慢腎風(fēng)（慢性腎小球腎炎）中醫(yī)診療方案

慢腎風(fēng)（慢性腎小球腎炎）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性腎小球腎炎診療指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2011,9(9):129-132）。（1）診斷要點(diǎn)①起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂，血尿素氮、血肌酐升高等。②有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿、管型尿、貧血及高血壓等表現(xiàn)。③病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。（2）病理特點(diǎn)一般有如下幾種類型：①微小病變性腎小球腎炎；②系膜增生性腎小球腎炎；③膜性腎病；④膜增生性腎小球腎炎⑤局灶性節(jié)段性腎小球硬化。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊(cè)》（第1版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年）。（1）要點(diǎn)：慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長(zhǎng)短，多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓，病程遷延，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。慢性腎炎個(gè)體間差異較大，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。特別應(yīng)注意某一表現(xiàn)突出者，如高血壓突出者而易誤診為原發(fā)性高血壓，增生性腎炎（如IgA腎病等）感染后急性發(fā)作者易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以鑒別，同時(shí)應(yīng)注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。（2）腎炎主要與以下疾病鑒別：無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿；感染后急性腎小球腎炎；原發(fā)性高血壓腎損害；繼發(fā)性腎小球腎炎；遺傳性腎炎（Alport綜合征）。（3）分級(jí)診斷參考《慢性腎小球腎炎診療指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2011,9(9):129-132）。依據(jù)蛋白尿、腎功能、水腫和高血壓的程度將慢性腎小球腎炎分為輕型和重型。輕型：尿蛋白1～2+之間，或24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)在2g以下，腎功能正常。重型：尿蛋白持續(xù)在3～4+，或24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)在2g以上，腎功能可異常。(二)證候診斷1.本證：（1）脾腎氣虛證：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹；大便溏，尿頻或夜尿多。舌質(zhì)淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。（2）肺腎氣虛證：顏面浮腫或肢體腫脹，疲倦乏力，少氣懶言，易感冒，腰脊酸痛；面色萎黃。舌淡，苔白潤(rùn)、有齒痕，脈細(xì)弱。（3）脾腎陽(yáng)虛證：全身浮腫，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），納少或便溏（泄瀉、五更泄瀉）；精神萎靡，性功能失常（遺精、陽(yáng)痿、早泄），或月經(jīng)失調(diào)。苔白，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。（4）氣陰兩虛證：面色無(wú)華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰痛或浮腫；口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質(zhì)紅或偏紅，少苔，脈細(xì)或弱。（5）肝腎陰虛證：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱或口干咽燥，腰脊酸痛；遺精，滑精，或月經(jīng)失調(diào)。舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。2.標(biāo)證：（1）水濕證：顏面或肢體浮腫。舌苔白或白膩，脈細(xì)或細(xì)沉。（2）濕熱證：皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，小溲黃赤、灼熱或澀痛不利，面目或肢體浮腫；口苦或口干、口粘；脘悶納呆，口干不欲飲。苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（3）濕濁證：納呆，惡心或嘔吐，口中粘膩，血尿素氮、肌酐偏高；脘脹或腹脹，身重困倦，精神萎靡。舌淡紅苔白厚膩，脈沉濡。（4）血瘀證：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木。脈象細(xì)澀。二、治療方法（一）辨證論治1.本證（1）脾腎氣虛證治法：健脾益腎①推薦方藥：異功散加減。黨參、生黃芪、生白術(shù)、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、澤瀉、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。加減：若屬脾虛濕困者，可加制蒼術(shù)、藿香、佩蘭、厚樸化濕健脾；脾虛便溏加炒扁豆、炒芡實(shí)健脾助運(yùn)；水腫明顯者加車前子、豬苓利水消腫。②中藥泡洗：選用補(bǔ)氣健脾中藥隨證加減，可以口服中藥煎后之藥渣再煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在40～42℃，每日或隔日1次，7天為1療程，每次15～30分鐘，水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚。③飲食療法：宜食補(bǔ)氣健脾之物，忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用甘栗、紅棗、山藥、胡蘿卜、雞肉等食物。（2）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)益肺腎①推薦方藥：益氣補(bǔ)腎湯加減。黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、炙甘草、大棗等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。加減：兼有外感表證者，宜先解表，兼風(fēng)寒者可用麻黃湯加減，兼風(fēng)熱者可用銀翹散加減；若頭面腫甚，咽干咽痛者，可用麻黃連翹赤小豆湯；若水氣壅滯，遍及三焦，水腫甚，尿少，大便干結(jié)者，可用己椒藶黃丸合五苓散加減；尿蛋白多者可加芡實(shí)、金櫻子；尿中紅細(xì)胞多加旱蓮草、白茅根、茜草。②中藥泡洗：選用補(bǔ)益肺腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食補(bǔ)氣之物，如山藥、大棗等。（3）脾腎陽(yáng)虛證：治法：溫補(bǔ)脾腎①推薦方藥：附子理中丸或濟(jì)生腎氣丸加減。附子、炙桂枝、黨參、白術(shù)、生黃芪、茯苓皮、車前子（包）、澤瀉、干姜、炙甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＜訙p：若腎陽(yáng)虛甚，形寒肢冷、大便溏薄明顯者，可加肉桂、補(bǔ)骨脂以助溫補(bǔ)脾腎之力；水腫明顯者，可用實(shí)脾飲合真武湯以溫陽(yáng)利水；伴有胸水而咳逆上氣，不能平臥者，可加用葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺行水，下氣平喘；若伴腹水者，可加用五皮飲以利其水。②中藥泡洗：選用溫補(bǔ)脾腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③針灸治療：取水分、氣海、三焦俞、三陰交等穴位針刺，每日1次，10日為一療程。④敷貼法：用附子、肉桂、細(xì)辛等打成粉，調(diào)成餅狀，外敷于關(guān)元穴，敷貼時(shí)間可在2～4小時(shí)之內(nèi)，敷貼前后需做好局部皮膚清潔工作，每日1～2次。⑤飲食療法：宜食溫補(bǔ)之物，如生姜、大棗、雞肉、鹿茸等，忌生冷之品。（4）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰①推薦方藥：參芪地黃湯加減。黨參、黃芪、生地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＜訙p：若大便干者，可加玄參、柏子仁、生大黃以清熱潤(rùn)腸通便；若口干咽燥，干咳少痰，小便短赤、大便干者，可改用人參固本丸加減；若咽痛日久，咽喉暗紅者，可加沙參、麥冬、桃仁、赤芍以活血養(yǎng)陰；若兼見納呆腹脹者，可加砂仁、木香以理氣和胃；若兼心氣虛者，可加麥冬、五味子以養(yǎng)心氣；若腎氣虛甚者，可加菟絲子、覆盆子以養(yǎng)腎氣。②中藥泡洗：選用益氣養(yǎng)陰中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食補(bǔ)氣養(yǎng)陰之物，可選用大棗、阿膠、百合、精瘦豬肉等。（5）肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎①推薦方藥：杞菊地黃丸加減。熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。加減：肝陰虛甚者，可加當(dāng)歸、白芍以加強(qiáng)養(yǎng)肝陰之力；兼心陰虛者，可加柏子仁、炒棗仁、五味子以養(yǎng)心安神；兼肺陰虛者，可加天門冬、麥門冬、五味子以養(yǎng)肺滋陰；兼有肝陽(yáng)上亢者，可加天麻、鉤藤、僵蠶以平肝潛陽(yáng)；兼有下焦?jié)駸嵴?，可加知母、黃柏、石韋以清熱利濕；伴血尿者，可去熟地，加生地、大薊、小薊、白茅根以清熱涼血止血；若大便干結(jié)者，可加生大黃以瀉熱通便。②中藥泡洗：選用滋養(yǎng)肝腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食滋陰之物，如百合、阿膠、鴨肉、大棗等，忌辛辣、油膩之品。2.標(biāo)證（1）水濕證治法：利水消腫①推薦方藥：五皮飲加減。生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。加減：若腰以上腫甚兼風(fēng)邪者，當(dāng)加防風(fēng)、羌活以散風(fēng)除濕；腰以下腫甚為水濕下注者，加防己、生薏仁以利水消腫；兼寒者，酌加制附子、干姜以溫陽(yáng)行水；兼熱者，酌加通草、滑石以利濕清熱。②中藥泡洗：選用利水消腫中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食尿消腫之物，忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用冬瓜、瓠子、蘿卜、薏仁等。（2）濕熱證治法：清利濕熱①推薦方藥：柴苓湯加減。龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、通草、生地、當(dāng)歸、炒梔子、炒黃芩、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。加減：濕熱蘊(yùn)積上焦，見咯吐黃痰甚者，可用杏仁滑石湯加減；濕熱中阻，以痞滿腹脹為主者，可用黃連溫膽湯加減；濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦者，可用八正散加減；熱結(jié)咽喉，咽喉腫痛明顯者，可用銀翹散合玄麥甘桔湯加減。②中藥泡洗：選用清利濕熱中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食清熱利濕之物，忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用冬瓜、瓠子、菊花、蘿卜、薏仁等。（3）濕濁證治法：化濕泄?jié)幄偻扑]方藥：胃苓湯加減。制蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、車前子（包）、姜半夏、陳皮10g，制大黃、六月雪等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。加減：若惡心嘔吐較甚者，可加姜竹茹以和胃降逆；若血肌酐、尿素氮升高明顯者，可配合生大黃、蒲公英、六月雪、煅牡蠣保留灌腸，也可于方中加六月雪以化濕降濁。②中藥泡洗：選用健脾化濕中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食健脾利濕之物，忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用山楂、冬瓜、蘿卜、白扁豆、薏米等。（4）血瘀證治法：活血化瘀①推薦方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳殼、甘草、桃仁、紅花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。加減：病人虛實(shí)皆重，可按正虛辨證中加入丹參、赤芍、澤蘭、紅花活血化瘀治療；若兼氣虛、陽(yáng)虛者，可改用桂枝茯苓丸加味，以益氣活血。②中藥泡洗：選用活血化瘀中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用三七、當(dāng)歸、烏雞、黑魚等。（二）其他中醫(yī)特色療法1.中藥足?。夯钛鲱愔兴幖啿及鍦?，水溫39～40℃足浴30分鐘，每天一次。（三）西藥治療根據(jù)KDIGO2012年發(fā)布的《腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南》，積極控制高血壓，規(guī)范應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），抗凝和抗血小板藥物，防治能引起腎損害的其它誘發(fā)因素。慢性腎小球腎炎分級(jí)治療：輕型以中醫(yī)藥為主，如果未伴有高血壓，不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；重型在中醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用雷公藤多苷片、激素或其他免疫抑制劑控制尿蛋白，原來(lái)應(yīng)用西藥的要做到逐步減量、撤減。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.生活起居：預(yù)防感冒，節(jié)制房事，忌食煙酒，減肥，適當(dāng)