腫瘤診治技術(shù)-淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化

淋巴造血系統(tǒng)腫瘤第二節(jié)淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化60年代以前曾誤認(rèn)為，淋巴細(xì)胞是一種終細(xì)胞。隨免疫學(xué)發(fā)展，認(rèn)識(shí)到淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)中最重要和最基本的成分，根據(jù)淋巴細(xì)胞的發(fā)生、來(lái)源及細(xì)胞表面標(biāo)志的不同可分為T、B、K、N、NK和D淋巴細(xì)胞。T、B淋巴細(xì)胞還可進(jìn)一步分為若干亞群。因此，淋巴細(xì)胞是體內(nèi)執(zhí)行不同免疫功能的、非常復(fù)雜的細(xì)胞系。T、B淋巴細(xì)胞從形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，用免疫學(xué)方法檢測(cè)，二者有一定差異。人類T、B淋巴細(xì)胞的CD抗原B淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞是體液免疫的主要細(xì)胞成分。在鳥類，來(lái)白骨髓的淋巴干細(xì)胞在腔上囊經(jīng)前B細(xì)胞、幼B細(xì)胞分化為成熟B細(xì)胞；哺乳類動(dòng)物和人，骨髓不僅是產(chǎn)生淋巴干細(xì)胞的器官，也是B淋巴細(xì)胞分化成熟的場(chǎng)所，故該細(xì)胞為囊依賴性淋巴細(xì)胞或骨髓依賴性淋巴細(xì)胞，簡(jiǎn)稱B細(xì)胞。B0為B干細(xì)胞，B1為處女B細(xì)胞，B1細(xì)胞受抗原刺激后轉(zhuǎn)化為B2細(xì)胞。B1和B2細(xì)胞產(chǎn)生抗體時(shí)，B1為T細(xì)胞非依賴細(xì)胞，而B2則需要T細(xì)胞的輔助。B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(Ig)，按其重鏈分子結(jié)構(gòu)和抗原特異性的不同可分為IgG、IgA、IgM、IgD和IgE五類，它們的重鏈分別以小寫的希臘字母γ、α、μ、δ和ε表示。每一Ig的輕鏈均相同，即κ或λ型。骨髓中的前B細(xì)胞腦漿內(nèi)出現(xiàn)μ鏈，但無(wú)輕鏈。隨細(xì)胞分化成熟漸出現(xiàn)細(xì)胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)、Fc受體及C3受體。目前應(yīng)用McAb在人B細(xì)胞表面測(cè)出多種CD分子抗原，如淋巴濾泡的套層淋巴細(xì)胞呈CD20(＋)、CD22(＋)和CD24(＋)。前B細(xì)胞的表面無(wú)SmIg，但CD19和CD20陽(yáng)性。T淋巴細(xì)胞T細(xì)胞是胸腺依賴性淋巴細(xì)胞，簡(jiǎn)稱T細(xì)胞，執(zhí)行細(xì)胞免疫功能。胸腺是T細(xì)胞分化成熟的場(chǎng)所，骨髓的淋巴干細(xì)胞經(jīng)血流到達(dá)胸腺皮質(zhì)，為早期胸腺細(xì)胞，在此微環(huán)境誘導(dǎo)下，轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖僭鲋车拇罅馨蜆蛹?xì)胞，之后逐漸移向皮質(zhì)深層轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀ㄐ叵偌?xì)胞。不久，大多普通胸腺細(xì)胞發(fā)生凋亡消失，只有極少數(shù)遷入髓質(zhì)，發(fā)育為成熟的胸腺細(xì)胞，這些細(xì)胞經(jīng)血流進(jìn)入外周免疫器官的胸腔依賴區(qū)定居。在T細(xì)胞分化過(guò)程中，CD抗原的表達(dá)見(jiàn)圖。骨髓內(nèi)淋巴干細(xì)胞無(wú)CD抗原，但含有末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）。普通與晚期胸腺細(xì)胞為CD4和CD8雙陽(yáng)性細(xì)胞。成熟胸腺細(xì)胞遷出胸腺為處女型T細(xì)胞，CD4(＋)者為輔助性T細(xì)胞(TH)或誘導(dǎo)性T細(xì)胞(TI)；CD8(＋)者為細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)或抑制性T細(xì)胞(TS)。在局部經(jīng)約3-5天后，成為具有能識(shí)別抗原和轉(zhuǎn)化能力的成熟T細(xì)胞。T細(xì)胞抗原受體(T-cellantigenrecepor,TCR)：是T細(xì)胞的表面標(biāo)志之一，大多數(shù)T細(xì)胞的TCR是由α和β兩條鏈組成異二聚體(TCR2)，少數(shù)T細(xì)胞的抗原受體由γ和δ鏈組成。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化處女型T、B細(xì)胞為處于靜息狀態(tài)、代謝率低的小淋巴細(xì)胞，在抗原的刺激下可轉(zhuǎn)變?yōu)榇x旺盛的分裂型細(xì)胞。Lukes和Collins認(rèn)為，B小淋巴細(xì)胞從DRC接受抗原信息后在淋巴濾泡生發(fā)中心發(fā)生轉(zhuǎn)化，其轉(zhuǎn)化模式為生發(fā)中心先出現(xiàn)核形不規(guī)則，有核紋或核溝，核仁不明顯的小核裂細(xì)胞和大核裂細(xì)胞。之后，核變?yōu)閳A形或卵圓形，核溝消失呈空泡狀，核膜較厚，有1-2個(gè)小核仁，細(xì)胞質(zhì)增多且呈嗜派洛寧性，稱小非核裂(小無(wú)裂)細(xì)胞和大非核裂(大無(wú)裂)細(xì)胞(非核裂細(xì)胞是增殖力很強(qiáng)的細(xì)胞)。上述四種細(xì)胞位于淋巴濾泡的生發(fā)中心，所以統(tǒng)稱為濾泡中心細(xì)胞（FCC）。大非核裂細(xì)胞在濾泡間轉(zhuǎn)化為B免疫母細(xì)胞，此細(xì)胞體積更大，直徑15-25cm，圓形或多邊形，境界清楚。核大，偏位，圓形或卵圓形，核膜厚。染色質(zhì)粗，凝集在核膜下。B免疫母細(xì)胞進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞及記憶B淋巴細(xì)胞。前者產(chǎn)生并分泌免疫球蛋白，參與體液免疫功能。后者若再次接受相同抗原的刺激，可很快進(jìn)入轉(zhuǎn)化過(guò)程，迅速增殖，更多地產(chǎn)生免疫球蛋白。對(duì)T細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過(guò)程及形態(tài)變化知道甚少。副皮質(zhì)區(qū)為T小淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為T免疫母細(xì)胞和T記憶淋巴細(xì)胞的部位。德國(guó)學(xué)者Lennert認(rèn)為，B小淋巴細(xì)胞受抗原刺激后在淋巴濾泡的生發(fā)中心發(fā)生轉(zhuǎn)化，但他不同意Lukes等關(guān)于核裂細(xì)胞是非核裂細(xì)胞前驅(qū)的觀點(diǎn)，認(rèn)為B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程是B小淋巴細(xì)胞(B1)在抗原刺激下，經(jīng)過(guò)增殖能力強(qiáng)的中心母細(xì)胞(相當(dāng)于非核裂細(xì)胞)階段繼續(xù)轉(zhuǎn)化為B免疫母細(xì)胞，然后再轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞；或中心母細(xì)胞經(jīng)過(guò)中心細(xì)胞(相當(dāng)于核裂細(xì)胞)階段進(jìn)而成為B2細(xì)胞?？傊?，Lennert與Lukes關(guān)于B細(xì)胞轉(zhuǎn)化概念的差別在于前者認(rèn)為活化的B淋巴細(xì)胞是由中心母細(xì)胞轉(zhuǎn)化為中心細(xì)胞。由于觀點(diǎn)不同，對(duì)同是FCC發(fā)生的腫瘤，在不同的分類方案中命名則不相同。第三節(jié)惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤(malignantlymphoma)是免疫系統(tǒng)的原發(fā)性惡性腫瘤。主要發(fā)生于淋巴器官和淋巴組織。淋巴、造血組織的惡性腫瘤具有多中心性發(fā)生和在這一組織系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散蔓延的特性，伴發(fā)或不伴發(fā)白血病血像。所謂白肉瘤癥就是指伴隨白血病血像的惡性淋巴痛(尤其是縱隔內(nèi)淋巴瘤)而言。一、概述㈠發(fā)病率惡性淋巴瘤是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一，各類型淋巴瘤的發(fā)病比例亦有所不同。在我國(guó)，發(fā)病率占惡性腫瘤總數(shù)的3%-4%，居人體惡性腫瘤的第11位。國(guó)外報(bào)道占惡性腫瘤總數(shù)的2%-4.8%。但在沙特阿拉伯淋巴瘤的發(fā)生率僅次于胃癌占第2位，占男性惡性腫瘤的17.6%；在埃及占15.7%；在伊拉克占14%。㈡病因與發(fā)病機(jī)制⑴病毒：

①EB病毒

②人類T細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒（HTLV）⑵遺傳因素⑶免疫缺陷（先天性或后天性）⑷職業(yè)因素㈢淋巴結(jié)外科切除標(biāo)本切片制作的注意事項(xiàng)外科醫(yī)師送活檢標(biāo)本時(shí)，必須選擇一個(gè)有代表性的腫大淋巴結(jié)，完整地加以摘除。中性福爾馬林是最合適的固定液，用此液固定的活檢標(biāo)本也適用于一些組織化學(xué)及免疫組化染色。標(biāo)本脫水必須徹底，在脫水程序中應(yīng)勤換酒精和二甲苯。石蠟包埋時(shí)溫度不宜過(guò)高，切片必須切薄，HE染色必須適中。病理工作者必須盡一切可能爭(zhēng)取得到新鮮淋巴結(jié)切除標(biāo)本，最好先切取一片制作印片，用Giemsa液染色。用印片和血液染色涂片相比較進(jìn)行觀察。有些組織化學(xué)染色也可利用印片施行。固定送檢淋巴結(jié)時(shí)，先將完整的淋巴結(jié)投入固定液固定1小時(shí)后，平行切成多片再進(jìn)行固定，以使固定液容易滲入。如果不先行固定1小時(shí)就切成多片固定，則切面容易鼓出。多數(shù)病理工作者不贊成用冰凍切片和穿刺液涂片對(duì)淋巴結(jié)疾病進(jìn)行病理診斷，因這樣觀察不到病變的全貌。組織切片的Giemsa染色，需要用Helly液(含有升汞)固定淋巴結(jié)，切片需要通過(guò)碘酒除去汞鹽沉淀，脫碘后用Giemsa液染色。㈣惡性淋巴瘤的肉眼所見(jiàn)淋巴結(jié)腫大、變硬、互相粘連為惡性淋巴瘤最突出的特點(diǎn)，但不能作為早期診斷的可靠根據(jù)，而唯一的確診方法為活體組織切片的病理檢驗(yàn)?；顧z取材應(yīng)挑選最大淋巴結(jié)連同包膜完整摘出。細(xì)胞極其豐富的淋巴瘤切面，濕潤(rùn)均質(zhì)、灰白、質(zhì)較軟，魚肉樣。若伴發(fā)纖維性硬化則較硬。結(jié)節(jié)型非霍奇金惡性淋巴瘤的切面，可顯出或粗或細(xì)的結(jié)節(jié)樣構(gòu)象。結(jié)節(jié)型的預(yù)后較彌漫型的為好，必須在病理報(bào)告上加以注明。在早期，腫大淋巴結(jié)并不粘連融合，等到瘤細(xì)胞已侵入被膜及其周圍軟組織，則腫大淋巴結(jié)?；ハ嗳诤隙纬刹灰?guī)則的腫塊。瘤組織內(nèi)常出現(xiàn)大小不一的出血灶或壞死灶。㈤惡性淋巴瘤的組織學(xué)類型病變淋巴結(jié)切片上，原有淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)部分或全部被破壞而代之以腫瘤組織，瘤組織可侵犯被膜或其周圍軟組織。若標(biāo)本內(nèi)有部分正常組織結(jié)構(gòu)保留時(shí)，注意不要誤診為反應(yīng)性增生性病變。惡性淋巴瘤可分為霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)HD占惡性淋巴瘤的10.9%-22.8%；NHL則占89.1%-77.1%。2001年WHO淋巴瘤分類特點(diǎn)⒈獨(dú)立疾?。簜鹘y(tǒng)上人們將淋巴瘤看作是一個(gè)或兩個(gè)疾病，即淋巴瘤或霍奇金和非霍奇金淋巴瘤。而WHO淋巴瘤分類將每一類型的淋巴瘤均定義為獨(dú)立疾病。這是此分類最主要的特點(diǎn)?，F(xiàn)在B細(xì)胞淋巴瘤包括13個(gè)疾病，NK/T細(xì)胞淋巴瘤包括15個(gè)疾病，霍奇金淋巴瘤包括2個(gè)疾病，總共30個(gè)疾病。每一個(gè)獨(dú)立的淋巴瘤都有其獨(dú)自的定義，具有獨(dú)特的病理、免疫、遺傳和臨床特征。⒉WHO淋巴瘤分類是建立在疾病病理特點(diǎn)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床特點(diǎn)的綜合資料基礎(chǔ)上：⑴病理形態(tài)是分類的基礎(chǔ)，大多數(shù)淋巴瘤僅靠病理形態(tài)就能做出明確診斷；⑵免疫表型和遺傳學(xué)特征是確定每一淋巴瘤的重要指標(biāo)，是達(dá)成共識(shí)的客觀依據(jù)，有助于提高診斷的可重復(fù)性，具有鑒別診斷和預(yù)后判斷的輔助作用，但在淋巴瘤診斷中并非必不可少；⑶臨床特點(diǎn)，特別是腫瘤原發(fā)部位，如節(jié)內(nèi)或節(jié)外（皮膚、中樞神經(jīng)、胃腸、縱膈、鼻腔），是確定某些淋巴瘤的重要指標(biāo)。雖然定義淋巴瘤是綜合考慮的結(jié)果，但在具體確定一種淋巴瘤時(shí)其側(cè)重點(diǎn)有所不同。⒊淋巴細(xì)胞性白血病和淋巴瘤為同一種疾病：傳統(tǒng)上淋巴瘤和白血病是兩種不同的疾病，現(xiàn)在從形態(tài)、免疫和遺傳學(xué)來(lái)看，淋巴瘤和白血病是同一疾病的不同時(shí)相（瘤體期或彌散期/循環(huán)期），將它們分開(kāi)純粹是人為的。⒋明確細(xì)胞起源:B細(xì)胞,T細(xì)胞和NK（自然殺傷）細(xì)胞。⒌分為兩個(gè)主要分化階段：發(fā)生于前驅(qū)細(xì)胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟(周圍)細(xì)胞的淋巴瘤。如：前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤和母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤。⒍包含了淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素：如，成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤與HTLV-I感染有關(guān)、鼻型T/NK細(xì)胞淋巴瘤與EBV感染或遺傳易感性有關(guān)、間變型大細(xì)胞淋巴瘤與NPM/ALK基因異位融合有關(guān)、原發(fā)滲漏性淋巴瘤與HHV-8/KSHV感染有關(guān)、套細(xì)胞淋巴瘤常有Cyclin

D1過(guò)表達(dá)、胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌或遺傳因素有關(guān)、伯基特淋巴瘤與C-myc基因異位和EBV感染有關(guān)、濾泡性淋巴瘤與Bcl-2

異位有關(guān)。2001年WHO淋巴瘤分類B細(xì)胞淋巴瘤⒈前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）⒉B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)⒊B-前淋巴細(xì)胞白血?。˙-PLL）⒋淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）⒌脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-

絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）⒍毛細(xì)胞白血?。℉CL）⒎漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）⒏MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B

細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL）⒐淋巴結(jié)邊緣區(qū)B

細(xì)胞淋巴瘤，+/-

單核細(xì)胞樣B

細(xì)胞（MZL）⒑濾泡性淋巴瘤（FL）⒒套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）⒓彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）⒔伯基特淋巴瘤（BL）T/NK細(xì)胞淋巴瘤⒈前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）⒉母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤⒊慢性前淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）⒋顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）⒌侵襲性NK細(xì)胞白血病（ANKCL）⒍成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）⒎節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）⒏腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）⒐肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤⒑皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

⒒蕈樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(M