危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程之歐陽地創(chuàng)編

歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程、制度時間：2021.03.04時間：2021.03.04創(chuàng)作：歐陽地根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（版）的要求，為進一步規(guī)范圍危重患者的護理工作，依據(jù)《臨床護理實踐指南（版）》規(guī)定，特制定危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程、制度。一、危重患者護理常規(guī)（修訂）二、危重患者護理技術(shù)規(guī)范（新增）三、危重患者護理工作流程（新增）四、危重患者護理應(yīng)急預(yù)案（新增）五、危重患者病情變化的風(fēng)險評估制度（新增）六、危重患者安全護理制度與措施（新增）一、危重患者護理常規(guī)（修訂）（一）將病人安置于搶救室或監(jiān)護室，保持病室空氣新鮮、環(huán)境安靜、整潔，溫度、濕度適宜，定時給予通風(fēng)換氣。（二）立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導(dǎo)尿。（三）迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡。（四）絕對臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，在血壓不穩(wěn)的情況下不要隨意搬動病人。五）保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌背、防止墜積性肺炎。（六）備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進行治療和搶救。（七）加強看護與巡視，重點監(jiān)測神志變化、生命體征、尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。（八）視病情給予飲食指導(dǎo)，保證病人足夠的攝入量，做好胃腸營養(yǎng)管及鼻飼的護理。（九）加強基礎(chǔ)護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：全者應(yīng)做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜?？谇蛔o理：每天23止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。皮膚護理：每12氣墊床，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。開始功能鍛練，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日次，必要時給予膀胱沖洗。注意觀察尿量、顏色、性狀等。（十）保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘狀。（十一）加強防護，躁動者適當(dāng)約束，避免墜床或碰傷;驚厥時用牙墊，防止咬傷舌頭。（十二）引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。十三）立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（十四）二、危重患者護理技術(shù)規(guī)范（新增）【心肺復(fù)蘇基本生命支持】（一）患者。（二）實施要點評估和觀察要點。確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全。確認(rèn)患者無意識、無運動、無呼吸（嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。操作要點。尋求幫助，記錄時間?；颊哐雠P在堅實表面（地面或墊板）。暴露胸腹部，松開腰帶。4）開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/min。采取仰頭舉頦法（醫(yī)務(wù)人員對于創(chuàng)傷患者使推舉下頜法）開放氣道，簡易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少10～12L/min（有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊 1s，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。通氣頻率8～10/min。30:2。反復(fù)5CPR10s。（三）注意事項。斷，如需安插人工氣道或除顫時，中斷不應(yīng)超過10s。成人使用1～2L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/2～2/3，2L1/3。人工通氣時，避免過度通氣。插有人工氣道，吹氣時可不暫停按壓。經(jīng)鼻/口腔吸痰法】（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（二）實施要點1了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量?；颊吆粑婪置谖锏牧?、粘稠度、部位。合。操作要點：助患者取合適體位。器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。檢查患者口腔，取下活動義齒。連接吸（6）如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽氣道。（7）清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。3.指導(dǎo)患者：主咳嗽。痰管，滑潤沖洗吸痰管。（5）插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。6）同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽氣道。（7）清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。3.指導(dǎo)患者：主咳嗽。告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排（三）注意事項按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。15如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔35分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次?；颊甙l(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。觀察患者痰液性狀、顏色、量?！窘?jīng)氣管插管/氣管切開吸痰】（一）目的保持患者呼吸道通暢，保持有效的通氣。（二）實施要點評估患者：了解患者病情、意識狀態(tài)。了解呼吸機參數(shù)設(shè)置情況。合。操作要點：做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對患者。將呼吸機的氧濃度調(diào)至1002節(jié)壓力（150200mmHg）。4）打開沖洗水瓶。（5）撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。（6）非無菌手?jǐn)嚅_呼吸機與氣管導(dǎo)管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。7）吸痰結(jié)束后立即接呼吸機通氣，給予患者的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。新更換吸痰管。和度、生命體征變化情況。協(xié)助患者取安全、舒適體位。（三）注意事項操作動作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時間153以純氧吸入。原因，不可粗暴盲插。吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過大，進吸痰管時不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。痰管的手不被污染。用，不能混用。有心率、血壓、血氧飽和度的明顯改變時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。心電監(jiān)測技術(shù)】（一）目的【監(jiān)測患者心率、心律變化。（二）實施要點1.評估要點：評估患者病情、意識狀態(tài)。評估患者皮膚狀況。者合作。干擾。操作要點：檢查檢測儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。好。標(biāo)識要求貼與患者胸部正確位置，避開傷口，必要3.指導(dǎo)患者：告知患者不要自行移動或者摘除電極片。以免干擾監(jiān)測波形。癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。。相應(yīng)合理的報警界限。（三）注意事項位。密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編落。每日定時回顧患者24要時記錄。正確設(shè)定報警界限，不能關(guān)閉報警聲音。極片和電極片位置。極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。開電源?！狙躏柡投缺O(jiān)測技術(shù)】（一）目的監(jiān)測患者機體組織缺氧狀況二）實施要點1.評估患者：了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。作。評估局部皮膚或者指（趾）甲情況。2.操作要點：歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān)護儀連接，檢測儀器功能是否完好。情節(jié)患者局部皮膚及指（趾）甲。處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。3.指導(dǎo)患者：告知患者不可隨意摘取傳感器。機，以免干擾監(jiān)測波形。（三）注意事項病情調(diào)整波幅及報警界限。溫過低、實用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。措施。觀察患者局部皮膚及指（趾）換傳感器位置。歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編【輸液泵/微量泵的使用技術(shù)】（一）目的安全地進入患者體內(nèi)。（二）1.合作。2.操作要點：核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。接。設(shè)置的參數(shù)。使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射器正確安裝于微量輸液泵。指導(dǎo)患者：告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編告知患者輸液肢體不要進行劇烈活動。泵，以保證用藥安全。醫(yī)護人員。（三）注意事項錯誤延誤治療，警、故障，防止液體輸入失控。滲，出現(xiàn)外滲及時給予相應(yīng)處理。【除顫技術(shù)】（一）目的糾正患者心律失常（二）實施要點評估和觀察要點。大動脈搏動消失。2.操作要點。歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編呼叫尋求幫助，記錄時間?；颊呷⊙雠P位。開啟除顫儀調(diào)至監(jiān)護位置（開機默認(rèn)監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)為PADDLES導(dǎo)聯(lián)，即心電導(dǎo)聯(lián)Ⅱ），手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫部位：負(fù)極（STERNUM）手柄電極放于右鎖骨中線第二肋間；正極（APEX）手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五肋間。兩電極板之間相距10cm以上。選擇除顫能量，使用制造商為其對應(yīng)波形建議200～360線雙相波用120～200焦耳，雙相指數(shù)截斷（BTE）波用150～200焦耳。確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。壓，充電，確認(rèn)周圍無人員直接或間接與患者接觸，同時術(shù)者身體離開患者床單位。雙手同時按壓放電按鈕除顫。觀察心電示波，了解除顫效果和并發(fā)癥。（三）注意事項。除顫時遠離水及導(dǎo)電材料。清潔并擦干皮膚，不能使用酒精、含有苯基的歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編歐陽地創(chuàng)編酊劑或止汗劑。己。放置電極板部位應(yīng)避開瘢痕、傷口。2.5cmSTERNUM胛下區(qū)與心臟同高處；APEX手柄電極，置于心前區(qū)。10cm。應(yīng)立即進行胸外按壓。圖。期充電并檢查性能?！鞠次讣夹g(shù)】（一）目的減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。減輕胃黏膜水腫，預(yù)防感染。（二）實施要點1.評估患者：了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。劑量及時間等。癥或者其他情況。2.操作要點：（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進行，直接洗出液水清、嗅之無味為止。（2）自動洗胃機洗胃法：連接洗胃機并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機管道，調(diào)節(jié)參300500切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。三）注意事項氣管。檢，應(yīng)用溫開水或者生理鹽水洗胃。幽門梗阻患者，洗胃宜在46進行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供不也參考。以免造成胃穿孔。及其顏色、氣味等洗胃過程中。三、危重患者護理工作流程四、危重患者護理應(yīng)急預(yù)案為積極搶救危重患者，保障病人生命安全，提高搶救成功率，特制定危重患者護理應(yīng)急預(yù)案。（一）、建立危重患者管理工作機制1、建立危重病人上報管理制度危重病人是臨床科室、醫(yī)護人員重點管理對象，人，及時填寫危重病人上報表報護理部。2、建立、健全危重患者搶救組織醫(yī)院成立由各科主任護士長組成的搶救網(wǎng)，各科成立由業(yè)務(wù)骨干組成的搶救小組，搶救組織成員應(yīng)隨叫隨到。3、護理部掌握全院危重患者護理情況，有重點地巡視危重病人，參加或組織指揮全院性重大搶救和各科危重病例臨床護理討論、會診等，檢查考核治療小組對危重病人質(zhì)量控制措施落實情況，及時解決護理管理中的各種重大和特殊問題，隨時向業(yè)務(wù)院長匯報重大情況。（二）、嚴(yán)密觀察和監(jiān)護病情變化對危重病人而言，嚴(yán)密觀察病情變化是一項極其細(xì)致而又重要的診療活動，要求醫(yī)護人員要有高度的責(zé)任心和仔細(xì)的工作態(tài)度，注意及時捕促病情變化情況，為挽救病人生命贏得寶貴時間。1、加強護理觀察和監(jiān)護2、各科醫(yī)師及護理人員要加強對危重病人的查房，及時掌握病情變化情況，對病情轉(zhuǎn)歸趨勢作出判斷，并依據(jù)病情及時調(diào)整治療措施。3、要充分運用現(xiàn)代檢測、監(jiān)測技術(shù)，對危重病人進行連續(xù)的定期的檢測、監(jiān)測，及時指導(dǎo)診療工作。三）、提高應(yīng)急能力奪秒地及時處理或搶救，否則，就會失去搶救時要。1、建立和保持暢通的通信呼叫系統(tǒng)2、保持搶救物資、裝備處于完好狀態(tài)，搶救器械藥品必須齊全完備，要定人員保管、定放置地點、定數(shù)量品種、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。3、加強一線醫(yī)護人員搶救技能培訓(xùn)，如心肺復(fù)蘇技術(shù)、氣管插管、靜脈切開術(shù)、吸痰、洗胃、心電監(jiān)護等搶救技術(shù)，一線醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握，保證病情突然惡化的危重病人，能在一線醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)時，及時在現(xiàn)場得到救治。4、嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度（1）參加搶救人員必須全力以赴，明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度和操作規(guī)程。醫(yī)生未到以前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓等搶救措施。（2）嚴(yán)密觀察病情，記錄及時詳細(xì)，用藥處置準(zhǔn)動。（3）化、搶救經(jīng)過、各種用藥等詳細(xì)交接及記錄，所有藥品的空安瓿須經(jīng)兩人核對后方可棄去。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)述。搶救完畢須做好用品消毒。五、危重患者病情變化的風(fēng)險評估制度（新增）（一）對危重患者進行風(fēng)險評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象，確定糾正異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。（二）的評估、實驗室檢查、導(dǎo)管滑脫危險的評估等。（三）班班床頭交接。（四）執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護理措施。（五）病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估（1）、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。（2）Glasgow意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進行支持治療。（3）發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。呼吸系統(tǒng)評估（1）自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困（2）觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。