糖尿病腎病和腎功能衰竭(共37張PPT)精選

糖尿病腎病(shènbìnɡ)和腎功能衰竭第一頁，共37頁。糖尿病病人(bìngrén)增長迅速

GlobalPrevalenceofDiabetes;DiabetesCare27:1447-1053.2004第二頁，共37頁。糖尿病在新發(fā)腎臟替代治療病人(bìngrén)中所占比例2005USRDS第三頁，共37頁。糖尿病腎病(shènbìnɡ)是我國終末期腎衰的第二位原因1999年全國透析移植(yízhí)登記報告第四頁，共37頁。我國治療(zhìliáo)2型糖尿病及其合并癥的醫(yī)療費用2型糖尿病并發(fā)癥對患者治療費用的影響(yǐngxiǎng)評估：中國糖尿病雜志2003，Vol11,No4第五頁，共37頁。胰島素抵抗(dǐkàng)肝糖(ɡāntánɡ)生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖(xuètáng)空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿病”顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管第六頁，共37頁。第七頁，共37頁。糖尿病腎病(shènbìnɡ)的病程特點Fortype1diabetesFortype2diabetes第八頁，共37頁。對于糖尿病的病人，哪些措施可以延緩腎功能的進展，并且(bìngqiě)預防其它合并癥的發(fā)生和發(fā)展？第九頁，共37頁。糖尿病治療(zhìliáo)的建議及目標StandardofMedicalCareinDiabetes;AmericanDiabetesAssociation2006第十頁，共37頁。糖尿病病人(bìngrén)的管理第十一頁，共37頁。糖尿病終末期腎病的病人是否(shìfǒu)也要按照這樣的目標去做呢？第十二頁，共37頁。證明有效的管理措施(cuòshī)-在糖尿病ESRD病人中實現(xiàn)糖尿病病人的自我管理教育嚴格地血糖(xuètáng)控制HbA1c<7%血壓控制糖尿病足的篩查和有關(guān)的教育血脂？第十三頁，共37頁。糖尿病腹膜透析病人(bìngrén)應該如何管理？第十四頁，共37頁。我們面臨(miànlíng)的困難第十五頁，共37頁。糖尿病腎病(shènbìnɡ)腹透病人的特殊之處血糖控制比透析前困難：大量從透析液中吸收糖運動的減少和肥胖(féipàng)導致胰島素抵抗明顯為腎病綜合癥的表現(xiàn)，營養(yǎng)狀況令人堪憂大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丟失蛋白低蛋白血癥水腫明顯第十六頁，共37頁。GlobalPrevalenceofDiabetes;DiabetesCare27:1447-1053.Fortype1diabetes213.諾和靈30R或50R每日早晚2次皮下注射法，個別病例(bìnglì)需中餐前加一小量短效。糖尿病腹膜透析病人(bìngrén)應該如何管理？StandardofMedicalCareinDiabetes;AmericanDiabetesAssociation2006第二十四頁，共37頁。劑型選擇：超短效（lisprooraspart）30R50RRN長效密切注意病人是否有低血糖發(fā)生第三十三頁，共37頁。1999年全國透析移植(yízhí)登記報告血糖控制比透析前困難：26%45.最常選擇：30R50R第三十六頁，共37頁。糖尿病腎病腹透病人(bìngrén)的特殊之處病人的水鹽控制更難由于病人的血糖比無糖尿病的病人高，所以病人血的滲透壓（張力(zhānglì)）高，驅(qū)使病人喝水的力量更強，尿鈉清除障礙導致病人水及鹽的潴留更為明顯胰島素的使用造成糖尿病腎病本身容易出現(xiàn)高鉀血癥第十七頁，共37頁。合并癥多視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)—視力較差心、腦血管病變(bìngbiàn)足部病變(bìngbiàn)糖尿病病程長，合并癥多，透析后病人對于自己的生活更容易喪失信心，自暴自棄，生活方式和飲食的干預更為困難糖尿病腎病腹透病人(bìngrén)的特殊之處第十八頁，共37頁。我們(wǒmen)的優(yōu)勢第十九頁，共37頁。能夠改善糖尿病病人預后(yùhòu)的干預方式MultidisciplinaryteamUseofcasemanagersSchedulingofplanneddiabetesfollow-upvisits(deliverysystemdesign)Self-managementsupportRemindersystemsandfeedbackonphysicianperformance(clinicalinformationsystems)Educationalmaterialsandmeetingsforphysicians(decisionsupport)BodenheimerT,WagnerEH,GrumbachK:Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness:thechroniccaremodel,Part2.JAMA2002;288:1909-1914第二十頁，共37頁。透析病人透析后的管理(guǎnlǐ)情況

（以K/DOQIguidelines為目標）

.USRDS2005AnnualDataReport第二十一頁，共37頁。我們(wǒmen)的糖尿病腹透病人的管理模式多學科合作團隊循證醫(yī)學的標準強化(qiánghuà)糖尿病治療持續(xù)質(zhì)量改進五個E原則：教育、評估、鼓勵、鍛煉、工作第二十二頁，共37頁。強化(qiánghuà)糖尿病管理嚴格血糖控制嚴格容量控制和血壓控制血脂控制飲食(yǐnshí)管理糖尿病足護理抗凝治療合并癥控制康復第二十三頁，共37頁。糖尿病病人(bìngrén)的血糖控制第二十四頁，共37頁。糖尿病腹透病人血糖升高(shēnɡɡāo)和控制血糖因素簡單理解使血糖升高(shēnɡɡāo)吃飯（短時）透析液中的糖吸收（長時)降血糖胰島素短效（R）中效（N）預混（30R；50R）藥物(yàowù)：拜糖平第二十五頁，共37頁。糖尿病血糖(xuètáng)控制的目標PD:全天平均血糖HbA1C：＜7％或更低行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目標(mùbiāo)還包括：①在整個換液過程中維持正常的血糖水平，②控制餐后血糖；③避免低血糖反應。ADA:空腹(kōngfù)血糖：＜／L餐后：＜HbA1C：＜7％第二十六頁，共37頁。控制血糖(xuètáng)方法生活方式改變：鼓勵多活動飲食控制(kòngzhì)降糖藥禁忌：特別是雙胍類（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮類（Thiazolidinediones）：研究當中胰島素：最主要第二十七頁，共37頁。第二十八頁，共37頁。胰島素使用(shǐyòng)方法劑型選擇：超短效（lisprooraspart）30R50RRN長效最常選擇：30R50R諾和靈30R或50R每日早晚2次皮下注射法，個別病例(bìnglì)需中餐前加一小量短效。三次短效+中效:少用第二十九頁，共37頁。胰島素使用(shǐyòng)方法給藥途徑：腹腔(fùqiāng)內(nèi)注射、皮下注射、兩者聯(lián)合應用一般采用皮下注射法，皮下注射優(yōu)于腹腔(fùqiāng)內(nèi)給藥：減少腹膜炎的感染機會避免腹膜功能改變減少藥物浪費給藥順序：皮下注射胰島素---換液----吃飯第三十頁，共37頁。皮下使用胰島素調(diào)整(tiáozhěng)原則對于透析前就使用(shǐyòng)胰島素的病人胰島素量=透前胰島素用量+對抗腹透液中葡萄糖的胰島素量對于透析后才使用(shǐyòng)胰島素的病人，胰島素皮下注射的總用量=未使用(shǐyòng)腹透液時糖尿病病人所需的基礎胰島素用量（）+對抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量第三十一頁，共37頁。研究表明，透析液留腹4-6小時(xiǎoshí)后，腹透液中葡萄糖吸收可達50-80%，由于腹透病人開始透析時，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來計算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計算出需加用的胰島素量（理論值）胰島素理論預增量=（葡萄糖總量×50%）/4葡萄糖濃度實際%含量g/2L實際吸收量胰島素量1.5%1.36%27.213.62-4U2.5%2.26%45.222.64-8U4.25%3.86%77.238.68-12U胰島素用量第三十二頁，共37頁。皮下使用(shǐyòng)胰島素調(diào)整原則注意事項：調(diào)整劑量期間要嚴格監(jiān)測血糖，小量調(diào)節(jié)：可以2U為基礎上下調(diào)節(jié)，血糖寧高勿低，穩(wěn)定(wěndìng)調(diào)節(jié)，逐漸加量，直到血糖控制滿意為止。防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。第三十三頁，共37頁。血糖(xuètáng)調(diào)整的具體方法

第三十四頁，共37頁。注意事項密切注意病人是否有低血糖發(fā)生注意影響病人血糖的一些非