中國(guó)慢性膽結(jié)石、膽囊炎診療共識(shí)

中國(guó)慢性膽結(jié)石、膽囊炎診療共識(shí)第一頁(yè)，共28頁(yè)。

臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石有重要作用，但缺乏特異性。超聲檢查通常是影像學(xué)檢查的第一步。本共識(shí)旨在為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的內(nèi)科治療提供合理與規(guī)范的診治策略。所有共識(shí)意見(jiàn)均基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其中所有藥物劑量均針對(duì)肝腎功能正?；颊?。一、前言第二頁(yè)，共28頁(yè)。個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為16.09%，占所有良性膽囊疾病的74.68%。根據(jù)國(guó)外資料，在接受膽囊切除術(shù)的患者中，慢性膽囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4%比20.6%），發(fā)病高峰在50歲左右，各年齡段所占比例分別為20～30歲占12.1%，30～40歲占18.0%，40～50歲占30.7%，50～60歲占20.4%，60～70歲占12.2%。膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的慢性膽囊炎危險(xiǎn)因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%；慢性非結(jié)石性膽囊炎則不常見(jiàn)，占所有慢性膽囊炎的4.5%~13.0%。二、流行病學(xué)第三頁(yè)，共28頁(yè)。三、主要病因和發(fā)病機(jī)制（一）慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制1.膽囊結(jié)石：結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)的膽囊管梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復(fù)的膽囊壁炎性反應(yīng)、瘢痕形成和膽囊功能障礙。對(duì)老年慢性膽囊炎患者的研究顯示，炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度與結(jié)石最大徑呈正相關(guān)，而與結(jié)石數(shù)量和年齡呈負(fù)相關(guān)，孤立的大結(jié)石是慢性膽囊炎的高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。2.細(xì)菌感染：正常膽汁應(yīng)該是無(wú)菌的，當(dāng)膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻，則可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆行感染。研究顯示，非膽囊手術(shù)者、急性和慢性膽囊炎患者的膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為16%、72%和44%，而伴有黃疸的患者，在膽汁中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的比例可高達(dá)90%,這提示不完全性膽管梗阻是細(xì)菌感染的重要危險(xiǎn)因素。第四頁(yè)，共28頁(yè)。

慢性膽囊炎的病原菌主要來(lái)源于腸道細(xì)菌的逆行感染，致病菌的種類(lèi)與腸道細(xì)菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，占74.4%，主要包括大腸埃希菌

(23.9%)、不動(dòng)桿菌(32.7%)、奇異變形桿菌(19.3%)等。近年來(lái)的研究提示，H.pylori感染可能與慢性膽囊炎的發(fā)生有關(guān)。（二）慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制1.膽囊動(dòng)力學(xué)異常：膽汁淤積是慢性非結(jié)石性膽囊炎的重要病因，在無(wú)結(jié)石存在的患者中，如果發(fā)現(xiàn)膽囊收縮素刺激閃爍顯像(cholecystokinin-stimulatedscintigraphy，CCK-HIDA)的膽囊噴射指數(shù)(ejection

fraction)降低(<35%)，則高度提示慢性非結(jié)石性膽囊炎。但是該檢查方法在國(guó)內(nèi)開(kāi)展甚少。第五頁(yè)，共28頁(yè)。2.膽囊缺血：常見(jiàn)原因是重癥疾病，如敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，使用縮血管升壓藥，以及大型非膽道手術(shù)等，這些都可能造成膽囊黏膜缺血和局部炎性反應(yīng)、壞死。3.其他：病毒、寄生蟲(chóng)感染是少數(shù)膽囊炎的病因之一。飲食因素也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生，如長(zhǎng)期饑餓、暴飲暴食、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等。第六頁(yè)，共28頁(yè)。四、診斷與評(píng)估

（一）臨床表現(xiàn)1.腹痛：是大多數(shù)慢性膽囊炎最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率為84%。腹痛的發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)出發(fā)作性的膽絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時(shí)后緩解。2.消化不良：是慢性膽囊炎的常見(jiàn)表現(xiàn)，占56%，又稱膽源性消化不良，表現(xiàn)為暖氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀。3.體格檢查：約34%的慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛，但大多數(shù)患者可無(wú)任何陽(yáng)性體征。第七頁(yè)，共28頁(yè)。4.常見(jiàn)并發(fā)癥：當(dāng)出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時(shí)，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應(yīng)的癥狀和體征；Mirizzi綜合征的表現(xiàn)與膽總管結(jié)石類(lèi)似，無(wú)特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主。5.無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石常可在常規(guī)健康體格檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，患者既無(wú)明顯癥狀又無(wú)陽(yáng)性體征，但在未來(lái)可有部分患者出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共28頁(yè)。影像學(xué)診斷1.超聲檢查：是診斷慢性膽囊炎最常用、最有價(jià)值的檢查，可以顯示出膽囊壁增厚、纖維化，以及膽囊中的結(jié)石。一篇包含30項(xiàng)研究的Meta分析顯示，膽囊超聲的敏感度為97%，特異度為95%，準(zhǔn)確度為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%。慢性膽囊炎的超聲特點(diǎn)主要是膽囊壁增厚

(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點(diǎn)狀低回聲，后方無(wú)聲影時(shí)，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。診斷時(shí)還需要注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動(dòng)的固定強(qiáng)回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變。第九頁(yè)，共28頁(yè)。影像學(xué)診斷2.CT：敏感度為79%，特異度為99%，準(zhǔn)確度為89%。CT能良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石，并能評(píng)估膽囊的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，且有助于排除其他需要鑒別的疾病。3.MRI:在評(píng)估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周?chē)谓M織水腫、膽囊周?chē)径逊e等方面均優(yōu)于CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。此外磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangio-pancreatography,MRCP)可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。第十頁(yè)，共28頁(yè)。影像學(xué)診斷4.肝膽管CCK-HIDA(膽囊收縮素刺激閃爍顯像)：是評(píng)估膽囊排空的首選影像學(xué)檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。對(duì)懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，可用CCK-HIDA評(píng)估膽囊動(dòng)力學(xué)改變，陽(yáng)性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低（普通人群噴射指數(shù)為70%,低于35%即為低噴射指數(shù)），且對(duì)注射膽囊收縮素低反應(yīng)。在膽囊切除術(shù)后，大部分膽囊動(dòng)力學(xué)障礙的患者癥狀緩解。但國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果。第十一頁(yè)，共28頁(yè)。

（三）診斷要點(diǎn)

1.反復(fù)發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。2.可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無(wú)右上腹壓痛。3.超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和（或）CCK-HIDA評(píng)估為膽囊低噴射指數(shù)(噴射指數(shù)<35%)。4.需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別。第十二頁(yè)，共28頁(yè)。五、治療

對(duì)于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，應(yīng)按是否有癥狀、是否有并發(fā)癥分別進(jìn)行個(gè)體化治療。治療目標(biāo)為控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）無(wú)癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療對(duì)于無(wú)癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者而言，治療原則是飲食調(diào)整，有癥狀時(shí)可利膽對(duì)癥治療，繼續(xù)觀察等。對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)患者可采取預(yù)防性膽囊切除。1.飲食調(diào)整：膽囊結(jié)石及慢性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病和飲食及肥胖有關(guān)。應(yīng)建議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量定時(shí)的規(guī)律飲食方式。第十三頁(yè)，共28頁(yè)。2.利膽治療：①熊去氧膽酸是一種親水的二羥膽汁酸，具有擴(kuò)容膽汁酸池、促進(jìn)膽汁分泌、調(diào)節(jié)免疫、細(xì)胞保護(hù)等作用機(jī)制。對(duì)于膽石癥患者，使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免急性膽囊炎的發(fā)生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤(rùn)。溶石時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)月或數(shù)年，40~80%可被溶解，但停藥后易復(fù)發(fā)?！皩?duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，癥狀輕微，結(jié)石小和富含膽固醇的結(jié)石是一個(gè)合理的替代治療”。②阿嗪米特可促進(jìn)膽汁合成和分泌，同時(shí)提高胰酶的活性，促進(jìn)吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。臨床可供應(yīng)用的復(fù)方阿嗪米特腸溶片，其成分中的胰酶、纖維素酶具有促進(jìn)消化的作用，而二甲硅油可促進(jìn)胃內(nèi)氣體排出，改善腹脹不適癥狀。因此，復(fù)方阿嗪米特腸溶片在利膽的同時(shí)還有助于改善消化不良等癥狀。③茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動(dòng)力作用。第十四頁(yè)，共28頁(yè)。3.預(yù)防性膽囊切除：①易患膽囊癌的高危人群；②器官移植后免疫抑制的患者；③體質(zhì)量迅速下降的患者；④“瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者。（二）有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療治療以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主。1.解痙止痛：用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)的膽絞痛?？捎孟跛岣视王?.6mg舌下含服，每3～4h1次，或阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，每4h1次，可同時(shí)用異丙嗪

25mg肌內(nèi)注射；鎮(zhèn)痛劑哌替啶

50～100mg肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（因可能促使Oddi括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用嗎啡）。需要注意的是，這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無(wú)效或疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)停藥。第十五頁(yè)，共28頁(yè)。2.緩解膽源性消化不良癥狀：慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對(duì)于有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%～33%的癥狀可在膽囊切除術(shù)后得到緩解。但由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機(jī)制（可能與膽道動(dòng)力學(xué)及Oddi括約肌張力有關(guān)），因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，可提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強(qiáng)消化能力，改善腹脹癥狀和營(yíng)養(yǎng)水平。第十六頁(yè)，共28頁(yè)。3.抗感染治療：根據(jù)慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感染嚴(yán)重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對(duì)于肝腎功能有損害等情況，在慢性膽囊炎膽道感染的治療中合理應(yīng)用抗生素具有重要意義。

2010年度原衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告顯示，膽汁中革蘭陰性菌對(duì)于第三代、第四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達(dá)56.6%～94.1%。因此對(duì)于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦治療，同時(shí)針對(duì)厭氧菌使用甲硝唑類(lèi)也具有較好效果。而相比于急性膽囊炎發(fā)作，慢性膽囊炎患者可以待膽汁培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果完善之后，再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用而產(chǎn)生耐藥性。第十七頁(yè)，共28頁(yè)。外科治療（三）外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石治療中的地位慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石一般首選內(nèi)科治療，但在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療。1.疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者。2.

膽囊壁逐漸增厚達(dá)4mm及以上。3.膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙。4.膽囊壁呈陶瓷樣改變。第十八頁(yè)，共28頁(yè)。結(jié)石分類(lèi)膽固醇結(jié)石Cholesterolgallstone膽色素結(jié)石Bilepigmentstone混合性結(jié)石Mixedstone第十九頁(yè)，共28頁(yè)。膽囊結(jié)石的治療方法手術(shù)切除膽囊目前仍然是治療膽囊結(jié)石的最佳方法；腹腔鏡膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，開(kāi)腹手術(shù)不能完全代替；“幾乎所有膽囊切除的病人不再出現(xiàn)原有的癥狀”；“膽囊不是人體的一個(gè)必需器官，沒(méi)有膽囊可以正常的生活?！眂omefromNIH網(wǎng)站“膽囊切除后不影響消化食物的功能?！眂omefromMayoClinic第二十頁(yè)，共28頁(yè)。膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)癥1.膽囊結(jié)石直徑》3cm的結(jié)石；2.膽囊充滿型結(jié)石；3.瓷化膽囊；4.有癥狀的膽囊結(jié)石；5.合并膽囊息肉直徑超過(guò)1cm的膽囊結(jié)石；6.膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎癥；7.膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎；8.合并有胰膽管合流異常的膽囊結(jié)石；第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。（四）常見(jiàn)并發(fā)癥與處理原則

慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診及處理。如暫時(shí)不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮超聲或CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)。1.急性膽囊炎伴急性腹膜炎：急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積并合并感染，臨床上會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹部檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜炎癥狀；如果感染未能及時(shí)控制，膽囊壁會(huì)出現(xiàn)壞疽，最終可導(dǎo)致膽囊穿孔，臨床上可出現(xiàn)感染性休克癥狀，危及生命。

第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。急性膽囊炎外科治療原則

外科治療原則上采用膽囊切除術(shù)，如果炎性反應(yīng)較早期或局限，可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；如果炎性反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。無(wú)結(jié)石性膽囊炎也常因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療。第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。2.膽源性胰腺炎：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥、乙醇是急性胰腺炎的3種常見(jiàn)病因，膽源性胰腺炎仍是我國(guó)急性胰腺炎的主要原因。針對(duì)急性膽源性胰腺炎患者的治療，除了常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液支持治療之外，內(nèi)科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)十藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體可參見(jiàn)中國(guó)急性胰腺炎診治指南。對(duì)于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行ERCP、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療。3．Mirizzi綜合征：其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低，臨近膽囊壺腹（Hartmann袋）的結(jié)石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，反復(fù)的炎性反應(yīng)發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。

臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查可見(jiàn)膽囊頸部的巨大非活動(dòng)性結(jié)石，超聲表現(xiàn)為膽囊