常見輸液反應及護理

關于常見輸液反應及護理第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月㈠、常見輸液反應及護理一、發(fā)熱反應1、原因因輸入致熱物質引起。多由于輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良，輸液器消毒不嚴或被污染，輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作所致。第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月㈠、常見輸液反應及護理一、發(fā)熱反應2、臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內可自行恢復正常；嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。3、護理第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月⑴預防：

⑵處理：①輸液前認真檢查藥液的質量，輸液用具的包裝及滅菌日期、有效期；

②嚴格無菌操作。①發(fā)熱反應輕者，應立即減慢點滴速度或停止輸液，并及時通知醫(yī)生；②發(fā)熱反應嚴重者，應立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗科做細菌培養(yǎng)，以查找發(fā)熱反應的原因；③對高熱患者，應給予物理降溫，嚴密觀察生命體征的變化，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二、循環(huán)負荷過重反應循環(huán)負荷過重反應也稱為急性肺水腫。1、原因⑴由于輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。⑵患者原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。2、臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3、護理⑴預防：輸液過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量，尤其對老年人、兒童及心肺功能不全的患者更需慎重。⑵處理：①出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進行緊急處理。如果病情允許，可協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。同時安慰患者以減輕其緊張心理。②給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min，以提高肺泡內壓力，減少肺泡內毛細血管滲出液的產生。同時，濕化瓶內加入20%-30%的乙醇溶液，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧癥狀。第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、平喘、強心、利尿和擴血管藥物，以穩(wěn)定患者緊張情緒，擴張周圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負荷。④必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓四肢以阻斷靜脈血流，但動脈血仍可通過。每5-10分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效地減少回心血量。待癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。⑤此外，靜脈放血200-300ml也是一種有效減少回心血量的最直接的方法，但應慎用，貧血者應禁忌采用。第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月三、靜脈炎1、原因⑴主要原因是長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內放置刺激性較強的塑料導管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應。⑵也可由于在輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作，導致局部靜脈感染。2、臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3、護理⑴預防：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后再應用，放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外。同時，有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈。⑵處理：①停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動。局部用50%硫酸鎂或95%乙醇溶液行濕熱敷，每日2次，每次20分鐘。第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月②超短波理療，每日1次，每次15-20分鐘。③中藥治療。將如意金黃散加醋調成糊狀，局部外敷，每日2次，具有清熱、止痛、消腫的作用。④如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月四、空氣栓塞1、原因⑴輸液導管內空氣未排盡；導管連接不緊，有漏氣。⑵拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密。⑶加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針，均有發(fā)生空氣栓塞的危險。第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月四、空氣栓塞進入靜脈的空氣，隨血流（經上腔靜脈或下腔靜脈）首先被帶到右心房，然后進入右心室。如空氣量少，則隨血液被右心室壓入肺動脈并分散到肺小動脈內，最后經毛細血管吸收，因而損害較小。如空氣量大，空氣進入右心室后阻塞在肺動脈入口，使右心室內的血液（靜脈血）不能進入肺動脈，因而從機體組織回流的靜脈血不能在肺內進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧而死亡。2、臨床表現(xiàn)患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3、護理⑴預防：①輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液導管內的空氣。②輸液過程中加強巡視，及時添加藥液或更換輸液瓶。輸液完畢及時拔針。加壓輸液時應安排專人在旁守護。③拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密封閉穿刺點。⑵處理：第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月①如出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應立即將患者置于左側臥位，并保持頭低足高位。該體位有助于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被血液打成泡沫，可分次小量進入肺動脈內，最后逐漸被吸收。②給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。③有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣。④嚴密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡、常見輸血反應及護理輸血是具有一定危險性的治療措施，會引起輸血反應，嚴重者可以危及患者的生命。因此，為了保證患者的安全，在輸血過程中，護士必須嚴密觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)輸血反應的征象，并積極采取有效的措施處理各種輸血反應。一、發(fā)熱反應發(fā)熱反應是輸血反應中最常見的反應。1、原因發(fā)生發(fā)熱反應的原因包括：第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月⑴由致熱原引起，如血液、保養(yǎng)液或輸血用具被致熱原污染。⑵多次輸血后，受血者血液中產生白紅胞和血小板抗體，當再次輸血時，受血者體內產生的抗體與供血者的白細胞和血小板發(fā)生免疫反應，引起發(fā)熱。⑶輸血時沒有嚴格遵守無菌操作原則，造成污染。第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2、臨床表現(xiàn)可發(fā)生在輸血過程中或輸血后1-2小時內，患者先有發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達38-41℃，可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛等全身癥狀，一般不伴有血壓下降。發(fā)熱持續(xù)時間不等，輕者持續(xù)1-2小時即可緩解，緩解后體溫逐漸降至正常。3、護理⑴預防：嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預防致熱原，嚴格執(zhí)行無菌操作。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵處理：①反應輕者減慢輸血速度，癥狀可以自行緩解；②反應重者應立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理（發(fā)冷者注意保暖、高熱者給予物理降溫），并及時通知醫(yī)生；③必要時遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質激素等；④將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二、過敏反應1、原因⑴患者為過敏體質，對某些物質易發(fā)生過敏反應。輸入血液中的異體蛋白質與患者機體的蛋白質結合形成全抗原而使機體致敏。⑵輸入的血液中含有致敏物質，如供血者在采血前服用過可致敏的藥物或進食了可致敏的食物。⑶多次輸血的患者，體內可產生過敏性抗體，當再次輸血時，抗原抗體相互作用而發(fā)生輸血發(fā)應。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二、過敏反應⑷供血者血液中的變態(tài)反應性抗體隨血液傳給受血者，一旦與相應的抗原接觸，即可發(fā)生過敏反應。2、臨床表現(xiàn)過敏反應大多發(fā)生在輸血后期或即將結束輸血時，其程度輕重不一，通常與癥狀出現(xiàn)的早晚有關。癥狀出現(xiàn)越早，反應越嚴重。⑴輕度反應：輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。⑵中度反應：出現(xiàn)血管神經性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫。也可發(fā)生喉頭水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月⑶重度反應：發(fā)生過敏性休克。3、護理⑴預防：①正確管理血液和血制品；②選用無過敏史的供血者；③供血者在采血前4h內不宜吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡飲食或飲糖水，以免血中含有過敏物質；第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月④對有過敏史的患者，輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。⑵處理：根據(jù)過敏反應的程度給予對癥處理。①輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松，用藥后癥狀可緩解；②中、重度過敏反應，應立即停止輸血，通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑皮下注射1:1000腎上腺素0.5-1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥物；第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月③呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管開；④循環(huán)衰竭者給予抗休克治療；⑤監(jiān)測生命體征變化。三、溶血反應溶血反應是受血者或供血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀。溶血反應是最嚴重的輸血反應，分為血管內溶血和血管外溶血。第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1、血管內溶血⑴原因：①輸入了異型血液：供血者和受血者血型不符而造成血管內溶血，反應發(fā)生快，一般輸入10-15ml血液即可出現(xiàn)癥狀，后果嚴重。②輸入了變質的血液：輸血前紅細胞已經被破壞溶解，如血液貯存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震蕩或被細菌污染、血液內加入高滲或低滲溶液或影響pH的藥物等，均可導致紅細胞破壞溶解。第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵臨床表現(xiàn)：輕重不一，輕者與發(fā)熱反應相似，重者在輸入10-15ml血液時即可出現(xiàn)癥狀，死亡率高。通?？蓪⑷苎磻呐R床表現(xiàn)分為以下三個階段：第一階段：受血者血清中的凝集素與輸入血中紅細胞表面的凝集原發(fā)生凝集反應，使紅細胞凝集成團，阻塞部分小血管?；颊叱霈F(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心、嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛等反應。第二階段：凝集的紅細胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白釋放到血漿中出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿（尿呈醬油色），同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降等。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第三階段：一方面，大量血紅蛋白從血漿進入腎小管，遇酸性物質后形成結晶，阻塞腎小管。另一方面，由于抗原、抗體的相互作用，又可引起腎小管內皮缺血、缺氧而壞死脫落，進一步加重了腎小管阻塞，導致急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高鉀血癥、酸中毒，嚴重者可致死亡。⑶護理1）預防：①認真做好血型鑒定與交叉配血試驗；第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月②輸血前認真查對，杜絕差錯事故的發(fā)生；③嚴格遵守血液保存規(guī)則，不可使用變質血液。2）處理：一旦發(fā)生溶血反應，應進行以下處理：①立即停止輸血，并通知醫(yī)生；②給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。③將余血、患者血標本和尿標本送化驗室進行檢驗。④雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護腎臟。第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉，增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，減少沉淀，避免阻塞腎小管。⑥嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，并做好記錄。若發(fā)生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療。⑦若出現(xiàn)休克癥狀，應進行抗休克治療。⑧心理護理：安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2、血管外溶血多由Rh系統(tǒng)內的抗體（抗D、抗C和抗E）引起。臨床常見Rh系統(tǒng)血型反應中，絕大多數(shù)是由D抗原與其相應的抗體相互作用產生抗原抗體免疫反應所致。反應的結果使紅細胞破壞溶解，釋放出的游離血紅蛋白轉化為膽紅素，經血液循環(huán)至肝臟后迅速分解，然后通過消化道排出體外。Rh陰性患者首次輸入Rh陽性血液不發(fā)生溶血反應，但輸血2-3周后體內即產生抗Rh因子的抗體。如再次接受Rh陽性的血液，即可發(fā)生溶血反應。Rh血型不合所引起的溶血反應較少見，且發(fā)生緩慢，可在輸血后幾小時至幾天后才發(fā)生，癥狀較輕，有輕度的發(fā)熱伴乏力、血膽紅素升高等。對此類患者應查明原因，確診后，盡量避免再次輸血。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月四、與大量輸血有關的反應大量輸血一般是指在24h內緊急輸血量相當于或大于患者總血容量。常見的與大量輸血有關的反應有循環(huán)負荷過重的反應、出血傾向及枸櫞酸鈉中毒等。1、循環(huán)負荷過重即肺水腫，其原因、臨床表現(xiàn)和護理同靜脈輸液反應。2、出血傾向⑴原因：長期反復輸血或超過患者原血液總量的輸血，由于庫存血中的血小板破壞較多，使凝血因子減少而引起出血。第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月⑶護理：①短時間輸入大量庫存血時，應密切觀察患者的意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、黏膜或手術傷口有無出血；②嚴格掌握輸血量，每輸入庫存血3-5個單位，應補充1個單位的新鮮血；③根據(jù)凝血因子缺乏情況補充有關成分。⑵臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為皮膚、黏膜淤斑，穿刺部位大塊淤血或手術傷口滲血。第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3、枸櫞酸鈉中毒反應⑴原因：大量輸血使枸櫞酸鈉大量進入體內，如果患者的肝功能受損，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中的游離鈣結合使血鈣濃度下降。⑵臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)手足抽搐，血壓下降，心率緩慢。心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，甚至心跳驟停。⑶護理：遵醫(yī)囑常規(guī)每輸入庫存血1000ml，靜脈注射10%葡萄酸鈣10ml，防止發(fā)生低血鈣。第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月五、其他如空氣栓塞，細菌污染反應，體溫過低以及通過輸血傳染各種疾?。ú《拘愿窝?、瘧疾、艾滋病）等。因此，嚴格把握采血、貯血和輸血操作的各個環(huán)節(jié)，是預防上述輸血反應的關鍵。第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血反應處理預案1、患者發(fā)生輸血反應時，輕者應減慢輸血速度，密切觀察，重者立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。2、報告醫(yī)生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。3、病情緊急的患者準備好搶救藥物及藥品，配合醫(yī)生進行緊急救治，并給予氧氣吸入。4、若是一般的過敏反應，應密切觀察患者的病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月5、按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。6、懷疑嚴重溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者的血樣一起送輸血科。7、加強巡視及病情變化，做好搶救記錄。第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液反應處理預案1、患者發(fā)生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3、情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。4建立護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。5、發(fā)生輸液反應時，應及時報告醫(yī)院感染辦公室、護理部和藥劑科。第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月6、保留輸液器和藥液分別送護理部和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液中出現(xiàn)肺水腫的應急預案1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀