇既有代償作用且又安全的體位。開始可先嘗試30o仰臥、頸部前傾的體位。該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽；頸部前傾可使頸前肌群放松，有利于吞咽。偏癱患者應將患側(cè)肩背部墊高，護理者于健側(cè)喂食。

⑵食物的選擇：一般容易吞咽的食物具有下述特征：①柔軟、密度及性狀均一；②有適當?shù)酿ば?、不易松散；③易于咀嚼，通過咽及食道時容易變形；④不易在粘膜上滯留等。應根據(jù)患者的具體情況及飲食習慣進行選擇，兼顧食物的色、香、味等。⑶一口量：即最適于患者吞咽的每次喂食量。一口量過多，食物易從口中漏出或引起咽部滯留，增加誤咽的危險；一口量過少，則難以觸發(fā)吞咽反射。應從小量（1-4ml）開始，逐步增加，掌握合適的一口量。⑷調(diào)整進食速度：指導患者以較常人緩慢的速度進行攝食、咀嚼和吞咽。一般每餐進食的時間控制在45分鐘左右為宜。⑸咽部滯留食物的去除法：可訓練患者通過以下方法去除滯留在咽部的食物殘渣。①空吞咽：每次吞咽食物后，再反復做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食；②交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲少許水（1–2ml），這樣既有利于激發(fā)吞咽反射，又能達到去除咽部滯留食物的目的；③點頭樣吞咽：頸部后仰時會厭谷變窄，可擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動作，反復數(shù)次，可清除并咽下滯留的食物。④側(cè)方吞咽：梨狀隱窩是另一處吞咽后容易滯留食物的部位，通過頦部指向左、右側(cè)的點頭樣吞咽動作，可去除并咽下滯留于兩側(cè)梨狀隱窩的食物。

（二）其他治療

1．物理治療：可應用低中頻電療法、肌電圖生物反饋療法等，增強吞咽相關(guān)肌肉的肌力，促進吞咽動作的協(xié)調(diào)性，達到改善吞咽功能的目的。用冰刺激舌根周圍，速度要快。2．針灸治療：常用穴位有風池、翳風、廉泉、人迎、合谷、內(nèi)關(guān)、金津、玉液等。3、要注意以下幾點：第一，進食時老人注意力要集中，不能一邊吃飯一邊看電視。第二，盡量保持坐位，或半臥在床上，身體與床的夾角為６０度以上。第三，飲食應在固體、糊狀物和液體之間進行調(diào)整。清水或固體塊狀食物最易導致吞咽困難。所以，要將固體食物弄碎后再喂給老人吃。清水也不能直接給老人喝，應加入無糖藕粉、杏仁霜等黏稠劑，讓清水變得黏稠后才能讓老人喝。第四，食物要一勺一勺地喂給老人吃。嚴重的病人，要進行“空吞咽”，即讓老人吃一口，咽一口，再空咽一口，然后再吃第二口。要確定病人兩頰之內(nèi)沒有食物，才能喂第二口。吞咽困難嚴重的老人，可去醫(yī)院做吞咽功能康復訓練。何主任建議，首先要治療原發(fā)疾病。其次，可有意識地用一些簡單的辦法來進行吞咽訓練，比如，老年人可以練習加強吸氣，往外使勁咳。還可以通過多飲水來鍛煉吞咽的功能。此外，一般正常老化的吞咽困難并不需要特別處理，只要調(diào)整一下進食速度，不要吃得太快，注意不吃塊大的食物，要吃軟的和碎的東西。喝水容易嗆到的話，改小口慢慢吞。吃飯時不要說話，不要活動。如果老年人是因疾病造成吞咽困難，不要一開始在家里擅自處理，比較保險的做法是到醫(yī)院請專家對吞咽困難的程度進行評估，然后再決定如何治療、如何喂食。間接訓練

間接訓練是不使用食物的基礎訓練。包括吞咽相關(guān)肌群的肌力增強訓練，ROM，呼吸訓練，吞咽反射的誘發(fā)訓練，代償性吞咽策略的學習，氣道保護訓練等。間接訓練的危險性低，無法確定有無誤吸的患者、嚴重吞咽困難患者以及全身狀態(tài)差的患者適合間接訓練。

⒈頸部牽張

頸部牽張適用于頸部肌肉緊張的患者。包括頸部屈曲、伸展、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)等。

⒉口唇及面頰的運動訓練

適用于口唇閉合不全，流涎，口腔內(nèi)食物殘留等。

口唇的運動包括：撅嘴，示齒，鼓腮，張大嘴等。

面頰的運動包括：吹氣，鼓腮等。

構(gòu)音訓練：發(fā)口唇音（ba,pa,ma等）

⒊舌的運動訓練

適用于唾液與食物混合不良、食物從口腔到咽腔輸送困難、液體在口腔內(nèi)難以保留的患者。

舌的運動訓練包括：伸舌及后縮，左右及上下運動，用舌尖頂兩側(cè)面頰等。

構(gòu)音訓練：舌尖音（ta,da,sa,la等）舌后音（ka,ga等）

⒋下頜運動訓練

適用于張嘴、閉嘴及咀嚼障礙的患者。

訓練方法包括：下頜運動訓練，張嘴、閉嘴及咀嚼等。

⒌冷刺激

適應于吞咽反射延遲的患者。

訓練方法：用喉鏡或棉簽在冰水中放置10秒鐘，然后在兩側(cè)前腭弓或舌根部摩擦10次左右，告訴患者吞咽唾液或水。冷刺激時間約5～10min。

⒍喉部上舉訓練（Shaker訓練）

適用于喉部上舉無力及食道上括約肌開大不全的患者。

方法：去枕平臥后抬頭，注意雙肩不能離開床面。

⒎氣囊擴張法：

適用于食道上括約肌開大不全的患者。目的是使采用氣囊對狹窄的食道上括約肌及食道進行擴張。

方法：將帶有氣囊的軟管插入狹窄部位，然后注入氣體擴張。

⒏屏氣—發(fā)聲運動（pushingexercise）

患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固定、聲門緊閉；然后突然松手，聲門打開，呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓練聲門的閉縮功能、強化軟腭的肌力，而且有助于除去滯留在咽部的食物。

⒐呼吸功能訓練

呼吸功能訓練可以使氣道排除異物的能力增加，可以訓練肺活量、進行咳嗽訓練等。

⒑Mendelsohn法訓練：適用于食道上括約肌松弛不全的患者。方法如下：當患者進行空吞咽時，喉部上提，讓患者在此位置上停止吞咽動作，保持3～5秒，或治療者用手托住患者的環(huán)狀軟骨在上提位，保持3～5秒。

㈡直接訓練

直接訓練是使用食物進行的吞咽功能訓練。

直接訓練適用于下列患者：意識清楚，病情穩(wěn)定；存在吞咽反射；影像學檢查未發(fā)現(xiàn)有嚴重的誤吸；存在咳嗽反射；舌及咽部運動功能沒有明顯低下。

⒈食物調(diào)整

食物調(diào)整是一種常用的治療方法。如前所述，患者吞咽粘稠及稀薄液體的能力是不同的。患者可以通過進食粘稠或稀薄液體來保證充足的水分。進食粘稠或稀薄液體均嗆咳的患者很少。許多有嚴重吞咽障礙的患者不能安全地進食肉制品及類似粗糟食物，需要進軟食。如果患者在口腔準備期障礙，即食物存留在牙齒與面頰之間或進食固體食物時咽部滯留，可以將食物做成醬狀，如菜泥、肉泥、果泥等。

⒉體位調(diào)整

可以防止誤吸的體位主要有：半臥位