抗充血性心力衰竭藥

關于抗充血性心力衰竭藥第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月A缺血左室充盈壓增高肺靜脈回流受阻體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心收縮功能異常

心舒張功能異常CO↓CHF的類型混合性CHFV淤血第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月一、正性肌力藥（一）強心苷類【來源】玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃/毛花洋地黃/黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物?！境Ｓ盟幬铩康馗咝?digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)毛花苷C(cedilanide)。第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月【體內過程】藥物起效給藥途徑t1/2消除肝腸循環(huán)洋地黃毒苷慢PO5~7d肝＞腎有

digitoxin地高辛中PO/iv33~36h腎＞肝有(少)digoxin毒毛花苷K快iv11h腎無strophanthinK

毛花苷丙cedilanid第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用】1.正性肌力作用（1）特點③↑心肌纖維縮短速率→心肌收縮敏捷有力④明顯增加衰竭心臟的CO⑤不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量①直接↑心肌收縮性②對正常及CHF心臟均有作用↑心肌收縮最大張力收縮期↓舒張期↑第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月強心苷+Na+-K+-ATPase酶活性抑制治療量強心苷抑制Na+-K+-ATPase活性約20~40%Na+-K+交換受阻Cell內Na+↑Cell外Na+↓Na+-Ca2+交換機制Ca2+內流↑

Ca2+外流↓Cell內Ca2+↑促進內鈣釋放↑“以鈣釋鈣”胞內游離Ca2+↑心肌收縮加強↑強心苷正性肌力作用機制第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月對正常心臟心率影響小

正性肌力作用→心輸出量↑→反射性使迷走N興奮增加心肌對迷走N（ACh）的敏感性興奮腦干副交感N中樞2.負性頻率作用對P↑或伴房顫的心衰者→P↓⑴特點舒張期延長，心臟休息充分心肌自身供血↑⑵機制直接第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月3.對傳導組織的影響治療量的強心苷通過興奮迷走神經而使房室傳導減慢，大劑量時可直接抑制竇房結、房室結和浦肯耶纖維傳導，中毒時可造成不同程度的房室傳導阻滯。此外，強心苷通過改善心功能，增加腎血流量和腎小球濾過率，還可直接抑制腎小管對鈉的重吸收而產生利尿的作用。第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應用】1.治療心力衰竭③瓣膜病高血壓冠心病先天性心臟病CHF效果較好⑴適應癥①收縮性心力衰竭

(對ACEI、利尿藥及受體阻斷藥療效欠佳者)②

CHF伴房顫和心率↑效果最好第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵強心苷治療原因⑤肺心病、活動性心肌炎、嚴重心肌損傷→CHF

療效差，易中毒④機械性阻塞能量代謝障礙→CHF

強心苷療效差①正性肌力作用②負性頻率作用③抑制RAS系統④利尿作用⑤興奮副交感中樞有關第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）陣發(fā)性室上性心動過速（現已少用)②目的：控制心室頻率縮短心房有效不應期→撲動轉為顫動減慢房室傳導→增加房室結隱匿性傳導（2）房撲（1）房顫抑制房室結傳導，減慢心室率，增加心排出量。目的：控制心室頻率2.某些心律失常第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應】1.心臟毒性最嚴重、最危險，約50%患者發(fā)生快速性心律失常(室早、室速、室顫)房室傳導阻滯竇緩過度抑制Na+-K+-ATPase臨床表現形成原因迷走N興奮性↑停藥指征之一第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現頭痛、失眠、頭暈、疲乏視覺障礙（視力模糊、復視、閱讀困難）色覺障礙（黃視、綠視）2.胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食注意：藥物中毒引起與心衰本身引起的區(qū)別3.NS反應中毒先兆及停藥指征之一：視覺障礙及色覺障礙【不良反應】第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月⒉識別中毒先兆，了解停藥指征（心電圖監(jiān)測）【中毒的防治】㈠預防⒈了解并防止誘發(fā)中毒因素發(fā)燒、高齡、心肌病理損害、心肌缺血缺氧、腎功能不良⑴水電解質紊亂⑶病理狀態(tài)⑵酸堿平衡失調低血鉀、低血鎂、高血鈣3.血藥濃度監(jiān)測第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡治療⒈停藥強心苷，排鉀利尿藥，腎上腺皮質激素⒉治療快速性心律失常補鉀減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展

苯妥英鈉與強心苷競爭心肌細胞膜上Na+-K+-ATPase

→恢復酶的活性→解毒作用

室速或室顫：利多卡因第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月⒋嚴重危及生命的強心苷中毒地高辛抗體治療⒊緩慢型心律失常---竇緩和傳導阻滯不宜補k，用阿托品治療地高辛抗體Fab片斷

與Na+-K+-ATPase有強大的親和力

和高度的選擇性第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥方法1.全效量法先在短期內給予足量強心苷以達到充分療效，即全效量，隨后給予每日體內消耗量，以維持療效，此量稱為維持量。耶可分為速給藥法和緩給藥法。（1）速給藥法：適用于病情較重且兩周內未用過強心苷的患者，24小時內達全效量。常用西地蘭、毒毛花苷k。（2）緩給藥法：適用于輕、中度患者，在3~4內達到全效量。常用洋地黃毒苷、地高辛。2.逐日恒量給藥法：這種方法明顯降低中毒發(fā)生率，適用于輕、中度患者。第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）非苷類正性肌力藥物1.β1受體興奮劑

多巴酚丁胺，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后CHF的緊急治療。2.磷酸二酯酶抑制劑：短期用氨吡酮（milrinone，米力農）磷酸二酯酶抑制藥選擇性抑制磷酸二脂酶而↑細胞內cAMP、ca2+濃度，↑心肌收縮和擴張血管，改善心功能緩解癥狀。用于急性心衰的短期治療。

第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月二、減輕心臟負荷藥藥

（一）利尿藥（二）血管擴張藥第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月促進Na+、H2O排泄，減少血容量和回心血量，↓心臟的前后負荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。對輕度CHF單獨應用效果良好；對中度CHF常與留鉀利尿藥合用；對于嚴重CHF等則iv大劑量呋噻米；（一）利尿藥

氫氯噻嗪呋塞米第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）血管舒張藥[分類]1.主要擴張小靜脈：硝酸甘油等。擴張小靜脈，減少回心血量，減輕心臟前負荷，可明顯減輕肺循環(huán)淤血和呼吸困難等癥狀。還能擴張動脈，減輕心臟后負荷，增加冠脈血流量，改善心功能。適用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月2.主要擴張小動脈：肼屈嗪、硝苯地平等。擴張小動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷，心排出量增加。用于心排出量明顯減少，外周阻力高的患者。

第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月3.擴張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。通過擴張小動脈和小靜脈，減輕心臟前后負荷，增加心排出量。適用于心排出量低，肺靜脈高壓的患者。第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月三、血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥[治療CHF的作用機制]1.抑制血管緊張素轉化酶活性，使AngⅡ生成↓，降低醛固酮分泌，使水鈉潴留減輕，靜脈回心血量減少，減輕心臟前負荷。緩激肽水降↓，使血管擴張，↓心臟后負荷。2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影響血壓的小劑量則能有效阻止或逆轉心室重構、肥厚。第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月四、β受體阻斷藥美托洛爾，比索洛等。阻斷β1受體，減慢心率和降低心肌耗氧量，從而改善心功能。上調β1受體數目，恢復β1受體對去甲腎上腺素的敏感性，改善心肌收縮性能。抑制RAAS而減輕心臟的前后負荷；可逆轉和減慢CHF患者的心肌肥厚和心室重構。主要用于缺血性心臟病、高血壓心臟病及擴張型心肌病所致的心功能不全患者。第26頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月五、用藥護理1.藥物的相互作用a.鈣通道阻滯藥、奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，易發(fā)生中毒，聯合用藥時應酌情減少地高辛的用量；b.排鉀利尿藥可加重強心苷的毒性，合用時注意補鉀或同時加用留鉀利尿藥；c.擬腎上腺素藥、鈣劑可增強強心苷的毒性；d.苯妥英鈉可降低地高辛的血藥濃度。2.給藥方法a.洋地黃毒苷、地高辛口服給藥時，以飯后服用為宜；b.強心苷靜脈給藥時速度要緩慢，不要與其他藥液混合注射；第27頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月c.肌內注射給藥時宜選擇較大肌肉進行深部注射，且要經常更換注射部位。3.用藥監(jiān)護a.強心苷用藥期間要密切觀察患者的治療反應，監(jiān)測脈壓、心率和心電圖，尤其靜脈給藥要嚴格控制速度；b.若出現頭痛、失眠、眩暈、疲乏、色障礙等，應及時