心臟瓣膜病的手術(shù)麻醉

北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科 張喆寫在課前的話目前，手術(shù)是心臟瓣膜病的常規(guī)治療，而麻醉是其保駕護航的重點。大家比較關(guān)注的是如何進行安全有效地麻醉，本課對手術(shù)麻醉的術(shù)前評估、術(shù)前準備及麻醉用藥、麻醉恢復(fù)期的處理等內(nèi)容進行了全面而詳細的講解，學(xué)員通過學(xué)習要掌握上述內(nèi)容。一、麻醉前評估心血管手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較一般手術(shù)高，應(yīng)通過詳細復(fù)習病史，重點復(fù)習有關(guān)的體檢，仔細了解各項實驗室檢查結(jié)果，著重對心血管疾病的嚴重程度及其對全身情況的影響做出評估， 以便估計手術(shù)病人承受麻醉和手術(shù)的風險，提出圍手術(shù)期處理的對策。二、麻醉前準備為了使手術(shù)病人在最佳狀態(tài)下接受麻醉，減少麻醉的危險性，應(yīng)在手術(shù)前準備的基礎(chǔ)上進一步做好麻醉的準備。（一）改善心功能和全身情況對充血性心力衰竭的病人，通過臥床、吸氧、洋地黃類藥物及利尿藥改善心功能；長期應(yīng)用利尿藥患者注意血容量及電解質(zhì)；1/13下載文檔可編輯術(shù)前控制肺內(nèi)感染；對于高血壓病人，進行系統(tǒng)的藥物治療；對于糖尿病病人，把血糖控制在適宜水平；對于肺動脈高壓的病人，給予氧治療，靜脈滴注硝普鈉，有條件時給予吸入一氧化氮。（二）其他麻醉前準備麻醉前談話：充分交代注意事項；手術(shù)前治療用藥：手術(shù)前為治療心血管疾病而應(yīng)用的藥物應(yīng)用至術(shù)晨（洋地黃類，β受體阻滯劑，抗高血壓藥等）；禁食水；麻醉前用藥：適量鎮(zhèn)靜藥；制定麻醉方案：麻醉誘導(dǎo)方式；維持方式；檢測項目；特殊手段；意外及防護；麻醉后處理要點等。手術(shù)麻醉的術(shù)前準備是一次手術(shù)成功與否的前提， 在哪些方面如何準備才能保證一次手術(shù)的正常進行呢？三、心血管手術(shù)麻醉的基本原則（一）加強麻醉手術(shù)期間監(jiān)測手術(shù)中利用各種監(jiān)測手段連續(xù)觀測重要的生理指標，認識其變化趨勢，以便指導(dǎo)麻醉的實施，并針對病理生理變化及時給予恰當?shù)奶幚怼?/13下載文檔可編輯包括心電圖、動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈導(dǎo)管、肺功能、血氣分析、體溫、尿量等。（二）麻醉誘導(dǎo)氣管插管力求平順誘導(dǎo)前應(yīng)常規(guī)在面罩下給氧去氮，以增加體內(nèi)氧儲備。一般采用靜脈誘導(dǎo)。誘導(dǎo)藥可選擇硫噴妥鈉、羥丁酸鈉、依托咪酯、異丙酚、地西泮、咪達唑侖或芬太尼等。（三）麻醉維持調(diào)節(jié)適當?shù)纳疃刃难苁中g(shù)的各個步驟的刺激程度不同，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的不同步驟調(diào)節(jié)麻醉深度。建議采用靜吸復(fù)合全麻。用較弱的麻醉藥使病人意識喪失，用強效鎮(zhèn)痛藥達到鎮(zhèn)痛，用肌松藥產(chǎn)生肌肉松弛，用自主神經(jīng)阻滯藥防止不良的自主神經(jīng)反射，如麻醉作用不足，輔以強效吸入麻醉藥。切皮、劈開胸骨、置入引流管等操作時應(yīng)加深麻醉。體外循環(huán)預(yù)充液會稀釋血液麻醉藥濃度。（四）維持適度的通氣維持適度通氣，潮氣量一般維持在 10ml/kg ，頻率12次/分，并監(jiān)測血氣。根據(jù)結(jié)果調(diào)整通氣量，使PaCO2維持在40mmHg左右。（五）維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定除去麻醉影響循環(huán)的因素維持出入量平衡：3/13下載文檔可編輯1）體外循環(huán)手術(shù)時，應(yīng)分成轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流中和轉(zhuǎn)流后三個階段計算；2）出血量要考慮上、下腔或左心房管道中所占的血量；3）失血補液應(yīng)在嚴密監(jiān)測中心靜脈壓的前提下進行消除手術(shù)操作造成的影響及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常注意其他可能影響循環(huán)的因素（六）做好術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后須密切觀察和處理，重點是維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡情況，實施機械通氣，維持腎功能。四、各論（一）二尖瓣狹窄的麻醉處理主要病理生理是影響左室充盈；增加左房壓和左房容積。長時間左房擴張導(dǎo)致房性心律失常。肺循環(huán)淤血進一步發(fā)展，導(dǎo)致右房擴大，產(chǎn)生三尖瓣關(guān)閉不全和右心衰竭。麻醉前用藥既要防止不足而引起焦慮和心動過速，又要避免過重而抑制呼吸和循環(huán)麻醉處理的要點是防止心動過速，其次要防止肺動脈壓力過高。通?？蛇x用大劑量芬太尼或舒芬太尼麻醉。避免缺氧和酸中毒。4/13下載文檔可編輯二尖瓣狹窄伴嚴重肺高壓時，可靜脈滴注硝普鈉以降低后負荷。發(fā)生低血壓時不宜用腎上腺素以增大后負荷心肺轉(zhuǎn)流后可經(jīng)左房插管監(jiān)測左房壓手術(shù)后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，須用正性肌力藥和擴張血管藥支持（二）二尖瓣關(guān)閉不全的麻醉處理主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超負荷。反流量大小取決于左室與左房收縮壓差、收縮期持續(xù)時間和關(guān)閉不全程度。麻醉處理的要點是防止心動過緩和外周血管阻力增加，同時應(yīng)避免肺動脈壓增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄積和酸中毒。麻醉藥以選用不抑制心肌的藥物為宜。可選用較小劑量芬太尼加有血管擴張作用的吸入全麻藥，如異氟醚。肌松藥可選用泮庫溴銨，以防止心動過緩。對二尖瓣關(guān)閉不全的患者增加容量應(yīng)非常小心，如需快速補充血容量，應(yīng)先用正性肌力藥物支持。停止轉(zhuǎn)流后早期即應(yīng)給予降低后負荷和增加心肌收縮力的藥物。常用的是靜脈滴注硝普鈉和多巴胺。（三）主動脈瓣狹窄的麻醉處理主要病理生理是跨瓣壓差對左心室產(chǎn)生壓力超負荷，導(dǎo)致左心室肥厚和順應(yīng)性下降。嚴重的后負荷應(yīng)力和左室肥厚可使心內(nèi)膜下5/13下載文檔可編輯灌注減少，影響收縮功能。冠脈灌注降低，反復(fù)發(fā)作心內(nèi)膜下缺血加重收縮功能障礙。麻醉處理的要點是維持竇性心律，避免低血壓，維持適宜的血管內(nèi)容量，警惕心肌缺血。給予適當?shù)穆樽砬坝盟?，以減輕激動、心動過速，防止心肌缺血。心率維持在75-90次/分。術(shù)中適當輸液以維持左室適當高的充盈壓。積極糾正心動過緩及室性心律失常。對手術(shù)刺激引起的血壓驟升不宜用擴血管藥。術(shù)中心肌保護十分重要。瓣膜置換術(shù)后因心室的順應(yīng)性不能立即改善，應(yīng)予多巴酚丁胺等正性肌力藥物維持稍高的充盈壓。（四）主動脈瓣關(guān)閉不全的麻醉處理主要病理生理是主動脈瓣反流造成的左室容量超負荷，其程度與反流量有關(guān)。長時間容量超負荷引起偏心性心室肥厚，進一步發(fā)展左室壁增厚，順應(yīng)性減少，最終引起心力衰竭。麻醉處理的要點是防止心動過緩、外周阻力增加等可能加重反流的因素。麻醉前用藥宜淺，以減輕心肌抑制，維持稍快的心率。誘導(dǎo)時如應(yīng)用大量芬太尼，為防止心動過緩，可加用泮庫溴銨。6/13下載文檔可編輯適量應(yīng)用擴血管藥增加前向血流。維持稍快的心率。手術(shù)后早期由于射血分數(shù)減少，常需用擴血管治療。關(guān)于二尖瓣關(guān)閉不全的麻醉處理，以下不符合的是（）麻醉藥以選用不抑制心肌的藥物為宜?？蛇x用較小劑量芬太尼加有血管擴張作用的吸入全麻藥，如異氟醚。肌松藥可選用泮庫溴銨，以防止心動過緩。麻醉處理的要點是防止心動過緩和外周血管阻力增加，同時應(yīng)避免肺動脈壓增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄積和酸中毒。麻醉處理的要點是防止心動過速，其次要防止肺動脈壓力過高。7/13下載文檔可編輯通?？蛇x用大劑量芬太尼或舒芬太尼麻醉。對二尖瓣關(guān)閉不全的患者增加容量應(yīng)非常小心，如需快速補充血容量，應(yīng)先用正性肌力藥物支持。正確答案：C解析：二尖瓣關(guān)閉不全時的麻醉處理要點：麻醉藥以選用不抑制心肌的藥物為宜?？蛇x用較小劑量芬太尼加有血管擴張作用的吸入全麻藥，如異氟醚。肌松藥可選用泮庫溴銨，以防止心動過緩。所以C選項是不符合二尖瓣關(guān)閉不全麻醉處理要點的選項。五、麻醉恢復(fù)期處理（一）維持循環(huán)穩(wěn)定根據(jù)術(shù)終出入量總結(jié)、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果、尿量和胸腔引流量等多種情況綜合判定，補充血容量。術(shù)前已有心力衰竭者和接受復(fù)雜心臟手術(shù)者，術(shù)后均需用正性肌力藥物支持。重視心律失常的防治。對合并冠心病患者警惕術(shù)后急性心梗。手術(shù)早期警惕心包填塞。8/13下載文檔可編輯（二）支持呼吸功能術(shù)后實施機械通氣至少6-12小時手術(shù)后早期可適當增加通氣量12ml/kg，10次/分對需施行PEEP者，需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后方可施行；適當鎮(zhèn)靜。（三）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡見尿補鉀注意低鉀血癥常合并低鎂血癥根據(jù)術(shù)后血氣分析結(jié)果糾正代謝性酸中毒，注意防止過度糾正。（四）維護腎功能手術(shù)后影響腎功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痙攣造成的腎臟灌注不足。發(fā)現(xiàn)少尿時不要急于給利尿藥，首先檢查尿管，同時根據(jù)中心靜脈壓等指標判斷容量，如容量不足，應(yīng)補充血容量并給予小劑量多巴胺增加腎血流量。長時間轉(zhuǎn)流患者術(shù)后可能發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)在補充血容量的基礎(chǔ)上給予利尿，并給予碳酸氫鈉堿化尿液。手術(shù)圓滿完成后， 如何進行麻醉恢復(fù)期處理也是向丹鳳重要的， 麻醉恢復(fù)期處理應(yīng)該包括哪些內(nèi)容呢？六、常用藥物9/13下載文檔可編輯（一）鎮(zhèn)靜藥1.Lowenstein 于1966年首先報告使用嗎啡于心臟手術(shù)的麻醉，開創(chuàng)了以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主藥的現(xiàn)代心臟麻醉方法。2.1978年Stanley 報告使用大劑量芬太尼施行心臟手術(shù)麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速在全世界普及。近年來為克服大劑量芬太尼麻醉后長時間的呼吸抑制，也有使用作用時間較短的阿芬太尼和舒芬太尼的報告。（二）鎮(zhèn)痛藥安定鎮(zhèn)靜、健忘作用強，對循環(huán)抑制輕，且有抗痙攣、肌肉松弛、降低吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度（ MAC）的作用。咪唑安定氟哌啶或氟哌啶醇有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、抗心律失常和降低 MAC的作用，常作為麻醉的輔助用藥。硫噴妥鈉由于其直接的心肌抑制和血管擴張作用，對循環(huán)影響較大，故現(xiàn)較少用于瓣膜置換術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。（三）吸入麻醉藥異氟醚：為安氟醚的同分異構(gòu)體。無誘發(fā)痙攣的作用。對心肌抑制輕微，不抑制壓力感受器反射，具有很強的血管擴張作用而使后負/13下載文檔可編輯荷減輕，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無明顯影響，不易發(fā)生心律失常，為瓣膜手術(shù)麻醉中較好的吸入麻醉藥。但對合并有冠狀動脈供血不足的病人要注意高濃度時可產(chǎn)生“冠脈竊血”。（四）肌肉松弛藥去極化類肌肉松弛藥琥珀膽堿：最初用量為1.0mg/kg ，1-2min 起效，持續(xù)3-4min.非去極化肌肉松弛藥（1）潘庫溴銨：首次用量為 0.1mg/kg ，3min 起效，作用持續(xù)40min.（2）維庫溴銨：首次用量為 0.1mg/kg, ，3min 起效，持續(xù)時間12min。（3）阿曲庫銨：首次用量為 0,10-0,25mg/kg ，3-4min 起效，持續(xù)20min.（4）哌庫溴銨：首次用量為 0.1mg/kg ，起效時間短，持續(xù)時間約45min.（五）交感興奮藥此類藥物具有強效、速效的特點，使用時應(yīng)注意藥物種類的選擇和用藥劑量。不適當?shù)挠盟幏炊鴷寡鲃恿W(xué)惡化， 心肌耗氧增加，誘發(fā)心律失常。因此，使用此類藥物必須嚴密監(jiān)測心電圖 (ECG)、動脈壓(ABP) ，必要時還應(yīng)行肺動脈壓（ PAP）等的監(jiān)測。此外，在瓣膜手術(shù)中應(yīng)用此類藥時，最好以微量注射泵經(jīng)中心靜脈精確給藥。/13下載文檔可編輯（六）血管擴張藥硝酸甘油硝普鈉前列腺素E1酚妥拉明尼卡地平一氧化氮（七）抗心律失常藥普魯卡因酰胺抑制房、室的異位起搏點和房室傳導(dǎo)。利多卡因為麻醉中最常用的抗心律失常藥物。心得安β受體阻滯藥，主要用