華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)(全文)

華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)（全文）華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)（全文）血栓栓塞性疾病的長(zhǎng)期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管新型血栓栓塞性疾病的長(zhǎng)期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管新型抗凝藥物研發(fā)取得了重要的進(jìn)展，并已經(jīng)或即將上市，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長(zhǎng)期抗凝治療患者的最常用藥物，包括靜脈血瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等。[1]華法林在上述領(lǐng)域積累了大量的臨床證據(jù)，目前全球有數(shù)百萬患者在使用華法林。非瓣膜病心房顫動(dòng)研究薈萃分析顯示[2]，華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，全瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等。[1]華法林在上述領(lǐng)域積累了大量的臨床證據(jù)，目前全球有數(shù)百萬患者在使用華法林。非瓣膜病心房顫動(dòng)研究薈萃分析顯示[2]，華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，全2610％。[3]導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。由于特殊的藥理特性使得華法林的使用具窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。由于特殊的藥理特性使得華法林的使用具有很多特殊性。國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)于如何應(yīng)用華法林存在很多顧慮和誤區(qū)，例如，如何選擇適應(yīng)證、平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)、劑量的選擇與調(diào)整、INR升高的處理、如何處理與抗血小板聯(lián)合使用以及圍手術(shù)期的處理等實(shí)際問題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織制訂了華法林臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，以推廣和規(guī)范華法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致殘率。升高的處理、如何處理與抗血小板聯(lián)合使用以及圍手術(shù)期的處理等實(shí)際問題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織制訂了華法林臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，以推廣和規(guī)范華法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致殘率。1華法林的藥理作用機(jī)制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一（1）[1]羧基化能夠促進(jìn)凝血因子結(jié)合到磷脂表面，進(jìn)而加速血液凝CSKK2,3－環(huán)氧化物（（1）[1]羧基化能夠促進(jìn)凝血因子結(jié)合到磷脂表面，進(jìn)而加速血液凝CSK1擾在骨組織中合成的谷氨酸殘基的羧化作用，可能導(dǎo)致孕期服用華法林的胎兒骨質(zhì)異常。圖1.華法林的作用機(jī)制及代謝酶。華法林S異構(gòu)體抑制維生素K氧化還圖1.華法林的作用機(jī)制及代謝酶。華法林S異構(gòu)體抑制維生素K氧化還原酶（VKOR），華法林S異構(gòu)體主要通過CYP2C9代謝。原酶（VKOR），華法林S異構(gòu)體主要通過CYP2C9代謝。2華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué)2華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué)華法林是兩種不同活性的消旋異構(gòu)體R華法林是兩種不同活性的消旋異構(gòu)體R和S（圖華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90分鐘后血藥濃度達(dá)峰36-42（主要是白蛋白因素影響。在肝臟中兩種異構(gòu)體通過不同途徑代謝。華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。在肝臟中兩種異構(gòu)體通過不同途徑代謝。華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境2.1遺傳因素2.1遺傳因素達(dá)到同一INR水平，白種人和中國(guó)人對(duì)華法林的耐受劑量明顯不同，主要遺傳因素包括：（1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P4502C9和VKORC1某些位點(diǎn)的多態(tài)性可導(dǎo)達(dá)到同一INR水平，白種人和中國(guó)人對(duì)華法林的耐受劑量明顯不同，主要遺傳因素包括：（1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P4502C9和VKORC1某些位點(diǎn)的多態(tài)性可導(dǎo)致對(duì)華法林的需求量減少，[4,5]還可能與副作用增加有關(guān)。2）華法林的致對(duì)華法林的需求量減少，[4,5]還可能與副作用增加有關(guān)。2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的劑量才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的劑量才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血因子的基因突變。2.2環(huán)境因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。因此，服藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR。S-華用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR。S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體的抗凝效率高5倍，因此干擾S-華法林異法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體的抗凝效率高5倍，因此干擾S-華法林異構(gòu)體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構(gòu)體代謝，均可明顯增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。而西咪替丁和構(gòu)體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構(gòu)體代謝，均可明顯增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。而西咪替丁和RPT胺碘酮是R和S兩種華法林異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，可以增強(qiáng)華法林胺碘酮是R和S兩種華法林異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林清除的藥物如巴比妥、利福平、卡馬西平的抗凝作用。增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林清除的藥物如巴比妥、利福平、卡馬西平可抑制其抗凝作用。長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者的PT不產(chǎn)生影響。與華法林相互作用的常見藥物和食物見附可抑制其抗凝作用。長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者的PT不產(chǎn)生影響。與華法林相互作用的常見藥物和食物見附16監(jiān)測(cè)。一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)服用華法林的患者，應(yīng)避免與非甾體抗炎類藥物同時(shí)服用，包括環(huán)氧服用華法林的患者，應(yīng)避免與非甾體抗炎類藥物同時(shí)服用，包括環(huán)氧合酶—2選擇性非甾體抗炎類藥物和某些抗生素。避免與抗血小板藥物同時(shí)服用，除非獲益大于出血危險(xiǎn)，如急性冠脈綜合征患者或近期置入支架的患者。合酶—2選擇性非甾體抗炎類藥物和某些抗生素。避免與抗血小板藥物同時(shí)服用，除非獲益大于出血危險(xiǎn)，如急性冠脈綜合征患者或近期置入支架的患者?？梢杂绊懭A法林作用的疾病包括：長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、可以影響華法林作用的疾病包括：長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時(shí)華法林的劑量需求也會(huì)降低。3華法林的劑量和監(jiān)測(cè)發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時(shí)華法林的劑量需求也會(huì)降低。3華法林的劑量和監(jiān)測(cè)不同個(gè)體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測(cè)防止過量或劑量不足。凝血酶原不同個(gè)體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測(cè)防止過量或劑量不足。凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制時(shí)間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時(shí)的凝血因程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時(shí)的凝血因VIIVIIXII凝強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值PT經(jīng)過ISI校正后計(jì)算得到的。因此，不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的INR可以比較。經(jīng)過ISI校正后計(jì)算得到的。因此，不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的INR可以比較。3.1抗凝強(qiáng)度3.1抗凝強(qiáng)度華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均INR＜2.0INR＜2.0VTE的低強(qiáng)度抗凝與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝比較的臨床隨機(jī)對(duì)照研究很少。大規(guī)模的病例對(duì)照研究提示INR＜2.0時(shí)房顫并發(fā)卒中的危險(xiǎn)明顯增加。本文中除特3.2初始劑量殊說明，華法林的強(qiáng)度均為INR目標(biāo)范圍2.0-3.0。3.2初始劑量殊說明，華法林的強(qiáng)度均為INR目標(biāo)范圍2.0-3.0。隨華法林劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。美國(guó)胸科醫(yī)師隨華法林劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。美國(guó)胸科醫(yī)師99[7華法林初始劑量10mg，兩天后根據(jù)INR調(diào)整劑量，主要來源于VTE的治療研究。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。中國(guó)人心房顫動(dòng)的抗栓研究中華法林的人的平均華法林劑量低于西方人。中國(guó)人心房顫動(dòng)的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。[8]3.2.1為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。治療不緊急（如慢性心房顫動(dòng)）而在門診用藥時(shí)，由于院外監(jiān)測(cè)不方便，為保證安全性，也不建議給負(fù)荷劑量。維持劑量大約在3mg。[8]3.2.1為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。治療不緊急（如慢性心房顫動(dòng)）而在門診用藥時(shí)，由于院外監(jiān)測(cè)不方便，為保證安全性，也不建議給負(fù)荷劑量。3.2.2建議中國(guó)人的初始劑量為1～3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為3.2.2建議中國(guó)人的初始劑量為1～3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。2.5mg和3mg），可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。.3初始劑量可適當(dāng)降低。3.2.4如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子初始劑量可適當(dāng)降低。3.2.4如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子5INR2肝素或低分子肝素。肝素或低分子肝素。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將測(cè)定華法林劑量有關(guān)的基因突變商品化，主要是P4502C9和VKORC1。美國(guó)FDA也于2008年對(duì)華法林的說明書進(jìn)行了更新，建議可通過基因多態(tài)性檢測(cè)來幫助進(jìn)行初始劑量的選擇?；蚨鄳B(tài)性只能解國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將測(cè)定華法林劑量有關(guān)的基因突變商品化，主要是P4502C9和VKORC1。美國(guó)FDA也于2008年對(duì)華法林的說明書進(jìn)行了更新，建議可通過基因多態(tài)性檢測(cè)來幫助進(jìn)行初始劑量的選擇?；蚨鄳B(tài)性只能解能和合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國(guó)外指南還不推薦對(duì)所有能和合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國(guó)外指南還不推薦對(duì)所有30-60服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)來決定劑量。如有條件，基因型測(cè)定服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)來決定劑量。如有條件，基因型測(cè)定將有助于華法利劑量的調(diào)整。3.3劑量調(diào)整3.3.1治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。將有助于華法利劑量的調(diào)整。3.3劑量調(diào)整3.3.1治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。3.3.2如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升3.3.2如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原。3.3.3華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。3.3.4INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后高或降低可以不急于改變劑量而尋找原。3.3.3華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。3.3.4INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。3.3.5如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，3.3.5如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周?？刹槐卣{(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周。3.4監(jiān)測(cè)頻率治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件。3.4監(jiān)測(cè)頻率治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件。3.4.1住院患者口服華法林2-3天后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR3.4.1住院患者口服華法林2-3天后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INRINR1監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。3.4.2門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以43.4.2門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以4再次穩(wěn)定。測(cè)。長(zhǎng)期服用華法林患者INR的監(jiān)測(cè)頻率受患者依從性、合并疾病、合并由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期服用華法林患者INR的監(jiān)測(cè)頻率受患者依從性、合并疾病、合并由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)用藥藥物、飲食調(diào)整等因素影響。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3用藥藥物、飲食調(diào)整等因素影響。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次INR。[10]3.5INR異常和/或出血時(shí)的處理INR升高超過治療范圍，根據(jù)升高程度及患者出血危險(xiǎn)采取不同的方個(gè)月監(jiān)測(cè)一次INR。[10]3.5INR異常和/或出血時(shí)的處理INR升高超過治療范圍，根據(jù)升高程度及患者出血危險(xiǎn)采取不同的方法（法（1）INR停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?；颊呷舫霈F(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先應(yīng)該立即停藥，輸凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需要靜脈注射維生素K15~10mg。當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時(shí)又需要抗凝治療來預(yù)防栓塞（如機(jī)械性心停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?；颊呷舫霈F(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先應(yīng)該立即停藥，輸凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需要靜脈注射維生素K15~10mg。當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時(shí)又需要抗凝治療來預(yù)防栓塞（如機(jī)械性心臟瓣膜或有心房顫動(dòng)及其它危險(xiǎn)因素的患者）時(shí)，長(zhǎng)期治療非常困難?？膳K瓣膜或有心房顫動(dòng)及其它危險(xiǎn)因素的患者）時(shí)，長(zhǎng)期治療非常困難?？墒欠窨梢越档涂鼓龔?qiáng)度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可采取多種方法來治療導(dǎo)致抗凝強(qiáng)度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可采取多種方法來治療導(dǎo)致出血的病因（如積極的抗?jié)冎委煟?，或者在合適的患者改用抗血小板藥物。出血的病因（如積極的抗?jié)冎委煟?，或者在合適的患者改用抗血小板藥物。3.6不良反應(yīng)3.6不良反應(yīng)3.6.1出血3.6.1出血抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過程抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并確定相應(yīng)的治療方案。華法林導(dǎo)致出血事件的發(fā)生率因不同治療人群而不同。例如，在非瓣膜病心房顫動(dòng)患中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并確定相應(yīng)的治療方案。華法林導(dǎo)致出血事件的發(fā)生率因不同治療人群而不同。例如，在非瓣膜病心房顫動(dòng)患INR2-3現(xiàn)為輕微出血和嚴(yán)重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀年1.40％至3.40％，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4％-0.8％。[11]出血可以表現(xiàn)為輕微出血和嚴(yán)重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀年1.40％至3.40％，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4％-0.8％。[11]出血可以表斑、月經(jīng)過多等；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重的可斑、月經(jīng)過多等；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重的可ATRIAATRIA生率為0.58％，未抗凝治療的患者為0.32％。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長(zhǎng)期抗凝和是否監(jiān)測(cè)凝血有關(guān)。此外，與患者相關(guān)的最重要的出血危險(xiǎn)是長(zhǎng)期抗凝和是否監(jiān)測(cè)凝血有關(guān)。此外，與患者相關(guān)的最重要的出血危險(xiǎn)因素為出血病史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。[12]因素為出血病史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。[12]值得注意的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，值得注意的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將出血危險(xiǎn)因素視為抗凝治療禁忌應(yīng)證仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將出血危險(xiǎn)因素視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林的患者，應(yīng)該定期綜合評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林的患者，應(yīng)該定期綜合評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。險(xiǎn)。3.6.2非出血不良反應(yīng)3.6.2非出血不良反應(yīng)除了出血外，華法林還有罕見的不良反應(yīng)：急性血栓形成，包括皮膚除了出血外，華法林還有罕見的不良反應(yīng)：急性血栓形成，包括皮膚3-83-8cS乏有關(guān)。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。4抗凝治療的管理門診對(duì)病人隨訪和教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強(qiáng)患者的依從性和雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)都比較繁瑣，但通過專業(yè)門診對(duì)病人隨訪和教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強(qiáng)患者的依從性和雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)都比較繁瑣，但通過專業(yè)用藥的安全性。因此，建議在有條件的醫(yī)院建立專業(yè)門診，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期服用藥的安全性。因此，建議在有條件的醫(yī)院建立專業(yè)門診，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期服INRINRINR流程較為復(fù)雜、等候時(shí)間較長(zhǎng)、需使用靜脈血標(biāo)本，在一定程度上影響了患者的依從性。我國(guó)已開始引進(jìn)INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,患者的依從性。我國(guó)已開始引進(jìn)INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT），只需一滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的INRPOCT），只需一滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的INR臨床研究顯示，與每月進(jìn)行一次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)相比，服用華法林的患者應(yīng)用POCT進(jìn)行家庭自我監(jiān)測(cè)至少同樣安全、有效。[13][13]/toc/nejm/363/17/應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理，將患者教育、系統(tǒng)INR監(jiān)測(cè)、隨訪和與患者良好的溝通融合起來。理，將患者教育、系統(tǒng)INR監(jiān)測(cè)、隨訪和與患者良好的溝通融合起來。5華法林的臨床應(yīng)用5華法林的臨床應(yīng)用5.1預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥預(yù)防深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的預(yù)防一般均采用起效快、半衰5.1預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥預(yù)防深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的預(yù)防一般均采用起效快、半衰期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物，便于圍術(shù)期應(yīng)用，但有些情況需要長(zhǎng)期期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物，便于圍術(shù)期應(yīng)用，但有些情況需要長(zhǎng)期預(yù)防性治療時(shí)可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊后長(zhǎng)期替代。例預(yù)防性治療時(shí)可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊后長(zhǎng)期替代。例如，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防，脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，長(zhǎng)如，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防，脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，長(zhǎng)期使用口服華法林抗凝應(yīng)該至少延長(zhǎng)到損傷1周后。深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通期使用口服華法林抗凝應(yīng)該至少延長(zhǎng)到損傷1周后。深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通2靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。INR2VTE3癥的原因不清楚或者危險(xiǎn)因素不能消除，則應(yīng)該考慮長(zhǎng)期抗凝治療。所有長(zhǎng)期抗凝治療的患者都應(yīng)該定期（每年）再評(píng)估血栓和出血危險(xiǎn)。5.1.1如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致，推薦抗凝3個(gè)月。癥的原因不清楚或者危險(xiǎn)因素不能消除，則應(yīng)該考慮長(zhǎng)期抗凝治療。所有長(zhǎng)期抗凝治療的患者都應(yīng)該定期（每年）再評(píng)估血栓和出血危險(xiǎn)。5.1.1如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致，推薦抗凝3個(gè)月。5.1.2首次發(fā)生的VTE，如果出血危險(xiǎn)高，也建議抗凝治療3個(gè)月。5.1.2首次發(fā)生的VTE，如果出血危險(xiǎn)高，也建議抗凝治療3個(gè)月。5.1.3復(fù)發(fā)的VTE，出血危險(xiǎn)高的患者，應(yīng)該抗凝治療3個(gè)月；出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)該長(zhǎng)期抗凝。5.1.4首次發(fā)生的沒有原因的VTE，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。5.1.5VTE合并活動(dòng)性腫瘤的患者，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。5.1.3復(fù)發(fā)的VTE，出血危險(xiǎn)高的患者，應(yīng)該抗凝治療3個(gè)月；出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)該長(zhǎng)期抗凝。5.1.4首次發(fā)生的沒有原因的VTE，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。5.1.5VTE合并活動(dòng)性腫瘤的患者，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。5.1.6有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時(shí)間也應(yīng)該延長(zhǎng)，例如原發(fā)5.1.6有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時(shí)間也應(yīng)該延長(zhǎng)，例如原發(fā)的近端靜脈血栓形成，惡性腫瘤合并血栓或具有易栓傾向的患者，如因子的近端靜脈血栓形成，惡性腫瘤合并血栓或具有易栓傾向的患者，如因子5Leiden5Leiden3cS缺乏。5.1.7所有慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTPH)患者，應(yīng)華法林終生治療。S缺乏。5.1.7所有慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTPH)患者，應(yīng)華法林終生治療。5.2心臟瓣膜病5.2心臟瓣膜病心臟瓣膜病合并下列情況時(shí)應(yīng)給予華法林抗凝：心臟瓣膜病合并下列情況時(shí)應(yīng)給予華法林抗凝：.155mm發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者；5.2.2風(fēng)濕性二尖瓣病合并心房顫動(dòng)的患者或發(fā)生過栓塞的患者。5.2.3原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者；5.2.2風(fēng)濕性二尖瓣病合并心房顫動(dòng)的患者或發(fā)生過栓塞的患者。5.2.3原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林5.2.4植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3卒中復(fù)發(fā)的患者。5.2.4植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3卒中復(fù)發(fā)的患者。個(gè)月。個(gè)月。5.2.5植入人工機(jī)械瓣膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來進(jìn)行抗凝。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0－3.0，而二5.2.5植入人工機(jī)械瓣膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來進(jìn)行抗凝。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0－3.0，而二INRINR目標(biāo)為2.5－3.5。目標(biāo)為2.5－3.5。5.2.6植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法林，隨后評(píng)估患者是否需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，確認(rèn)患者病情穩(wěn)定、無禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。5.2.6植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法林，隨后評(píng)估患者是否需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，確認(rèn)患者病情穩(wěn)定、無禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。5.3非瓣膜病心房顫動(dòng)5.3非瓣膜病心房顫動(dòng)合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，當(dāng)預(yù)防血栓栓塞事件的獲益超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，當(dāng)預(yù)防血栓栓塞事件的獲益超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其基線特征密切相關(guān)，根非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)據(jù)基線特征對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)[7CHADS2CHADS2分的增高，非瓣膜病房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無CHADS2分的增高，非瓣膜病房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無CHADS22若非瓣膜病房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，目前也傾向于給予華法林，5.4心腔內(nèi)血栓形成優(yōu)于阿司匹林。5.4心腔內(nèi)血栓形成優(yōu)于阿司匹林。前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治療并沒有直接的臨床前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治療并沒有直接的臨床研究證據(jù)，基于觀察性研究和華法林聯(lián)合阿司匹林的臨床證據(jù)推薦華法林1研究證據(jù)，基于觀察性研究和華法林聯(lián)合阿司匹林的臨床證據(jù)推薦華法林1月，藥物涂層支架3-6個(gè)月。前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分?jǐn)?shù)＜40％，心前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分?jǐn)?shù)＜40％，心尖前壁運(yùn)動(dòng)異常）的患者：5.4.13尖前壁運(yùn)動(dòng)異常）的患者：5.4.1375-100mg/日。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。5.4.2置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡75mg/日）12-3此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月。此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月。5.4.3置入藥物洗脫支架（DES）：建議三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司5.4.3置入藥物洗脫支架（DES）：建議三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日匹林，氯吡格雷75mg/日6抗血小板治療至12個(gè)月。6特殊情況下的治療6特殊情況下的治療6.1外科圍手術(shù)期的處理6.1外科圍手術(shù)期的處理臨床經(jīng)常會(huì)遇到長(zhǎng)期服用華法林的患者需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查或者外科手臨床經(jīng)常會(huì)遇到長(zhǎng)期服用華法林的患者需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查或者外科手術(shù)。此時(shí)，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險(xiǎn)，應(yīng)綜合評(píng)估患者的血栓和出血危險(xiǎn)。完全停止抗凝治療將使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。橋接治療是術(shù)。此時(shí)，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險(xiǎn)，應(yīng)綜合評(píng)估患者的血栓和出血危險(xiǎn)。完全停止抗凝治療將使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。橋接治療是法。指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法。6.1.1血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR＜1.5）；危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法。6.1.1血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR＜1.5）；6.1.2中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH5000U皮下注射6.1.2中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射，術(shù)后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。6.1.3具有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)INR下降時(shí)（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時(shí)或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射，術(shù)后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。6.1.3具有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)INR下降時(shí)（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時(shí)停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時(shí)停用。停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時(shí)停用。6.1.4進(jìn)行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停6.1.4進(jìn)行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。6.1.5若6.1.5若INR＞1.5維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。12-2448-72并重新開始華法林治療，并重新開始華法林治療，6.2穩(wěn)定性冠心病口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建6.2穩(wěn)定性冠心病口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建6.3急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。6.3急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。ACSPCI栓治療，即華法林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林?，F(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（栓治療，即華法林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林?，F(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（4）加用華法林并不會(huì)顯著增加/全性尚有待論證。對(duì)所有患者首先進(jìn)行出血危險(xiǎn)的評(píng)估，并盡量選擇裸金全性尚有待論證。對(duì)所有患者首先進(jìn)行出血危險(xiǎn)的評(píng)估，并盡量選擇裸金屬支架。當(dāng)華法林與氯吡格雷和或阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，并將INR調(diào)控在2.0-2.5之間。6.3.1擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治屬支架。當(dāng)華法林與氯吡格雷和或阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，并將INR調(diào)控在2.0-2.5之間。6.3.1擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月）。脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月）。6.3.2ACS患者若無禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯6.3.2ACS患者若無禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）吡格雷）4患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月；此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林1H2抗劑。1年后若患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨(dú)使用華法林抗凝治療。抗劑。1年后若患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨(dú)使用華法林抗凝治療。6.4妊娠期間抗凝華法林能通過胎盤并造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。而肝素不通過胎盤，是妊娠期較好的選擇，但是費(fèi)6.4妊娠期間抗凝華法林能通過胎盤并造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。而肝素不通過胎盤，是妊娠期較好的選擇，但是費(fèi)6.4.1妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；用較高。妊娠期間有三種治療選擇：6.4.1妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；用較高。妊娠期間有三種治療選擇：6.4.2妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時(shí)應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；6.4.2妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時(shí)應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；6.4.3妊娠前期應(yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。6.4.4分娩前12小時(shí)停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用6.4.3妊娠前期應(yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。6.4.4分娩前12小時(shí)停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用4-5天，華法林對(duì)哺乳嬰兒沒有抗凝作用。4-5天，華法林對(duì)哺乳嬰兒沒有抗凝作用。但是，瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)該在最初3個(gè)月3但是，瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)該在最初3個(gè)月33INR2.0-2.5，最佳的策略是給予華法林并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，因?yàn)槠胀ǜ嗡睾偷头肿痈嗡氐?mg/發(fā)生胚胎病的風(fēng)險(xiǎn)很低，可以應(yīng)用華法林直至孕36周。[14]ACCP9指南發(fā)生胚胎病的風(fēng)險(xiǎn)很低，可以應(yīng)用華法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建議只有妊娠患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)全程給予華法林抗凝，如二尖瓣置換建議只有妊娠患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)全程給予華法林抗凝，如二尖瓣置換術(shù)或有栓塞病史的患者。如果患者的華法林用量較大，也可考慮在孕第6-12術(shù)或有栓塞病史的患者。如果患者的華法林用量較大，也可考慮在孕第6-12妊娠期間VTE的預(yù)防和治療應(yīng)該給予LMWH，但是分娩后可以給予華法妊娠期間VTE的預(yù)防和治療應(yīng)該給予LMWH，但是分娩后可以給予華法林。林。6.5癌癥患者6.5癌癥患者癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)比非腫瘤患者增加6倍，一旦發(fā)生VTE后VTE癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)比非腫瘤患者增加6倍，一旦發(fā)生VTE后VTE栓病史、不活動(dòng)、激素治療、血管生長(zhǎng)抑制劑治療等。住院的癌癥患者，子肝素或普通肝素。根據(jù)疾病和手術(shù)的危險(xiǎn)來決策是否需要預(yù)防性的抗凝治療，一般給予低分子肝素或普通肝素。根據(jù)疾病和手術(shù)的危險(xiǎn)來決策是否需要預(yù)防性的抗凝治療，一般給予低分VTEVTEVTE者建議給予預(yù)防劑量的LMWH或肝素。中心靜脈置管的患者也不建議常規(guī)給予抗凝。癌癥患者發(fā)生VTE后，首選LMWH