腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦

神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持11個(gè)問題與指南推薦丨指南共識(shí)匯報(bào)人:星程素材部門：XXX01神經(jīng)疾病患者需要營(yíng)養(yǎng)支持嗎？對(duì)卒中、顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者，早期予以營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持，以降低病死率、減少并發(fā)癥、減輕神經(jīng)功能殘疾和縮短住院時(shí)間（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認(rèn)知障礙患者，盡早予以營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。對(duì)任何原因引起的意識(shí)障礙患者，早期予以營(yíng)養(yǎng)支持（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。123神經(jīng)疾病患者需要營(yíng)養(yǎng)支持嗎？02神經(jīng)疾病患者需要營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查嗎？對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者，需要應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（2～3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴神經(jīng)性球麻痹癥狀住院患者，需要應(yīng)用飲水吞咽試驗(yàn)進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。一二三對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴胃腸癥狀住院患者，需要應(yīng)用急性胃腸損傷分級(jí)（AGI）進(jìn)行胃腸功能評(píng)估（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。神經(jīng)疾病患者需要營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查嗎？03能量與基本底物共計(jì)需要計(jì)算嗎？010203對(duì)重癥腦炎患者，采用間接測(cè)熱法測(cè)量能量需求，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。對(duì)不具備間接測(cè)熱法測(cè)量能量條件患者，采用經(jīng)驗(yàn)估算法。營(yíng)養(yǎng)支持小組（臨床醫(yī)師、臨床護(hù)士、臨床營(yíng)養(yǎng)師）需共同討論、制定營(yíng)養(yǎng)支持方案（專家共識(shí)，A級(jí)推薦），并監(jiān)測(cè)實(shí)際能量達(dá)標(biāo)值和達(dá)標(biāo)率（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。能量與基本底物共計(jì)需要計(jì)算嗎？間接測(cè)熱法測(cè)定人體消耗掉的氧氣量和生成的二氧化碳量和排出的尿氮量可以計(jì)算出人體所生成的熱能的方法。重癥患者急性應(yīng)激期（GCS≤12分或APACHEⅡ≥17分）：20～25K/（kg?d），糖脂比＝5：5，熱氮比＝100∶1。輕癥臥床患者：20～25K/（kg?d），糖脂比＝7∶3～6∶4，熱氮比＝100～150∶1。輕癥非臥床患者：25～35K/（kg?d），糖脂比＝7∶3～6∶4，熱氮比＝100～150∶1經(jīng)驗(yàn)估算法請(qǐng)輸入第一部分標(biāo)題（文字可編輯）04如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持療法途徑？對(duì)耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口或管飼（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。對(duì)不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，選擇部分腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持療法途徑？05如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)？對(duì)急性卒中伴吞咽障礙患者，發(fā)病7d內(nèi)盡早（24～48h內(nèi)）開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。對(duì)顱腦外傷伴吞咽障礙患者，發(fā)病7d內(nèi)盡早（24～48h內(nèi)）開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。一二如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)？06如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？01對(duì)胃腸道功能正常的患者首選富含膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)低蛋白血癥患者，選擇高蛋白配方（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。對(duì)高脂血癥或血脂增高患者，選擇高單不飽和脂肪酸配方（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？02030405對(duì)糖尿病或血糖增高的患者，在有條件情況下，選擇糖尿病適用型配方（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。對(duì)糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患，選擇高蛋白配方，但需要采用泵注方式，并加強(qiáng)血糖管控（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。06對(duì)消化或吸收功能障礙患者，選擇短肽型或氨基酸型配方（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)顱腦外傷患者，選擇免疫增強(qiáng)配方（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。對(duì)病情復(fù)雜患者，根據(jù)主要臨床問題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇與搭配（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？07080910對(duì)腹瀉患者，選擇可溶性膳食纖維配方（1～2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。對(duì)限制液體入量患者，選擇高能量密度配方（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。07如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注通道？010203對(duì)短期（2周內(nèi)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，首選鼻胃管（NGT）（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）；具有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，選擇鼻腸管（NJT）（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。對(duì)長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，在有條件的情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。對(duì)癡呆晚期患者，管飼喂養(yǎng)存在研究結(jié)果的不一致性，建議征得患者親屬同意后，采用PEG喂養(yǎng)（2～3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注通道？08如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式？管飼喂養(yǎng)期間應(yīng)將床頭持續(xù)抬高≥30°，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。管飼喂養(yǎng)速度應(yīng)從慢到快，即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20～50ml/h，次日起逐漸加至80～100ml/h，約12～24h內(nèi)輸注完畢；在有條件情況下，使用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。管飼喂養(yǎng)量應(yīng)從少到多，盡早（3d內(nèi)）達(dá)到全量（3級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。管飼喂養(yǎng)管道需用20～30ml溫水沖洗，每4h一次；每次中斷輸注或給藥前后，需要20～30ml溫水沖洗管道（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。01020304如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式？09腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)嗎？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)嗎？對(duì)危重癥患者，應(yīng)至少每月測(cè)量體質(zhì)量1次（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)危重癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。血糖>10mmol/L時(shí)予以胰島素控制，控制目標(biāo)為8.3～10.0mmol/L，但應(yīng)避免低血糖發(fā)生（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。營(yíng)養(yǎng)制劑以泵注方式給予時(shí)，胰島素亦應(yīng)以泵注方式輸注；胰島素用量以血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為據(jù)，初始階段每1～2h檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4h檢測(cè)1次，血糖正常后，每周檢測(cè)1～3次（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。血糖控制過程中，需要避免血糖過低（<8mmol/L）（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）對(duì)危重癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂變化（3級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）；每周檢測(cè)1次。對(duì)缺血性卒中患者，按相關(guān)指南建議給予他汀類調(diào)脂藥物治療（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)嗎？對(duì)危重癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清白蛋白（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）和血清前白蛋白變化（4級(jí)證據(jù)，D級(jí)推薦）；每周至少檢測(cè)1次。血清白蛋白<25g/L時(shí)，可輸注人血白蛋白（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），其目的不是改善營(yíng)養(yǎng)，而是提高血清白蛋白水平（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)危重癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能變化，每24h至少檢測(cè)1次（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)危重癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)胃腸功能變化，每4h記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀和體征1次（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)危重癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)胃殘余液量變化（2級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），每4h抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀。疑為消化道出血時(shí)，即刻送檢（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)危重癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)液體出入量變化，每24h記錄1次（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。對(duì)危重癥患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)管深度（鼻尖-耳垂-劍突約45～55cm）變化，每4h檢查鼻胃管深度1次（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。10腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中需要調(diào)整嗎？胃腸動(dòng)力不全（胃殘余液>100ml）時(shí)，可加用甲氧氯普胺、紅霉素等胃動(dòng)力藥物或暫停喂養(yǎng)（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。超過24h仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。便秘（0次/3d）時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有混合膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦），必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）時(shí)，應(yīng)短暫加用質(zhì)子泵抑制劑；血性胃內(nèi)容物<100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20～50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時(shí)，暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。腹瀉（稀便>3次/d或稀便>200g/d）時(shí)，應(yīng)減慢輸注速度或（和）減少輸注總量，予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方，嚴(yán)格無菌操作；注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉，必要時(shí)調(diào)整抗生素應(yīng)用（專家共識(shí)，A