腫瘤診治技術(shù)-淋巴造血系統(tǒng)腫瘤

淋巴造血系統(tǒng)腫瘤第一節(jié)淋巴結(jié)胚胎學(xué)與組織學(xué)一、胚胎發(fā)生人胚的淋巴結(jié)起源于中胚層。胚胎第2個(gè)月，間葉細(xì)胞間出現(xiàn)裂隙，其內(nèi)襯細(xì)胞形成內(nèi)皮細(xì)胞，許多裂隙互相連接形成淋巴管，擴(kuò)張部分形成淋巴囊，囊壁周圍的間葉細(xì)胞突入囊內(nèi)聚集成團(tuán)。胚胎第3個(gè)月，少量來自骨髓和胸腺的淋巴細(xì)胞遷入間葉細(xì)胞團(tuán)內(nèi)，并不斷分裂增生。與此同時(shí)，來自中胚層組織毛細(xì)血管及小淋巴管不斷增生并伸入細(xì)胞團(tuán)，上皮樣小靜脈隨后形成。以后間葉組織再逐漸形成淋巴結(jié)的被膜、小梁、門部、淋巴竇及輸出淋巴管等結(jié)構(gòu)。胚胎4-6個(gè)月時(shí)，淋巴結(jié)的分布基本上與新生兒及成人相同，但淋巴結(jié)內(nèi)尚無明顯的皮、髓質(zhì)之分。從6-9個(gè)月到出生時(shí)，淋巴結(jié)體積增大，出現(xiàn)皮質(zhì)、髓質(zhì)和初級淋巴濾泡。出生后1-6個(gè)月才形成生發(fā)中心，此時(shí)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)已和成人相似。二、組織學(xué)概要淋巴結(jié)(lymphnode)為主要的外周淋巴器官，位于身體各處淋巴回流的通路上，來自各器官或各體部的淋巴液經(jīng)毛細(xì)淋巴管和淋巴管在通過右淋巴導(dǎo)管或胸導(dǎo)管流入血液循環(huán)之前，均需經(jīng)過各站的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)有濾過病原微生物及異物等的作用，但其主要的機(jī)能是淋巴細(xì)胞在抗原的刺激下產(chǎn)生細(xì)胞免疫和抗體防御入侵機(jī)體的致病因子；淋巴結(jié)也是參與淋巴細(xì)胞再循環(huán)的重要部位。三、組織結(jié)構(gòu)全身共有淋巴結(jié)300-450個(gè)，以頸部、腋窩、腹股溝、盆腔、縱隔、腘窩及腸系膜等處較多。為卵圓形小結(jié)節(jié)，小者直徑僅1mm，大得如蠶豆，一側(cè)凹陷處稱淋巴結(jié)門。周圍往往可見一些脂肪組織。淋巴結(jié)外形多呈腎形或卵圓形。表面由薄層致密纖維組織、少量彈力纖維及平滑肌形成被膜。被膜向淋巴結(jié)內(nèi)延伸形成纖維組織小梁，并將邊緣部分淋巴組織分隔成細(xì)胞密集的淋巴濾泡(淋巴小結(jié))，濾泡和其間的淋巴索構(gòu)成淋巴結(jié)的皮質(zhì)區(qū)。淋巴結(jié)中央部分的淋巴組織形成索狀，且互相吻合成網(wǎng)，即為髓索，髓索所在部分稱為淋巴結(jié)的髓質(zhì)區(qū)。皮質(zhì)與髓質(zhì)交界區(qū)域稱為淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)。皮質(zhì)、副皮質(zhì)及髓質(zhì)之間并無明顯界限。其中副皮質(zhì)和皮質(zhì)的生發(fā)中心是免疫反應(yīng)影響最明顯的區(qū)域。

人體淋巴結(jié)的組織結(jié)構(gòu)因其部位不同而稍有變異。同時(shí)也隨年齡、機(jī)體的免疫狀態(tài)而有所改變。例如腸系膜淋巴結(jié)皮質(zhì)少、髓質(zhì)多，有較寬的髓索和髓竇，髓索內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集，使髓索膨脹，很像“生發(fā)中心”；而易受引流抗原刺激的頸部淋巴結(jié)，則具有比較大而多的淋巴濾泡；腋窩淋巴結(jié)常被脂肪組織替代，隨年齡增長而增加，有時(shí)可將淋巴組織擠壓到一邊呈半月形；腹股溝淋巴結(jié)的髓質(zhì)內(nèi)常見淋巴管和血管增生、擴(kuò)張，伴纖維組織增生和膠原化，也可被脂肪組織取代。因此，活組織檢查取材盡量選擇頸部淋巴結(jié)。⒈淋巴結(jié)支架又稱間質(zhì)。由被膜、小梁和網(wǎng)狀組織組成。在淋巴結(jié)的一側(cè)，有較多的疏松結(jié)締組織與被膜相連續(xù)，進(jìn)入淋巴結(jié)髓質(zhì)形成門部。門部結(jié)締組織中有小動(dòng)脈、小靜脈、較大的輸出淋巴管及神經(jīng)纖維。血管從門部結(jié)締組織進(jìn)入小梁，再分支進(jìn)入實(shí)質(zhì)。小梁及門部結(jié)締組織相連構(gòu)成淋巴結(jié)的粗支架。網(wǎng)狀組織由網(wǎng)狀細(xì)胞和網(wǎng)狀纖維組成，位于結(jié)締組織粗支架之間，構(gòu)成淋巴結(jié)的細(xì)支架。淋巴索內(nèi)網(wǎng)狀纖維致密，淋巴竇內(nèi)稀疏：濾泡生發(fā)中心內(nèi)網(wǎng)狀纖維少，周圍淋巴細(xì)胞層內(nèi)增多。⒈淋巴結(jié)支架⒉皮質(zhì)區(qū)皮質(zhì)區(qū)位于被膜下，主要由邊緣竇、皮質(zhì)竇、淋巴濾泡及其生發(fā)中心組成，占淋巴結(jié)的75％，是B淋巴細(xì)胞依賴區(qū)，與人體體液免疫功能有關(guān)。淋巴濾泡又稱淋巴小結(jié)，為圓形或橢圓形致密的淋巴組織，常沿淋巴結(jié)邊緣部呈單層(或多層)排列。淋巴濾泡是一個(gè)異?；钴S、形態(tài)經(jīng)常變化的結(jié)構(gòu)，靜止時(shí)變小，甚至幾乎消失，受到抗原刺激后體積增大，細(xì)胞增多。⒉皮質(zhì)區(qū)濾泡有初級和次級濾泡之分，前者為小而深染的淋巴細(xì)胞集結(jié)，無生發(fā)中心，見于剛出生的嬰兒或有B淋巴細(xì)胞性免疫缺陷病人的淋巴結(jié)中。受抗原刺激后，濾泡生發(fā)中心（又稱反應(yīng)中心）發(fā)育形成，含有生發(fā)中心的濾泡稱為次級濾泡。⒉皮質(zhì)區(qū)次級濾泡的中央?yún)^(qū)為染色較淡的生發(fā)中心，主要由大小和形態(tài)不一的淋巴樣細(xì)胞、少量樹突網(wǎng)狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞組成。生發(fā)中心外圍是著色深的套區(qū)，主要由密集的小淋巴細(xì)胞組成。套區(qū)的外層較疏松，在脾稱其為“邊緣區(qū)”，但在淋巴結(jié)中較難辨認(rèn)。⒉皮質(zhì)區(qū)B淋巴細(xì)胞在濾泡中心發(fā)生增殖、轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生記憶的B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞前身細(xì)胞。在此過程中，樹突網(wǎng)狀細(xì)胞，淋巴樣細(xì)胞及巨噬細(xì)胞相互協(xié)作，共同起作用。⒉皮質(zhì)區(qū)⑴樹突網(wǎng)狀細(xì)胞主要在生發(fā)中心內(nèi)，也見于套區(qū)。細(xì)胞核中等大小，呈卵圓形，核染色質(zhì)分布均勻而疏松，核仁不明顯，偶見雙核。光鏡下細(xì)胞質(zhì)不易見到，免疫組織化學(xué)染色能顯示有許多細(xì)長的細(xì)胞質(zhì)突起，并相互連接形成網(wǎng)眼狀支架。電鏡下見細(xì)胞之間有橋粒樣連接。細(xì)胞無明顯的吞噬功能，但其表面可能有捕獲抗體依賴性抗原的作用，并將信息傳遞給相鄰的B小淋巴細(xì)胞，促使致敏的小淋巴細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化，故與生發(fā)中心的形成可能有關(guān)。該細(xì)胞的起源尚未肯定，不一定來源于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，可能來源于血管周圍間葉組織。⑴樹突網(wǎng)狀細(xì)胞⑵淋巴樣細(xì)胞位于初級濾泡及次級濾泡套區(qū)的淋巴細(xì)胞小，細(xì)胞核呈圓形或稍不規(guī)則形，深染，染色質(zhì)凝集，細(xì)胞質(zhì)少；而生發(fā)中心內(nèi)的淋巴樣細(xì)胞則包括：①無核裂細(xì)胞(或中心母細(xì)胞)：細(xì)胞核中到大，呈圓形或稍不規(guī)則圓形，空泡狀，有多個(gè)小核仁?？亢四し植?，細(xì)胞質(zhì)少到中等量，可呈嗜堿性，核分裂相多見。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有豐富的多核糖體及少量內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。⑵淋巴樣細(xì)胞②核裂細(xì)胞(或中心細(xì)腦)：核有裂溝，呈不規(guī)則圓形或帶棱角。大裂細(xì)胞核染色質(zhì)分散，核膜清楚，常有小核仁，居中位或靠核膜分布，細(xì)胞質(zhì)較豐富，光鏡下細(xì)胞界限不很清楚。小裂細(xì)胞核染色質(zhì)凝集，細(xì)胞質(zhì)稀少。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)常有單核糖體、較多的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，細(xì)胞中央有較多的膜囊泡。⑵淋巴樣細(xì)胞③尚有少量漿細(xì)胞、免疫母細(xì)胞和細(xì)胞核深染而呈不規(guī)則形的小淋巴細(xì)胞(可能是T小淋巴細(xì)胞)。⑵淋巴樣細(xì)胞細(xì)胞大，細(xì)胞核中等大小，細(xì)胞質(zhì)豐富而透亮，含吞噬碎片?？梢蚯忻娌煌?，時(shí)而核不明顯，透亮的胞質(zhì)構(gòu)成所謂“星空”現(xiàn)象。⑶巨噬細(xì)胞生發(fā)中心的細(xì)胞成分可隨免疫反應(yīng)不同時(shí)期而有所不同。受抗原刺激后的早期，主要為無核裂細(xì)胞。然后，出現(xiàn)巨噬細(xì)胞、核裂細(xì)胞及大量樹突網(wǎng)狀細(xì)胞，并可出現(xiàn)生發(fā)中心細(xì)胞的極性分布，即核裂細(xì)胞主要分布在生發(fā)中心上半部，近淋巴結(jié)包膜的一極，構(gòu)成生發(fā)中心的“亮帶”。無核裂細(xì)胞集中在下半部近髓質(zhì)的一極．構(gòu)成“暗帶”。由于切面不同及免疫反應(yīng)不同期，即使在同一淋巴結(jié)內(nèi)，不同濾泡內(nèi)的細(xì)胞成分及細(xì)胞分布可以不同，出現(xiàn)有極性分布和無極性分布的濾泡共存于一個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)。⒊髓質(zhì)區(qū)由髓索及髓竇組成。髓索是漿細(xì)胞形成、增生及產(chǎn)生抗體的區(qū)域。當(dāng)抗原引起淋巴結(jié)體液免疫反應(yīng)后，漿細(xì)胞大量增生，髓索增寬甚至可擴(kuò)展到皮質(zhì)部。髓索內(nèi)以淋巴樣細(xì)胞為主，尚有少量巨噬細(xì)胞及其他類型細(xì)胞。⑴淋巴樣細(xì)胞包括大量小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，少量漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞、漿母細(xì)胞及免疫母細(xì)胞。其特點(diǎn)分別為：①小淋巴細(xì)胞核小呈圓形或不規(guī)則圓形，細(xì)胞質(zhì)少。有些細(xì)胞核較不規(guī)則的小淋巴細(xì)胞，可能為T小淋巴細(xì)胞，其對調(diào)節(jié)抗體的形成是必需的；⑴淋巴樣細(xì)胞②漿細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，偏位，核染色質(zhì)呈典型的車輪狀排列，即在透亮圓形的核內(nèi)，有小的凝集的染色質(zhì)沿核膜上分布。細(xì)胞質(zhì)豐富，呈伊紅色或雙色性，派若寧染色呈陽性，在吉姆薩(Giemsa)染色片中易見到“核周空暈”，即核周(相當(dāng)于高爾基復(fù)合體的位置)有半月形的淡染區(qū)。⑴淋巴樣細(xì)胞PAS染色有時(shí)可顯示細(xì)胞質(zhì)內(nèi)PAS陽性的免疫球蛋白，謂之“拉塞爾小體”(Russellbody)。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)圍繞細(xì)胞核，高爾基復(fù)合體相當(dāng)大，尚有溶酶體。高爾基復(fù)合體及溶酶體示比較強(qiáng)的酸性磷酸酶活性及中等度非特異性酯酶活性。細(xì)胞尚可表達(dá)ATP酶活性；⑴淋巴樣細(xì)胞③漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞的形態(tài)類似漿細(xì)胞，但細(xì)胞核染色質(zhì)無典型的車輪狀排列，也無明顯的“核周空暈”。電鏡下見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有豐富的粗面及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)；⑴淋巴樣細(xì)胞④免疫母細(xì)胞少見，細(xì)胞大，直徑在20-40μm，細(xì)胞核大、圓、空，核仁大而圓，1-2個(gè)，多居核中央，核膜明顯。細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜堿性或嗜雙色性，派若寧染色呈強(qiáng)陽性，無吞噬功能。電鏡下見細(xì)胞核呈不規(guī)則形，沿核膜有一狹條染色質(zhì)致密帶，核仁大。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿多核糖體，線粒體大且常有腫脹，偶見不規(guī)則積聚的糖原顆粒；⑴淋巴樣細(xì)胞⑧漿母細(xì)胞偶見，形態(tài)類似免疫母細(xì)腦，但細(xì)胞核稍小些，有1-3個(gè)周邊位的核仁，細(xì)胞質(zhì)染成均勻伊紅色或雙色性，可以有“核周空暈”，但一般不明顯。⑴淋巴樣細(xì)胞⑵巨噬細(xì)胞少見。細(xì)胞核呈中至大，空泡狀，稍不規(guī)則形，細(xì)胞質(zhì)豐富，吞噬功能不如生發(fā)中心內(nèi)的巨噬細(xì)胞那么強(qiáng)。⑶其他類型細(xì)胞包括肥大細(xì)胞以及偶見的嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。肥大細(xì)胞最常見于髓質(zhì)，細(xì)胞中等大小，用吉姆薩或甲苯胺藍(lán)染色能顯示細(xì)胞質(zhì)內(nèi)紫色顆粒。⒋副皮質(zhì)區(qū)為皮、髓質(zhì)之間的一片彌散淋巴組織，約占淋巴結(jié)的20%左右。是淋巴結(jié)的胸腺依賴區(qū)(T區(qū))，在細(xì)胞免疫反應(yīng)中起著重要作用，形成記憶T淋巴細(xì)胞、產(chǎn)生淋巴因子等。該區(qū)主要由淋巴樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、交指網(wǎng)狀細(xì)胞及成串的上皮樣小靜脈組成，后兩者為該區(qū)特征性的形態(tài)結(jié)構(gòu)。⑴淋巴樣細(xì)腦①T小淋巴細(xì)胞的細(xì)胞核小而呈不規(guī)則形，核染色質(zhì)深而凝集，細(xì)胞質(zhì)少。受抗原刺激后可不斷分裂增生，使該區(qū)明顯擴(kuò)大，有時(shí)可出現(xiàn)密集的淋巴細(xì)胞團(tuán)，形態(tài)上近似于淋巴小結(jié)，稱為“T小結(jié)”，但與B區(qū)淋巴小結(jié)不同，沒有生發(fā)中心及淋巴細(xì)胞套。按細(xì)胞功能，T淋巴細(xì)胞主要有兩大類，即輔助T細(xì)胞及抑制T細(xì)胞，以前者居多，通常兩者比例為2-3：1。對這些功能不同的淋巴細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)、轉(zhuǎn)化過程中的形態(tài)改變尚不夠清楚。⑴淋巴樣細(xì)腦②T免疫母細(xì)胞，其部分細(xì)胞形態(tài)與B免疫母細(xì)胞相似，細(xì)腦核圓，有單個(gè)位于中心的核仁。而部分細(xì)胞核的形狀不規(guī)則，有多個(gè)位于邊緣的核仁，細(xì)胞質(zhì)中等量。⑴淋巴樣細(xì)腦⑵交指網(wǎng)狀細(xì)胞細(xì)胞大，細(xì)胞核大而畸形，有深的裂溝及折疊，染色質(zhì)細(xì)，細(xì)胞核淡染，近乎透明，核仁不明顯。細(xì)胞質(zhì)豐富而淡染或透亮，細(xì)胞界限不清楚。電鏡下見細(xì)胞表面有許多突起，與鄰近的交指網(wǎng)狀細(xì)胞及淋巴細(xì)胞交織在—起，但無橋粒樣結(jié)構(gòu)連接。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有典型的管泡系統(tǒng)。該細(xì)胞的功能尚不完全清楚，可能在起動(dòng)免疫反應(yīng)中有重要作用。其來源于骨髓，可能是從循環(huán)的單核或巨噬細(xì)胞衍生而來。形態(tài)上與皮膚的朗格漢斯細(xì)胞相似。⑵交指網(wǎng)狀細(xì)胞⑶上皮樣小靜脈又稱毛細(xì)血管后靜脈，只存在于副皮質(zhì)區(qū)。內(nèi)襯立方形、圓柱形內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞核大，呈卵圓形，有小核仁，細(xì)胞質(zhì)中等量。有時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹而阻塞血管。血管腔內(nèi)通常有較多淋巴細(xì)胞。血液循環(huán)中的淋巴細(xì)胞就是穿越這段血管而進(jìn)入淋巴組織的。而且，通過淋巴細(xì)胞表面的特殊受體與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的特殊配體相結(jié)合，對淋巴細(xì)胞的再循環(huán)、分布及“歸巢”起重要作用。⑶上皮樣小靜脈⒌淋巴竇按其在淋巴結(jié)內(nèi)的不同部位而有不同名稱。被膜與皮質(zhì)間的淋巴竇稱為“邊緣竇”；皮質(zhì)淋巴濾泡之間者稱為”皮竇”；髓索和小梁之間者稱為“髓竇”。一般說來，竇內(nèi)只有少量淋巴細(xì)胞，在低倍光鏡下呈疏松而染色較淡的索網(wǎng)狀區(qū)域。淋巴液是經(jīng)輸入淋巴管穿過被膜進(jìn)入淋巴結(jié)邊緣竇，再經(jīng)皮竇和髓竇，然后，由輸出淋巴管流入下一群淋巴結(jié)。⒌淋巴竇淋巴竇隙內(nèi)壁為一層扁平細(xì)胞(稱為竇岸細(xì)胞)所覆蓋，具有活躍的吞噬能力，并能游走到竇內(nèi)，這與一般的內(nèi)皮細(xì)胞不同，故稱其為“竇組織細(xì)胞”。細(xì)胞形態(tài)與一般巨噬細(xì)胞相似，細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)比例較小，細(xì)胞核呈不規(guī)則形空泡狀，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有吞噬物。⒌淋巴竇在有些淋巴結(jié)反應(yīng)性增生中(尤在弓形體淋巴結(jié)炎中常見)，竇內(nèi)有多量單核細(xì)胞樣細(xì)胞，細(xì)胞呈中等大小，細(xì)胞核呈圓形、腎形或稍不規(guī)則圓形，細(xì)胞核的大小及形狀較一致，細(xì)胞質(zhì)中等量，曾稱為“未成熟的竇組織細(xì)胞”，現(xiàn)已證實(shí)為單核細(xì)胞樣B淋巴細(xì)胞。⒌淋巴竇淋巴竇不僅是淋巴液從一群淋巴結(jié)到另一群淋巴結(jié)的通道，同時(shí)有過濾淋巴液、阻留異物的功能，并在抗原的處置中起重要作用。⒌淋巴竇動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，淋巴結(jié)的靜脈和淋巴竇直接相通，尤在淋巴引流受阻時(shí)更為明顯，這一點(diǎn)與腫瘤的播散有很大關(guān)系。如果淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，就有發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的機(jī)會。同樣，血道轉(zhuǎn)移也能將腫瘤細(xì)胞帶到遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)內(nèi)。⒌淋巴竇ScanningElectronMicrograph(SEM)ofTcellLymphocytesattackingacancercell.

四、結(jié)外淋巴組織

形態(tài)學(xué)特點(diǎn)1、散在淋巴細(xì)胞。2、淋巴小結(jié)形成：初級或次級淋巴濾泡。第二節(jié)淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化60年代以前曾誤認(rèn)為，淋巴細(xì)胞是一種終細(xì)胞。隨免疫學(xué)發(fā)展，認(rèn)識到淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)中最重要和最基本的成分，根據(jù)淋巴細(xì)胞的發(fā)生、來源及細(xì)胞表面標(biāo)志的不同可分為T、B、K、N、NK和D淋巴細(xì)胞。T、B淋巴細(xì)胞還可進(jìn)一步分為若干亞群。因此，淋巴細(xì)胞是體內(nèi)執(zhí)行不同免疫功能的、非常復(fù)雜的細(xì)胞系。T、B淋巴細(xì)胞從形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，用免疫學(xué)方法檢測，二者有一定差異。人類T、B淋巴細(xì)胞的CD抗原B淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞是體液免疫的主要細(xì)胞成分。在鳥類，來白骨髓的淋巴干細(xì)胞在腔上囊經(jīng)前B細(xì)胞、幼B細(xì)胞分化為成熟B細(xì)胞；哺乳類動(dòng)物和人，骨髓不僅是產(chǎn)生淋巴干細(xì)胞的器官，也是B淋巴細(xì)胞分化成熟的場所，故該細(xì)胞為囊依賴性淋巴細(xì)胞或骨髓依賴性淋巴細(xì)胞，簡稱B細(xì)胞。B0為B干細(xì)胞，B1為處女B細(xì)胞，B1細(xì)胞受抗原刺激后轉(zhuǎn)化為B2細(xì)胞。B1和B2細(xì)胞產(chǎn)生抗體時(shí)，B1為T細(xì)胞非依賴細(xì)胞，而B2則需要T細(xì)胞的輔助。B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(Ig)，按其重鏈分子結(jié)構(gòu)和抗原特異性的不同可分為IgG、IgA、IgM、IgD和IgE五類，它們的重鏈分別以小寫的希臘字母γ、α、μ、δ和ε表示。每一Ig的輕鏈均相同，即κ或λ型。骨髓中的前B細(xì)胞腦漿內(nèi)出現(xiàn)μ鏈，但無輕鏈。隨細(xì)胞分化成熟漸出現(xiàn)細(xì)胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)、Fc受體及C3受體。目前應(yīng)用McAb在人B細(xì)胞表面測出多種CD分子抗原，如淋巴濾泡的套層淋巴細(xì)胞呈CD20(＋)、CD22(＋)和CD24(＋)。前B細(xì)胞的表面無SmIg，但CD19和CD20陽性。T淋巴細(xì)胞T細(xì)胞是胸腺依賴性淋巴細(xì)胞，簡稱T細(xì)胞，執(zhí)行細(xì)胞免疫功能。胸腺是T細(xì)胞分化成熟的場所，骨髓的淋巴干細(xì)胞經(jīng)血流到達(dá)胸腺皮質(zhì)，為早期胸腺細(xì)胞，在此微環(huán)境誘導(dǎo)下，轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖僭鲋车拇罅馨蜆蛹?xì)胞，之后逐漸移向皮質(zhì)深層轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀ㄐ叵偌?xì)胞。不久，大多普通胸腺細(xì)胞發(fā)生凋亡消失，只有極少數(shù)遷入髓質(zhì)，發(fā)育為成熟的胸腺細(xì)胞，這些細(xì)胞經(jīng)血流進(jìn)入外周免疫器官的胸腔依賴區(qū)定居。在T細(xì)胞分化過程中，CD抗原的表達(dá)見圖。骨髓內(nèi)淋巴干細(xì)胞無CD抗原，但含有末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）。普通與晚期胸腺細(xì)胞為CD4和CD8雙陽性細(xì)胞。成熟胸腺細(xì)胞遷出胸腺為處女型T細(xì)胞，CD4(＋)者為輔助性T細(xì)胞(TH)或誘導(dǎo)性T細(xì)胞(TI)；CD8(＋)者為細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)或抑制性T細(xì)胞(TS)。在局部經(jīng)約3-5天后，成為具有能識別抗原和轉(zhuǎn)化能力的成熟T細(xì)胞。T細(xì)胞抗原受體(T-cellantigenrecepor,TCR)：是T細(xì)胞的表面標(biāo)志之一，大多數(shù)T細(xì)胞的TCR是由α和β兩條鏈組成異二聚體(TCR2)，少數(shù)T細(xì)胞的抗原受體由γ和δ鏈組成。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化處女型T、B細(xì)胞為處于靜息狀態(tài)、代謝率低的小淋巴細(xì)胞，在抗原的刺激下可轉(zhuǎn)變?yōu)榇x旺盛的分裂型細(xì)胞。Lukes和Collins認(rèn)為，B小淋巴細(xì)胞從DRC接受抗原信息后在淋巴濾泡生發(fā)中心發(fā)生轉(zhuǎn)化，其轉(zhuǎn)化模式為生發(fā)中心先出現(xiàn)核形不規(guī)則，有核紋或核溝，核仁不明顯的小核裂細(xì)胞和大核裂細(xì)胞。之后，核變?yōu)閳A形或卵圓形，核溝消失呈空泡狀，核膜較厚，有1-2個(gè)小核仁，細(xì)胞質(zhì)增多且呈嗜派洛寧性，稱小非核裂(小無裂)細(xì)胞和大非核裂(大無裂)細(xì)胞(非核裂細(xì)胞是增殖力很強(qiáng)的細(xì)胞)。上述四種細(xì)胞位于淋巴濾泡的生發(fā)中心，所以統(tǒng)稱為濾泡中心細(xì)胞（FCC）。大非核裂細(xì)胞在濾泡間轉(zhuǎn)化為B免疫母細(xì)胞，此細(xì)胞體積更大，直徑15-25cm，圓形或多邊形，境界清楚。核大，偏位，圓形或卵圓形，核膜厚。染色質(zhì)粗，凝集在核膜下。B免疫母細(xì)胞進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞及記憶B淋巴細(xì)胞。前者產(chǎn)生并分泌免疫球蛋白，參與體液免疫功能。后者若再次接受相同抗原的刺激，可很快進(jìn)入轉(zhuǎn)化過程，迅速增殖，更多地產(chǎn)生免疫球蛋白。對T細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過程及形態(tài)變化知道甚少。副皮質(zhì)區(qū)為T小淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為T免疫母細(xì)胞和T記憶淋巴細(xì)胞的部位。德國學(xué)者Lennert認(rèn)為，B小淋巴細(xì)胞受抗原刺激后在淋巴濾泡的生發(fā)中心發(fā)生轉(zhuǎn)化，但他不同意Lukes等關(guān)于核裂細(xì)胞是非核裂細(xì)胞前驅(qū)的觀點(diǎn)，認(rèn)為B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程是B小淋巴細(xì)胞(B1)在抗原刺激下，經(jīng)過增殖能力強(qiáng)的中心母細(xì)胞(相當(dāng)于非核裂細(xì)胞)階段繼續(xù)轉(zhuǎn)化為B免疫母細(xì)胞，然后再轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞；或中心母細(xì)胞經(jīng)過中心細(xì)胞(相當(dāng)于核裂細(xì)胞)階段進(jìn)而成為B2細(xì)胞?？傊?，Lennert與Lukes關(guān)于B細(xì)胞轉(zhuǎn)化概念的差別在于前者認(rèn)為活化的B淋巴細(xì)胞是由中心母細(xì)胞轉(zhuǎn)化為中心細(xì)胞。由于觀點(diǎn)不同，對同是FCC發(fā)生的腫瘤，在不同的分類方案中命名則不相同。第三節(jié)惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤(malignantlymphoma)是免疫系統(tǒng)的原發(fā)性惡性腫瘤。主要發(fā)生于淋巴器官和淋巴組織。淋巴、造血組織的惡性腫瘤具有多中心性發(fā)生和在這一組織系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散蔓延的特性，伴發(fā)或不伴發(fā)白血病血像。所謂白肉瘤癥就是指伴隨白血病血像的惡性淋巴痛(尤其是縱隔內(nèi)淋巴瘤)而言。一、概述㈠發(fā)病率惡性淋巴瘤是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率各國報(bào)道不一，各類型淋巴瘤的發(fā)病比例亦有所不同。在我國，發(fā)病率占惡性腫瘤總數(shù)的3%-4%，居人體惡性腫瘤的第11位。國外報(bào)道占惡性腫瘤總數(shù)的2%-4.8%。但在沙特阿拉伯淋巴瘤的發(fā)生率僅次于胃癌占第2位，占男性惡性腫瘤的17.6%；在埃及占15.7%；在伊拉克占14%。㈡病因與發(fā)病機(jī)制⑴病毒：

①EB病毒

②人類T細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒（HTLV）⑵遺傳因素⑶免疫缺陷（先天性或后天性）⑷職業(yè)因素㈢淋巴結(jié)外科切除標(biāo)本切片制作的注意事項(xiàng)外科醫(yī)師送活檢標(biāo)本時(shí)，必須選擇一個(gè)有代表性的腫大淋巴結(jié)，完整地加以摘除。中性福爾馬林是最合適的固定液，用此液固定的活檢標(biāo)本也適用于一些組織化學(xué)及免疫組化染色。標(biāo)本脫水必須徹底，在脫水程序中應(yīng)勤換酒精和二甲苯。石蠟包埋時(shí)溫度不宜過高，切片必須切薄，HE染色必須適中。病理工作者必須盡一切可能爭取得到新鮮淋巴結(jié)切除標(biāo)本，最好先切取一片制作印片，用Giemsa液染色。用印片和血液染色涂片相比較進(jìn)行觀察。有些組織化學(xué)染色也可利用印片施行。固定送檢淋巴結(jié)時(shí)，先將完整的淋巴結(jié)投入固定液固定1小時(shí)后，平行切成多片再進(jìn)行固定，以使固定液容易滲入。如果不先行固定1小時(shí)就切成多片固定，則切面容易鼓出。多數(shù)病理工作者不贊成用冰凍切片和穿刺液涂片對淋巴結(jié)疾病進(jìn)行病理診斷，因這樣觀察不到病變的全貌。組織切片的Giemsa染色，需要用Helly液(含有升汞)固定淋巴結(jié)，切片需要通過碘酒除去汞鹽沉淀，脫碘后用Giemsa液染色。㈣惡性淋巴瘤的肉眼所見淋巴結(jié)腫大、變硬、互相粘連為惡性淋巴瘤最突出的特點(diǎn)，但不能作為早期診斷的可靠根據(jù)，而唯一的確診方法為活體組織切片的病理檢驗(yàn)?；顧z取材應(yīng)挑選最大淋巴結(jié)連同包膜完整摘出。細(xì)胞極其豐富的淋巴瘤切面，濕潤均質(zhì)、灰白、質(zhì)較軟，魚肉樣。若伴發(fā)纖維性硬化則較硬。結(jié)節(jié)型非霍奇金惡性淋巴瘤的切面，可顯出或粗或細(xì)的結(jié)節(jié)樣構(gòu)象。結(jié)節(jié)型的預(yù)后較彌漫型的為好，必須在病理報(bào)告上加以注明。在早期，腫大淋巴結(jié)并不粘連融合，等到瘤細(xì)胞已侵入被膜及其周圍軟組織，則腫大淋巴結(jié)?；ハ嗳诤隙纬刹灰?guī)則的腫塊。瘤組織內(nèi)常出現(xiàn)大小不一的出血灶或壞死灶。㈤惡性淋巴瘤的組織學(xué)類型病變淋巴結(jié)切片上，原有淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)部分或全部被破壞而代之以腫瘤組織，瘤組織可侵犯被膜或其周圍軟組織。若標(biāo)本內(nèi)有部分正常組織結(jié)構(gòu)保留時(shí)，注意不要誤診為反應(yīng)性增生性病變。惡性淋巴瘤可分為霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。根據(jù)我國統(tǒng)計(jì)HD占惡性淋巴瘤的10.9%-22.8%；NHL則占89.1%-77.1%。2001年WHO淋巴瘤分類特點(diǎn)⒈獨(dú)立疾?。簜鹘y(tǒng)上人們將淋巴瘤看作是一個(gè)或兩個(gè)疾病，即淋巴瘤或霍奇金和非霍奇金淋巴瘤。而WHO淋巴瘤分類將每一類型的淋巴瘤均定義為獨(dú)立疾病。這是此分類最主要的特點(diǎn)?，F(xiàn)在B細(xì)胞淋巴瘤包括13個(gè)疾病，NK/T細(xì)胞淋巴瘤包括15個(gè)疾病，霍奇金淋巴瘤包括2個(gè)疾病，總共30個(gè)疾病。每一個(gè)獨(dú)立的淋巴瘤都有其獨(dú)自的定義，具有獨(dú)特的病理、免疫、遺傳和臨床特征。⒉WHO淋巴瘤分類是建立在疾病病理特點(diǎn)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床特點(diǎn)的綜合資料基礎(chǔ)上：⑴病理形態(tài)是分類的基礎(chǔ)，大多數(shù)淋巴瘤僅靠病理形態(tài)就能做出明確診斷；⑵免疫表型和遺傳學(xué)特征是確定每一淋巴瘤的重要指標(biāo)，是達(dá)成共識的客觀依據(jù)，有助于提高診斷的可重復(fù)性，具有鑒別診斷和預(yù)后判斷的輔助作用，但在淋巴瘤診斷中并非必不可少；⑶臨床特點(diǎn)，特別是腫瘤原發(fā)部位，如節(jié)內(nèi)或節(jié)外（皮膚、中樞神經(jīng)、胃腸、縱膈、鼻腔），是確定某些淋巴瘤的重要指標(biāo)。雖然定義淋巴瘤是綜合考慮的結(jié)果，但在具體確定一種淋巴瘤時(shí)其側(cè)重點(diǎn)有所不同。⒊淋巴細(xì)胞性白血病和淋巴瘤為同一種疾?。簜鹘y(tǒng)上淋巴瘤和白血病是兩種不同的疾病，現(xiàn)在從形態(tài)、免疫和遺傳學(xué)來看，淋巴瘤和白血病是同一疾病的不同時(shí)相（瘤體期或彌散期/循環(huán)期），將它們分開純粹是人為的。⒋明確細(xì)胞起源:B細(xì)胞,T細(xì)胞和NK（自然殺傷）細(xì)胞。⒌分為兩個(gè)主要分化階段：發(fā)生于前驅(qū)細(xì)胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟(周圍)細(xì)胞的淋巴瘤。如：前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤和母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤。⒍包含了淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素：如，成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤與HTLV-I感染有關(guān)、鼻型T/NK細(xì)胞淋巴瘤與EBV感染或遺傳易感性有關(guān)、間變型大細(xì)胞淋巴瘤與NPM/ALK基因異位融合有關(guān)、原發(fā)滲漏性淋巴瘤與HHV-8/KSHV感染有關(guān)、套細(xì)胞淋巴瘤常有Cyclin

D1過表達(dá)、胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌或遺傳因素有關(guān)、伯基特淋巴瘤與C-myc基因異位和EBV感染有關(guān)、濾泡性淋巴瘤與Bcl-2

異位有關(guān)。2001年WHO淋巴瘤分類B細(xì)胞淋巴瘤⒈前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）⒉B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)⒊B-前淋巴細(xì)胞白血?。˙-PLL）⒋淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）⒌脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-

絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）⒍毛細(xì)胞白血?。℉CL）⒎漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）⒏MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B

細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL）⒐淋巴結(jié)邊緣區(qū)B

細(xì)胞淋巴瘤，+/-

單核細(xì)胞樣B

細(xì)胞（MZL）⒑濾泡性淋巴瘤（FL）⒒套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）⒓彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）⒔伯基特淋巴瘤（BL）T/NK細(xì)胞淋巴瘤⒈前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）⒉母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤⒊慢性前淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）⒋顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）⒌侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）⒍成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）⒎節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）⒏腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）⒐肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤⒑皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

⒒蕈樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)⒓間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,

原發(fā)性皮膚型⒔周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL)⒕血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)⒖間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),

T和非T非B細(xì)胞,

原發(fā)性全身型霍奇金淋巴瘤（HL）分類⒈結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主HL⒉經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤

⑴淋巴細(xì)胞為主型（LP）

⑵結(jié)節(jié)硬化型（NS）

⑶混合細(xì)胞型（MC）

⑷淋巴細(xì)胞消減型（LD）

㈥淋巴瘤形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)會4149第三節(jié)常見淋巴瘤舉例一、非霍奇金惡性淋巴瘤⒈彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）

定義DLBCL為彌漫性增生的腫瘤性大B淋巴樣細(xì)胞，核的大小相當(dāng)于正常吞噬細(xì)胞核或正常淋巴細(xì)胞的兩倍。細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)將在該淋巴瘤的各種變形中描述。同義詞Rappaport：彌漫性組織細(xì)胞性、彌漫性淋巴/組織細(xì)胞混合性。Kiel：中心母細(xì)胞、B-免疫母細(xì)胞、B-大細(xì)胞間變型。Lukes-Collins：大裂濾泡中心（FCC）、大無裂FCC、B-免疫母細(xì)胞。WF：彌漫大細(xì)胞、大細(xì)胞免疫母細(xì)胞、彌漫大小細(xì)胞混合型。REAL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。流行病學(xué)DLBCL在西方國家占成人非霍奇金淋巴瘤30-40%，在發(fā)展中國家還要高些。

發(fā)病年齡的范圍比較寬，平均60-70歲，但也可見于兒童；男性比女性稍多，在最近的10-20年間發(fā)病率逐漸增加。發(fā)生部位可發(fā)生在結(jié)內(nèi)和結(jié)外，原發(fā)結(jié)外的可高達(dá)40%，結(jié)外最常見的部位是胃腸道（胃和回盲部），其實(shí)可發(fā)生在結(jié)外任何部位，如皮膚、中樞神經(jīng)、骨、睪丸、軟組織、腮腺、肺、女性生殖道、肝、腎、脾和Waldeyer環(huán)。原發(fā)于骨髓和/或累及到血液的情況罕見。某些形態(tài)學(xué)的變異型多見于特定的部位，如原發(fā)于骨的DLBCL常常呈多葉核細(xì)胞。臨床特點(diǎn)典型的表現(xiàn)是病人出現(xiàn)結(jié)內(nèi)或結(jié)外迅速長大的腫塊，可伴有癥狀，隨著病情的發(fā)展常常發(fā)生擴(kuò)散。病因DLBCL的病因仍不清楚。通常是原發(fā)的，但也可是其他低侵襲性淋巴瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)化而來，如慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤(CLL/SLL)、濾泡性淋巴瘤(FL)、邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤(NLPHL)。潛在的免疫缺陷是肯定的危險(xiǎn)因素。有免疫缺陷的較散發(fā)的DLBCL更常伴有EB病毒感染。大體所見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大部或全部被均質(zhì)魚肉狀的瘤組織所取代。偶爾病變只呈局灶性?？沙霈F(xiàn)出血壞死。結(jié)外DLBCL常形成瘤塊，伴有或不伴有纖維化。形態(tài)學(xué)典型的表現(xiàn)是正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)或結(jié)外組織被彌漫性的腫瘤組織取代。病變可以累及整個(gè)或部分淋巴結(jié)，也可以僅見于濾泡間區(qū)，但累及淋巴竇不常見。淋巴結(jié)周圍組織常有浸潤，可見寬的或窄的硬化性纖維條帶。DLBCL是由轉(zhuǎn)化的大淋巴樣細(xì)胞組成。從細(xì)胞學(xué)上看，該瘤包括形態(tài)上不同的變異型。然而，在實(shí)際工作中要準(zhǔn)確區(qū)分這些變異型有時(shí)還存在一定難度。除極少數(shù)病例外，免疫表型和遺傳學(xué)參數(shù)都無助于區(qū)別形態(tài)學(xué)上的變異型。因此，病理醫(yī)生可以選擇DLBCL這一術(shù)語，也可選擇特定的形態(tài)學(xué)變異型的名稱。形態(tài)學(xué)大多數(shù)病例可確定為某種變異型，中心母細(xì)胞最為常見。文獻(xiàn)中曾描述過可伴有粘液間質(zhì)、原纖維基質(zhì)、假玫瑰花環(huán)、梭形細(xì)胞、印戒細(xì)胞、微絨毛突起、細(xì)胞間連接等的一些不常見的變異型。形態(tài)學(xué)當(dāng)淋巴瘤樣肉芽腫病出現(xiàn)成片的惡性細(xì)胞時(shí)，表明已進(jìn)展成了DLBCL的一種變異型。中等大細(xì)胞為主要細(xì)胞成分時(shí)，應(yīng)注意排除髓外白血病和伯基特淋巴瘤的變異型。形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)變異型由中到大淋巴樣細(xì)胞組成。細(xì)胞圓形，橢圓形，泡狀核，染色質(zhì)較細(xì)，2-4個(gè)核仁，靠近核膜。胞漿較少，雙嗜色性或嗜堿性。Kiel分類對該變異型做了詳盡的描述，并將其分為4種細(xì)胞類型：單形性、多形性、分葉核、中心細(xì)胞樣。⑴中心母細(xì)胞DLBCL單形性中60%以上為中心母細(xì)胞，看上去較一致。多形性由混合細(xì)胞組成：中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、有病例中也可見分葉核細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞。免疫母細(xì)胞數(shù)量不等，但不超過90%。多形性這一類型最常見。⑴中心母細(xì)胞DLBCL分葉核細(xì)胞型是指10-20%以上的瘤細(xì)胞具有分葉核。中心細(xì)胞樣型是指形態(tài)上介于中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞之間的細(xì)胞。⑴中心母細(xì)胞DLBCL⑵免疫母細(xì)胞DLBCL絕大多數(shù)細(xì)胞（>90%）是免疫母細(xì)胞，其特點(diǎn)是單個(gè)中位核仁，細(xì)胞大，胞漿較豐富，嗜堿性。有時(shí)伴有漿細(xì)胞分化。中心母細(xì)胞的含量<10%。臨床資料和免疫表型有助于鑒別免疫母細(xì)胞DLBCL和漿細(xì)胞性骨髓瘤之漿母細(xì)胞變異型累及髓外。⑶T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富淋巴瘤病變中絕大多數(shù)細(xì)胞是非瘤性的T細(xì)胞，伴有或不伴有組織細(xì)胞，僅有<10%的腫瘤性大B細(xì)胞。組織細(xì)胞可（或不）呈上皮樣細(xì)胞表現(xiàn)。大細(xì)胞類似于L&H細(xì)胞（即霍奇金淋巴瘤中爆米花樣細(xì)胞）、中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、RS細(xì)胞。小B細(xì)胞罕見或不常見。如果有小B細(xì)胞增多的區(qū)域，應(yīng)聯(lián)想到結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤的可能，特別是出現(xiàn)隱約結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)時(shí)。這種結(jié)構(gòu)主要呈彌漫性并有纖細(xì)的網(wǎng)狀纖維增生。免疫表型有助于鑒別經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。以前工作方案（WF）中的很多彌漫性混合性淋巴瘤實(shí)際上是DLBCL的這一變異型。⑶T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富淋巴瘤⑷間變性大細(xì)胞淋巴瘤特點(diǎn)是細(xì)胞大，圓形，橢圓形或多邊形，異形多核，有的類似于R-S細(xì)胞。細(xì)胞呈鋪路石樣排列，貌似癌，也可沿淋巴竇生長。這些病例的生物學(xué)和臨床特征與T間變性大細(xì)胞淋巴瘤不同。⑸漿母細(xì)胞DLBCL這是罕見的變異型。典型的病例和部位見于HIV感染病人的口腔。60%病例的瘤細(xì)胞中有EBV感染。雖然從形態(tài)學(xué)上該瘤與免疫母細(xì)胞淋巴瘤不能區(qū)別，但很少細(xì)胞表達(dá)CD20和CD45，也無VS38C和CD138的表達(dá)。增殖指數(shù)高、無成熟克隆性漿細(xì)胞及典型的臨床表現(xiàn)有助于鑒別漿細(xì)胞骨髓瘤。免疫表型DLBCL可表達(dá)多種B細(xì)胞抗原，如CD19、CD20、CD22、CD79a，但也可缺少其中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)。50-70%的病例表達(dá)表面或/和胞漿Ig（IgM>IgG>IgA）。胞漿型Ig常見于有漿樣分化的病例。雖然絕大多數(shù)B-間變性大細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD30，但是非間變性大細(xì)胞淋巴瘤偶爾也表達(dá)CD30。CD20＋還有些病例表達(dá)CD5（10%）或CD10（25-50%）。CD5+的DLBCL可以是原發(fā)的，不一定是小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞性白血?。⊿LL/CLL）發(fā)展而來。30-50%的病例BCL2陽性，也有很多病例表達(dá)BCL6，少數(shù)病例P53陽性，很少的病例可有漿細(xì)胞相關(guān)抗原（CD138）表達(dá)。核增殖指數(shù)（Ki-67）>40%，有的甚至>90%。另外，伴有ALK表達(dá)的DLBCL，是一種具有獨(dú)特免疫表型特征的亞型。它由單一的大免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞組成，具有圓形淡染的核，中位核仁，胞漿豐富，雙嗜色性，可有漿母細(xì)胞分化。R-S樣細(xì)胞常見。淋巴結(jié)內(nèi)廣泛浸潤及淋巴竇浸潤。瘤細(xì)胞不表達(dá)CD30，但表達(dá)CD45（弱陽性）、EMA（強(qiáng)陽性）、VS38（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)標(biāo)記），胞漿內(nèi)含IgA并有克隆性輕鏈。除CD4和CD57外，無其它T、B抗原表達(dá)。ALK在高爾基體區(qū)呈顆粒狀和點(diǎn)狀陽性。無t（2，5）和NPM-ALK融合基因。ALK過表達(dá)的機(jī)制不清楚。這種淋巴瘤似乎更常見于成人和男性。該病表現(xiàn)為侵襲性的臨床過程。遺傳學(xué)多數(shù)病例有IgH和IgL基因重排及可變區(qū)自發(fā)突變。BCL2基因異位，即t（14；18）-濾泡性淋巴瘤的標(biāo)志，也可見于20-30%的DLBCL病例。≤30%的病例有3q27區(qū)異常（BCL6與此有關(guān)）。MYC重排不明顯。很多病例呈現(xiàn)出復(fù)雜的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。EBV感染主要見于有免疫缺陷的病例。最近采用DNA芯片技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)DLBCL中存在兩種不同的分子類型及基因表達(dá)，提示腫瘤性B細(xì)胞處在不同的分化階段。一種具有生發(fā)中心B細(xì)胞的特征，而另一種則類似于活化的外周血中的B細(xì)胞。細(xì)胞起源推測瘤細(xì)胞起源于生發(fā)中心細(xì)胞或生發(fā)中心后的B細(xì)胞。預(yù)后及預(yù)測因素DLBCL屬于侵襲性淋巴瘤，但采用聯(lián)合化療有治愈的可能性。根據(jù)臨床參數(shù)制定的國際預(yù)后指數(shù)對于結(jié)果的預(yù)測具有重要價(jià)值。腫瘤增殖率高，則預(yù)后較差。BCL2、P53陽性是預(yù)后不好的指標(biāo)。雖然有研究顯示免疫母細(xì)胞淋巴瘤較中心母細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后略差，但另一些研究顯示沒有差別。也有研究提示BCL6異位的病例預(yù)后較好。還有報(bào)道指出生發(fā)中心細(xì)胞樣的DLBCL的預(yù)后顯著的好于活化細(xì)胞的DLBCL。DLBCL還包括3個(gè)特殊的亞型：

⑴縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤（Med-DLBCL）

⑵血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤

⑶原發(fā)性滲出性淋巴瘤（PEL）⒉濾泡性淋巴瘤（FL）定義濾泡性淋巴瘤是濾泡中心B細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤。濾泡中心細(xì)胞（FCC）是指中心細(xì)胞（也稱為有裂濾泡中心細(xì)胞）和中心母細(xì)胞（也稱無裂濾泡中心細(xì)胞）。FL應(yīng)見到至少部分區(qū)域呈濾泡性結(jié)構(gòu)。同義詞Rappaport：結(jié)節(jié)性低分化淋巴細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞混合性、組織細(xì)胞性、或未分化淋巴瘤。Kiel：中心/中心母細(xì)胞性（CB/CC）濾泡性、濾泡和彌漫性、中心母細(xì)胞性、濾泡性Lukes-Collins：小裂、大裂、小無裂、大無裂、或大無裂濾泡中心細(xì)胞性。Working

Formulation：濾泡性小無裂、混合性、大或小無裂細(xì)胞性。REAL：濾泡中心淋巴瘤、濾泡性。流行病學(xué)FL約占美國成人非霍奇金淋巴瘤的35%，占全世界的22%。FL的發(fā)病率在歐洲、亞洲及不發(fā)達(dá)國家要低一些，在美國FL占低度惡性淋巴瘤的比例可高達(dá)70%。FL主要影響到成人，平均年齡59歲，男：女為1：1.7，20歲以下的人罕見。兒童病例多數(shù)是男性，常見部位是頭頸，其中包括扁桃體，大約50%的腫瘤為大細(xì)胞型（Ⅲ級）。流行病學(xué)累及部位FL主要累及淋巴結(jié)，但也可見于脾、骨髓、外周血、Waldeyer’s環(huán)。也可見于結(jié)外如胃腸道、軟組織、皮膚及其它部位，但不常見。皮膚原發(fā)性濾泡性淋巴瘤（皮膚濾泡中心淋巴瘤）是最常見的皮膚B細(xì)胞淋巴瘤之一。

臨床特點(diǎn)多數(shù)病人在診斷時(shí)腫瘤已有廣泛擴(kuò)散，如累及到外周和中央（胸、腹）淋巴結(jié)及脾臟，也有40%累及到骨髓。僅1/3的病人在診斷時(shí)處于Ⅰ或Ⅱ期。雖然FL容易廣泛擴(kuò)散，但病人除有淋巴結(jié)腫大外常無其它癥狀。Cutsurfaceofspleenshowingmultipleneoplasticnodules形態(tài)學(xué)多數(shù)FL以濾泡結(jié)構(gòu)為主。腫瘤性濾泡常常境界欠清楚，并常常缺乏套區(qū)，這些濾泡相互靠近。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，要么失去極性，要么沒有顯著的“星空”現(xiàn)象?？梢猿霈F(xiàn)彌漫區(qū)域并常伴有硬化。在報(bào)告中應(yīng)體現(xiàn)出濾泡和彌漫區(qū)域的情況。當(dāng)濾泡區(qū)域大于75%，稱為濾泡型；當(dāng)濾泡區(qū)域?yàn)?5-75%時(shí)，稱為濾泡和彌漫型；當(dāng)濾泡小于25%時(shí)，稱為少濾泡型。瘤細(xì)胞累及濾泡間區(qū)也很常見，但這種情況不應(yīng)視為彌漫型。濾泡間區(qū)的腫瘤性中心細(xì)胞常常比濾泡內(nèi)的中心細(xì)胞小一些，核不規(guī)則的程度也輕一些。histologyofneoplasticfolliclesinspleenbonemarrowbiopsywithparatrabecularlymphoma多數(shù)FL由兩種見于正常生發(fā)中心的細(xì)胞組成，一是中心細(xì)胞或稱為有裂FCC，該細(xì)胞小到中等大小，核呈多角形、長形、曲形或裂核，核仁不明顯，胞漿少，淡染。另一種是中心母細(xì)胞，也稱為無裂FCC，這種細(xì)胞為轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞，通常核呈圓形或卵圓形，偶爾也見凹形的核，染色質(zhì)呈空泡狀，1-3個(gè)靠近核膜的核仁，胞漿少，Giemsa染色胞漿嗜堿性。在部分病例中腫瘤性中心母細(xì)胞染色質(zhì)較多，核不規(guī)則或呈分葉狀。FL中中心細(xì)胞常占多數(shù)，也常有中心母細(xì)胞存在，但通常數(shù)量較少，因此，大多數(shù)病例呈現(xiàn)出細(xì)胞較單一的圖像，這與反應(yīng)性的濾泡不同。有些病例可有較多的中心母細(xì)胞，表現(xiàn)為“混合”的細(xì)胞圖像。并且少數(shù)病例還以中心母細(xì)胞為主。極少數(shù)病例可完全有大或小的中心母細(xì)胞構(gòu)成。大約10%FL可出現(xiàn)散在的邊緣帶單核細(xì)胞樣B細(xì)胞，典型部位在腫瘤性濾泡周邊。漿樣分化和印戒細(xì)胞罕見。FL的分級是根據(jù)中心母細(xì)胞數(shù)量的多少。組織學(xué)分可預(yù)測臨床結(jié)果，但對于什么是最理想的方法以及相關(guān)的臨床意義仍存在不同看法。常用三級制分級法（1-3級）。即計(jì)數(shù)10個(gè)40倍高倍視野（hpf）中的中心母細(xì)胞絕對數(shù)。

1級：0~5中心母細(xì)胞/hpf；

2級：6~15個(gè)中心母細(xì)胞/hpf；

3級：大于15個(gè)中心母細(xì)胞/hpf。grade2with6-15centroblastsper40xhighpowerfieldGrade3with>15centroblastsper40xhighpowerfield10個(gè)高倍視野應(yīng)選擇不同的具有代表性的濾泡，而不應(yīng)只選擇大細(xì)胞多的濾泡。如果3級FL中存在1級或2級的區(qū)域，應(yīng)分別診斷，應(yīng)報(bào)告各級別大致的含量。出于研究的目的，3級FL還可以根據(jù)中心母細(xì)胞進(jìn)一步分為3a和3b。3a：大于15中心母細(xì)胞/hpf，但仍可見中心細(xì)胞；3b：中心母細(xì)胞呈實(shí)性片狀。在FL的分級中必須仔細(xì)區(qū)別中心母細(xì)胞和大中心細(xì)胞（大裂細(xì)胞），因?yàn)?，只?yīng)計(jì)數(shù)中心母細(xì)胞。另外，濾泡樹突狀細(xì)胞（FDC）的核大小近似于中心母細(xì)胞的核，這種細(xì)胞有淡染灰色的染色質(zhì)，中位嗜酸的小核仁，常常是雙核，胞漿不清楚，不嗜堿，CD21和CD23染色可見長的突起。由于不同濾泡里的細(xì)胞形態(tài)有所不同，因此，應(yīng)獲取足夠的淋巴結(jié)標(biāo)本（即所有標(biāo)本都應(yīng)用于鏡檢），并且所有的切片都應(yīng)仔細(xì)觀察。值得注意的是，在不同區(qū)域，分級的情況可能不同，如FL1級為主，伴有局灶性3級。在FL中出現(xiàn)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的任何區(qū)域都表明轉(zhuǎn)化成了侵襲期，在診斷中應(yīng)分別報(bào)道，并評估各成分的含量。例如：

①濾泡

＞75%，45個(gè)中心母細(xì)胞/10hpf。診斷：濾泡性淋巴瘤，1/3級，濾泡為主型。

②濾泡

=

50%，100個(gè)中心母細(xì)胞/10hpf，然而在一張切片中約20個(gè)濾泡顯示20~30個(gè)中心母細(xì)胞/hpf。診斷：濾泡性淋巴瘤，2/3級，濾泡和彌漫型，伴灶性FL3/3級。

③濾泡

＞75%，120個(gè)中心母細(xì)胞/10hpf，但存在彌漫區(qū)域，占25%，中心母細(xì)胞占優(yōu)勢。診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（25%）及FL

2/3級（75%）。免疫表型瘤細(xì)胞通常表達(dá)Sig＋（IgM±，IgD，IgG，或偶有IgA），Bcl-2

＋，CD10

＋，CD5－，CD43

－，并表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a）。3級FL病例偶爾出現(xiàn)CD43

＋。瘤細(xì)胞還表達(dá)Bcl-6。濾泡中存在CD21＋

和CD23+

的FDC網(wǎng)。CD10在濾泡中的表達(dá)常常比濾泡間區(qū)瘤細(xì)胞強(qiáng)一些。expressionofCD10,acharacteristicoffollicularlymphomaCD20(pan-Bcell)大多數(shù)病例有Bcl-2表達(dá)，其強(qiáng)度從FL1級的近100%到FL3級的75%。Bcl-2在鑒別腫瘤性和反應(yīng)性濾泡方面很有用，但在鑒別FL與其他低度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤中沒有價(jià)值，因?yàn)槎鄶?shù)細(xì)胞都表達(dá)Bcl-2。皮膚FL

Bcl-2常常陰性。Bcl-2＋遺傳學(xué)抗原受體基因Ig重鏈和輕鏈基因重排；可變區(qū)自身突變的內(nèi)部克隆異質(zhì)性與濾泡中心細(xì)胞狀況一致。細(xì)胞基因異常及癌基因?qū)嶋H上所有FL都有細(xì)胞基因異常。t(14;18)

(q32;q21)最常見，占70—95%的病例，影響到Bcl-2基因重排。t(14;18)與預(yù)后無關(guān)。很少的病例存在t(2;18)

(p12;q21)，Bcl-2基因及輕鏈基因異位到了2號染色體上。Bcl-2異位可能發(fā)生在B細(xì)胞分化的早期階段，即在免疫球蛋白基因發(fā)生重排期間。休止的B和T細(xì)胞表達(dá)Bcl-2，但正常的生發(fā)中心細(xì)胞、胸腺皮質(zhì)區(qū)細(xì)胞、單核樣B細(xì)胞不表達(dá)。表達(dá)Bcl-2的轉(zhuǎn)基因小鼠可發(fā)生濾泡性淋巴細(xì)胞高度增生的腫物并伴有大量成熟的B細(xì)胞。細(xì)胞基因異常及癌基因體外實(shí)驗(yàn)表明Bcl-2過表達(dá)有利于B細(xì)胞存活，在無生長因子的情況下防止了凋亡。當(dāng)帶有Bcl-2異位的休止B細(xì)胞在對抗原反應(yīng)過程中發(fā)生母細(xì)胞轉(zhuǎn)化時(shí)，不能關(guān)閉Bcl-2基因，這可能導(dǎo)致淋巴瘤的發(fā)生。細(xì)胞基因異常及癌基因在t(14;18)的病例中10%的病例只帶有t(14;18)，其余病例還帶有另一些染色體斷裂，最常見的有1，2，4，5，13，17號染色體，也可有X，7，12，18號染色體。17P異?？煞从吃?7p13的TP53基因異常，有資料顯示該基因與FL的轉(zhuǎn)化有關(guān)。細(xì)胞基因異常及癌基因在所有類型的B細(xì)胞淋巴瘤中，10-40%病例有6q23-36異常，這是t(14;18)病例中最常見的第二種異常。有三種獨(dú)特的基因缺失發(fā)生在6q21，6q23，6q25-27，提示存在三種獨(dú)特的抑制基因。細(xì)胞基因異常及癌基因在FL轉(zhuǎn)化成DLBCL的病例中發(fā)現(xiàn)存在基因缺失和9p染色體改變，累及到p15和p16基因座。3q27和/或Bcl-6基因重排見于15%FL，而Bcl-6基因5’

突變見于大約40%病例。細(xì)胞基因異常及癌基因細(xì)胞起源可能是生發(fā)中心B細(xì)胞。預(yù)后及預(yù)測因素組織學(xué)分級與FL的預(yù)后有關(guān)，1-2級為惰性淋巴瘤（臨床過程緩慢），不易治愈，3級有較強(qiáng)的侵襲性，但如果采用較強(qiáng)治療方法有治愈的潛在可能性，類似于DLBCL；2級FL是否可治愈還有不同看法，多數(shù)研究顯示2級FL的生存率下降，也有的顯示2級FL是可治愈的。絕大多數(shù)研究顯示3級FL具有顯著的臨床侵襲過程，采用類似治療DLBCL聯(lián)合化療，顯示的預(yù)后似乎較DLBCL稍好，但復(fù)發(fā)的可能性亦增加。最近在REAL分類研究中，當(dāng)采用非阿霉素治療，結(jié)果顯示3級FL的總體預(yù)后明顯較差，用了阿霉素治療的病例預(yù)后與1級和2級相同。很多研究顯示1-2級FL中，即使存在大片彌漫區(qū)域也不會明顯改變預(yù)后。因此，只要濾泡中心型淋巴瘤中見到肯定的濾泡區(qū)域，這個(gè)淋巴瘤就應(yīng)分類到濾泡性淋巴瘤。然而，也有研究提示結(jié)節(jié)（濾泡）的程度確實(shí)對生存率有影響。鑒于此，在病理報(bào)告中應(yīng)對濾泡和彌漫區(qū)域做出評估。3級濾泡淋巴瘤（濾泡大細(xì)胞）中，存在彌漫區(qū)域是較普遍的，并且多數(shù)研究顯示這一現(xiàn)象意味著預(yù)后較差。在最近的一項(xiàng)研究中，伴有單核樣B細(xì)胞分化的病例預(yù)后較其它病例差，但這一結(jié)果還有待于進(jìn)一步證實(shí)。有一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)存在6個(gè)以上染色體斷裂，則預(yù)后不好。另外，染色體斷點(diǎn)發(fā)生在6q23-26或17p意味著預(yù)后較差，并且較短時(shí)間內(nèi)會出現(xiàn)向高度惡性轉(zhuǎn)化。兒童病人的預(yù)后似乎較好，大多數(shù)病例的最終隨訪都為無病生存。25%-30%的FL會轉(zhuǎn)化或“進(jìn)展”為大B細(xì)胞淋巴瘤，通常是彌漫性的。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)化，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重并且腫瘤壞死，預(yù)示治療會很困難。變異型皮膚濾泡中心淋巴瘤。同義詞

Kiel：彌漫性中心母細(xì)胞/中心細(xì)胞淋巴瘤（CB/CC）。⒊粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤定義粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤(MALT

lymphoma),是一種結(jié)外淋巴瘤，由形態(tài)多樣的小B細(xì)胞組成，其中包括邊緣帶細(xì)胞（中心細(xì)胞樣細(xì)胞）、單核樣細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞，也可見到散在的免疫母細(xì)胞和中心母細(xì)胞樣細(xì)胞。部分細(xì)胞有漿細(xì)胞樣分化，腫瘤細(xì)胞可向反應(yīng)性濾泡中心浸潤，也可向?yàn)V泡間區(qū)浸潤,當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤上皮時(shí)，可形成典型的淋巴上皮病變。定義同義詞Rappaport：高分化淋巴細(xì)胞性，漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞性，低分化淋巴細(xì)胞性。

Kiel：免疫細(xì)胞瘤

Lukes-Collins：淋巴細(xì)胞性，漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞性，小裂細(xì)胞

WF：小淋巴細(xì)胞性，淋巴漿細(xì)胞樣，彌漫小裂細(xì)胞流行病學(xué)MALT

淋巴瘤占所有B細(xì)胞淋巴瘤的7%-8%，占原發(fā)性胃淋巴瘤的50%。大多數(shù)病例發(fā)生在成人，平均年齡61歲，女性稍多于男性（男比女為1：1.2）。在意大利東北部胃MALT

淋巴瘤似乎發(fā)病率較高些。還有一種特殊的亞型，過去稱為α鏈病，現(xiàn)在稱為免疫增殖性小腸?。↖PSID），主要發(fā)生在中東和南非好望角地區(qū)。流行病學(xué)前驅(qū)病變/前驅(qū)疾病大多數(shù)MALT

淋巴瘤病例有慢性炎癥性疾病病史，常常是自身免疫性疾病，引起結(jié)外淋巴組織聚集，例如，幽門螺桿菌相關(guān)的慢性胃炎、干燥綜合征、橋本甲狀腺炎。在第一篇研究MALT

淋巴瘤與幽門螺桿菌感染的報(bào)道中，有90％以上的病例存在幽門螺桿菌的感染。以后的研究顯示，感染率要低一些，但是幽門螺桿菌的檢出率隨著慢性胃炎發(fā)展成淋巴瘤而降低?；加凶陨砻庖咝约膊〉牟∪巳绺稍锞C合征、橋本甲狀腺炎，發(fā)生MALT

淋巴瘤的危險(xiǎn)性增加?；加懈稍锞C合征和淋巴上皮性涎腺炎的病人4%-7%發(fā)生隱性淋巴瘤，發(fā)生淋巴瘤的危險(xiǎn)性較普通人群增加44倍。這些病人發(fā)生的淋巴瘤大約85％是MALT

淋巴瘤?；加袠虮炯谞钕傺椎牟∪?，發(fā)生甲狀腺淋巴瘤的危險(xiǎn)性增加70倍，發(fā)生各種淋巴瘤的危險(xiǎn)性還要增加3倍。94％的甲狀腺淋巴瘤在腫瘤旁的甲狀腺組織中有甲狀腺炎的表現(xiàn)。慢性小腸炎可能是IPSID的潛在病因。累及部位胃腸道是MALT

淋巴瘤最好發(fā)部位，占所有病例的50％，在胃腸道中胃是最常受累的部位（85％）。小腸和結(jié)腸是IPSID病人典型的發(fā)生部位。其他常見部位包括肺（14％），眼附屬器（12％），皮膚（11％），甲狀腺（4％），乳腺（4％）。臨床特點(diǎn)絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為I-II期疾病，約20％的病人骨髓受累，但是檢出率因原發(fā)部位不同有所變化，原發(fā)于胃的病例骨髓受累較少，原發(fā)在眼附屬器或肺的病例骨髓受累較多。多個(gè)結(jié)外部位受累的情況可達(dá)10％。多部位淋巴結(jié)受累的情況較少見（7.5％）。應(yīng)用結(jié)內(nèi)淋巴瘤分級系統(tǒng)可能對MALT

淋巴瘤造成誤導(dǎo)。由于多處結(jié)外部位受累，特別是在同一器官（如腮腺、皮膚），并不能真實(shí)地反映腫瘤的擴(kuò)散。盡管在很多病例中存在漿細(xì)胞分化，但是血清中出現(xiàn)副球蛋白（M成分）在MALT

淋巴瘤中罕見。IPSID例外，在IPSID中常常發(fā)現(xiàn)外周血存在異常的α重鏈。病因?qū)WHussel等人發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌抗原刺激，可激活特異性T細(xì)胞，引起MALT

淋巴瘤細(xì)胞持續(xù)增殖。現(xiàn)在已明確證實(shí)治療幽門螺桿菌可使MALT

淋巴瘤得到緩解。另一種螺旋體（Borrelia

Burgdorferi）的抗原刺激可能與皮膚濾泡性淋巴瘤有關(guān)。Isaacson建議：自身免疫性疾病或相關(guān)部位的感染引起的“繼發(fā)性粘膜相關(guān)組織”是淋巴瘤發(fā)生的基礎(chǔ)。病因?qū)W形態(tài)學(xué)瘤細(xì)胞最初浸潤反應(yīng)性濾泡周圍，然后擴(kuò)展到濾泡套區(qū)，在邊緣帶擴(kuò)散，形成融合的區(qū)域，取代部分或全部濾泡。典型的邊緣帶B細(xì)胞是小到中等的細(xì)胞，核輕微不規(guī)則，染色質(zhì)中等，核仁不明顯，近似于中心細(xì)胞，胞漿相對豐富，淡染。淡染的胞漿增多時(shí)，可出現(xiàn)單核細(xì)胞樣表現(xiàn)。另一種情況，邊緣帶細(xì)胞可近似于小淋巴細(xì)胞。漿細(xì)胞樣分化可見于大約三分之一的胃MALT

淋巴瘤，在甲狀腺M(fèi)ALT

淋巴瘤和IPSID中，漿細(xì)胞分化更明顯。中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣的大細(xì)胞比較常見，但是數(shù)量不多。在腺體組織中上皮常常受累及或破壞，形成所謂的淋巴上皮病變。淋巴上皮病變是指變性或破壞的上皮內(nèi)有三個(gè)以上的邊緣區(qū)細(xì)胞，常伴有上皮細(xì)胞嗜酸性變。淋巴瘤細(xì)胞有時(shí)“植入”反應(yīng)性濾泡的生發(fā)中心，這種形態(tài)近似于濾泡性淋巴瘤。MALT

淋巴瘤特指主要由小細(xì)胞組成的淋巴瘤，MALT

淋巴瘤中可見少量的轉(zhuǎn)化的中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣的大細(xì)胞，但是當(dāng)這些轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞形成實(shí)性或片狀的區(qū)域時(shí)應(yīng)該診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤伴有MALT

淋巴瘤的表現(xiàn)。IPSID的組織學(xué)特點(diǎn)類似于其他MALT淋巴瘤，但是典型的表現(xiàn)是出現(xiàn)明顯的漿細(xì)胞分化。在LN中，MALT淋巴瘤侵及邊緣帶并向?yàn)V泡間區(qū)擴(kuò)展。單核樣B細(xì)胞常常分布在邊緣竇和/或聚集在濾泡旁。細(xì)胞一致性仍然存在，漿細(xì)胞分化和濾泡植入現(xiàn)象也可見到。MALTlymphoma,lung鑒別診斷需要與MALT淋巴瘤進(jìn)行鑒別的疾病包括：反應(yīng)性病變?nèi)缬拈T螺旋桿菌胃炎、淋巴上皮涎腺炎、橋本甲狀腺炎；小B細(xì)胞淋巴瘤：FL、MCL、SLL。與反應(yīng)性病變不同的是MALT淋巴瘤是由邊緣帶B細(xì)胞組成，對組織造成破壞性浸潤。遇到交界性病變時(shí)，免疫表型或分子遺傳學(xué)檢查，如B細(xì)胞克隆性分析，有助于診斷的確立。根據(jù)形態(tài)學(xué)和免疫表型可以鑒別其他小B細(xì)胞淋巴瘤。鑒別診斷免疫表型典型的免疫表型是：IgM＋、IgA±，IgG±，單一型輕鏈（克隆性輕鏈）。在IPSID中漿細(xì)胞和邊緣帶B細(xì)胞都表達(dá)α重鏈，但不表達(dá)任何輕鏈。MALT淋巴瘤呈CD20＋，CD79a＋，CD5－，CD10－，CD23－，CD43±，CD11c±（弱）。瘤細(xì)胞表達(dá)邊緣帶細(xì)胞相關(guān)抗原CD21和CD35。CD21和CD35染色可以顯示被“植入”濾泡的FDC網(wǎng)。現(xiàn)在還沒有特異的標(biāo)記來確定MALT淋巴瘤。在與良性淋巴細(xì)胞浸潤病變鑒別時(shí)，證明輕鏈的單一性（克隆性）非常重要。在與其他小細(xì)胞淋巴瘤的鑒別時(shí)，檢查不到其他淋巴瘤所特有的標(biāo)記是非常重要的（即排除其他淋巴瘤）：如CD5－可以排除MCL和SLL，CyclinD1－可以排除MCL，CD10可用于FL的鑒別。遺傳學(xué)抗原受體基因存在Ig輕、重鏈基因重排及可變區(qū)自身突變，這種情況與經(jīng)過生發(fā)中心轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞、記憶B細(xì)胞的基因型一致。

細(xì)胞遺傳學(xué)及癌基因第3號染色體三倍體可見于6％的病例，t(11;18)(q21;q21)見于25%-50％病例。相反，t(11;18)不見于原發(fā)性胃大B細(xì)胞淋巴瘤。最近分析t(11;18)斷點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，凋亡抑制基因API2，在18q21形成了一個(gè)新的基因，命名為MLT。另外，MALT淋巴瘤不存在t(14;18)和t(11;14)異位。細(xì)胞起源生發(fā)中心后（post-germinal

center）的邊緣帶B細(xì)胞。預(yù)后及預(yù)測因素MALT淋巴瘤具有惰性的臨床過程，緩慢擴(kuò)散，復(fù)發(fā)后可累及到其他部位。該瘤對放療敏感。局部治療后可獲長期無瘤生存。結(jié)外多部位受累，甚至骨髓受累也不一定意味著預(yù)后不好?？褂拈T螺旋桿菌治療對幽門螺旋桿菌相關(guān)胃MALT淋巴瘤可達(dá)到長期緩解。t(11;18)

(q21;q21)病例對抗幽門螺旋桿菌治療無效。在IPSID中，廣譜抗菌治療可達(dá)到緩解。該瘤有可能發(fā)生大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化。預(yù)后及預(yù)測因素套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)定義MCL是一種B細(xì)胞腫瘤，由形態(tài)較單一的小至中等大小的淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成，核不規(guī)則，類似于中心細(xì)胞/有裂濾泡中心細(xì)胞（FCC），但至少輕微的核不規(guī)則。見不到腫瘤性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞（中心母細(xì)胞/無裂細(xì)胞FCC）、副免疫母細(xì)胞和假濾泡/增殖中心。同義詞Rappaport：低或中分化淋巴細(xì)胞性淋巴瘤，彌散或結(jié)節(jié)狀。

Kiel：中心細(xì)胞（套細(xì)胞）淋巴瘤。

WF：惡性淋巴瘤，彌散，小裂細(xì)胞型（罕見濾泡，小裂或彌散，混合性小和大細(xì)胞或大細(xì)胞型）。流行病學(xué)MCL占非霍奇金淋巴瘤的3%-10%，發(fā)生在中老年人，平均年齡大約60歲，男多于女，至少2：1。累及部位淋巴結(jié)是最常累及的部位，脾臟、骨髓（可伴血液受累及）也是較常見部位。除此之外，最常見的結(jié)外累及部位是胃腸道（據(jù)報(bào)道高達(dá)30%的病人）和Waldeyer’s環(huán)。多數(shù)多發(fā)性淋巴瘤樣息肉病是MCL。大體特點(diǎn)多發(fā)性淋巴瘤樣息肉病相關(guān)的MCL可發(fā)生在胃腸道任何部位，表現(xiàn)為多發(fā)性大小不等的息肉。臨床特點(diǎn)多數(shù)病人就診時(shí)已到III-IV期：表現(xiàn)為脾臟、淋巴結(jié)腫大，脾內(nèi)形成瘤塊，骨髓受累（﹥50%）。至少25%的病例有外周血受累。部分病例有明顯的淋巴細(xì)胞增多癥，類似于前淋巴細(xì)胞性白血病，少數(shù)病人有結(jié)外病變，常見的是胃腸道Waldeyer’s環(huán)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)形態(tài)單一的淋巴樣細(xì)胞增生，伴有不太清晰的結(jié)節(jié)、彌散或套區(qū)增寬的改變。極少見到真正的濾泡結(jié)構(gòu)。多數(shù)病例由小到中等大小的淋巴細(xì)胞組成，核形輕微至明顯不規(guī)則，多數(shù)很象中心細(xì)胞。染色質(zhì)中度稀疏，但核仁不明顯。不存在瘤性轉(zhuǎn)化細(xì)胞（如中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞或副免疫母細(xì)胞）及假濾泡。透明變性的小血管常見。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)很多病例中存在散在的單一的上皮樣組織細(xì)胞，偶見“星空”現(xiàn)象。非瘤的漿細(xì)胞可以見到。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)MCL不發(fā)生典型大細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，但在一些復(fù)發(fā)病例，套區(qū)生長方式可消失，核變大、多形性，染色質(zhì)稀疏，核分裂象增多。其中部分病例符合母細(xì)胞樣套細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)Mantlecelllymphoma,spleen-nodularpatternwithexpandedmantlezones.Mantlecelllymphoma,colon-lowpowerviewofneoplasticcellssurroundinggerminalcenters,smallareaofnormalintestinalepithelium.分級雖然現(xiàn)在還沒有正式對MCL進(jìn)行分級，但是如果母細(xì)胞樣的特征出現(xiàn)，在診斷中應(yīng)引起注意。免疫表型瘤細(xì)胞是單克隆性B細(xì)胞伴有相對強(qiáng)的表面IgM±，IgD。典型的表型是CD5＋，常常CD10－，bcl-6－，CD23－或弱+，F(xiàn)MC-7＋，CD43＋。CD5－的病例確實(shí)存在，或許更具有惰性。CD21或CD35顯示疏松的FDC網(wǎng)。所有病例都是bcl-2＋，并且都表達(dá)Ｃyclin

D1，也包括CD5－的少見病例。累及胃腸道的病例表達(dá)α4β7歸巢受體。CD5＋HECyclinD1Bcl-1＋Bcl-2＋遺傳學(xué)抗原受體基因存在Ig重鏈、輕鏈基因重排。多數(shù)病例無可變區(qū)基因突變，這與生發(fā)中以前的B細(xì)胞基因型一致。但少數(shù)病例有自身突變，提示具有濾泡/濾泡后的基因型。細(xì)胞遺傳學(xué)異常與癌基因Southern

blot和常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)分析證明70%-75%的病例在Ig重鏈與CyclinD1基因之間存在t(q13；q32)異位。其實(shí)FISH方法顯示所有病例都存在這種異位。幾乎所有病例也有cyclin

D1

mRNA過表達(dá)。很多病例也有ATM的突變和/或缺失，少數(shù)母細(xì)胞型和侵襲性較強(qiáng)的病例還有另外的突變、缺失或其它異常。還存在其它相對較常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，其中部分異常也可見于CLL。如13q14缺失、全部或部分12號染色體三倍體，17p缺失等。有些與母細(xì)胞型MCL關(guān)系更密切。多形母細(xì)胞變異型出現(xiàn)４倍體的頻率很高。不存在Bcl-2和c-myc基因重排。細(xì)胞遺傳學(xué)異常與癌基因細(xì)胞起源內(nèi)套區(qū)外周B細(xì)胞，但準(zhǔn)確的細(xì)胞類型不定。預(yù)后及預(yù)測因素MCL的平均生存率是3-5年，多數(shù)病人是不能治愈的。治療成功的病例也有報(bào)道。核分裂像大于10-37.5個(gè)／15hpf提示預(yù)后不好。母細(xì)胞型表現(xiàn)較強(qiáng)的臨床侵襲性。腫瘤呈套區(qū)狀生長是否意味預(yù)后較好還存在不同看法。外周血受累及（不是指骨髓）也是預(yù)后差的指標(biāo)。其它有關(guān)預(yù)后差的指標(biāo)還有12號染色體三倍體、復(fù)雜核型、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、P53突變/過表達(dá)及各種臨床參數(shù)。預(yù)后及預(yù)測因素慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤(CLL/SLL)定義CLL/SLL是一種發(fā)生在外周血、骨髓和淋巴結(jié)的形態(tài)單一的小圓B細(xì)胞淋巴瘤，伴有前淋巴細(xì)胞和副免疫母細(xì)胞（假濾泡），通常表達(dá)CD5和CD23。SLL與CLL其實(shí)為同一疾病的不同時(shí)相，SLL是指那些具組織形態(tài)和CLL免疫表型，但沒有白血病表現(xiàn)的病例。同義詞Rappaport：高分化淋巴細(xì)胞性，彌漫性。

Kiel：免疫細(xì)胞瘤，淋巴漿細(xì)胞樣型

Lukes-Collins：小淋巴B細(xì)胞性，CLL。

WF：小淋巴細(xì)胞性，CLL

REAL：B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病

FAB：B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病流行病學(xué)在歐美CLL占90％的慢性淋巴性白血病。最近的一項(xiàng)國際研究顯示6.7％的非霍奇金淋巴瘤被歸為CLL/SLL。多數(shù)病人的年齡在50歲以上，平均65歲，男女比例為2：1。累及部位根據(jù)定義所有CLL病人都同時(shí)有骨髓和外周血受累并且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L。如果形態(tài)學(xué)和免疫表型為典型的CLL，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于10×109/L，也有可能做出CLL的診斷。淋巴結(jié)、肝脾是典型的受累部位，皮膚、乳腺、眼附件等結(jié)外部位也偶爾受累及。只有組織證據(jù)而沒有骨髓和外周血受累時(shí)才做出SLL的診斷。臨床特點(diǎn)多數(shù)病人沒有癥狀，但有些病人可出現(xiàn)疲乏，自身免疫溶血性貧血，感染，肝脾淋巴結(jié)腫大，結(jié)外浸潤，極少數(shù)CLL病人表現(xiàn)為非白血病淋巴結(jié)受累，但后期通常會發(fā)展到骨髓和血液浸潤。在部分病人血中可查到小M成分（單克隆蛋白成分）

。形態(tài)學(xué)淋巴結(jié)和脾臟CLL病人的淋巴結(jié)腫大，結(jié)構(gòu)破壞，假濾泡形成（即分布較均勻的淡染區(qū)域，其內(nèi)有較大的細(xì)胞，周圍是小淋巴細(xì)胞組成的深色背景）。受累部位偶爾發(fā)生在濾泡間區(qū)。病變以小淋巴細(xì)胞為主，這些細(xì)胞比正常淋巴細(xì)胞稍大，染色質(zhì)呈塊狀，核圓形，偶爾見小核仁，核分裂象極少見。淋巴結(jié)和脾臟假濾泡（也稱為增殖或生長中心）包含一群小、中、大各型細(xì)胞。前淋巴細(xì)胞中等大，染色質(zhì)疏松，小核仁；副免疫母細(xì)胞體積中到大，核圓形和橢圓形，染色質(zhì)疏松，中位嗜酸性核仁，胞漿嗜堿性。淋巴結(jié)和脾臟假濾泡和副免疫母細(xì)胞的數(shù)量在不同的病例是不一樣的，但這些組織學(xué)改變與臨床過程是否有相關(guān)性還不清楚。淋巴結(jié)和脾臟在脾臟，常常主要是白髓受累及，但紅髓亦可受累；假濾泡也可以見到，但比淋巴結(jié)要少見。在部分病例中小淋巴樣細(xì)胞可表現(xiàn)出中等程度的核不規(guī)則，這時(shí)應(yīng)與套細(xì)胞淋巴瘤鑒別。如果存在假濾泡和/或前淋巴細(xì)胞和副免疫母細(xì)胞應(yīng)診斷為CLL。淋巴結(jié)和脾臟部分病例有漿細(xì)胞樣分化；這與Kiel分類中的淋巴漿細(xì)胞樣免疫細(xì)胞瘤是一致的。淋巴結(jié)和脾臟骨髓和外周血在骨髓和外周血涂片中，CLL是小淋巴細(xì)胞，染色質(zhì)呈塊狀，胞漿淡染，透亮到稍嗜堿性。核仁不明顯或沒有核仁，煙（smudge）或藍(lán)細(xì)胞（是指細(xì)胞核不清楚的細(xì)胞）是血涂片中見到的典型細(xì)胞。前淋巴細(xì)胞（細(xì)胞較大，核仁較明顯）的比例在血片中通常少于2％，當(dāng)這些細(xì)胞數(shù)量增多、出現(xiàn)P53異常和12號染色體3倍體時(shí)，意味著疾病的侵襲性也增強(qiáng)。CLL變異型是指前淋巴細(xì)胞大于10％，但少于55％。骨髓和外周血骨髓受累及可呈結(jié)節(jié)、彌漫、間質(zhì)浸潤或三者結(jié)合；假濾泡在骨髓較淋巴結(jié)少見，但也可以見到；小梁旁集聚不具有典型性。骨髓累積的形態(tài)與預(yù)后有關(guān)；結(jié)節(jié)型和間質(zhì)浸潤型主要見于早期CLL。而晚期疾病或骨髓衰竭時(shí)常常呈彌漫性浸潤。骨髓和外周血部分CLL病理的形態(tài)表現(xiàn)出非典型性改變。如出現(xiàn)前淋巴細(xì)胞、大淋巴細(xì)胞，偶爾還能見裂細(xì)胞，這些細(xì)胞的比例在血片中有多有少，但都具有CLL的特征性免疫表型。如果前淋巴細(xì)胞數(shù)量大于10％表明該病具有臨床侵襲性，并將其命名為CLL／PL。骨髓和外周血轉(zhuǎn)化成DLBCL（Richter

綜合征）的特征是大細(xì)胞形成片狀，這些細(xì)胞像副免疫母細(xì)胞，但更常見的是中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣的細(xì)胞。CLL或許也可以與霍奇金淋巴瘤（HL）有關(guān)。這種情況可出現(xiàn)在CLL的背景中有散在的RS細(xì)胞，或在某一區(qū)域見到經(jīng)典的HL。骨髓和外周血免疫表型瘤細(xì)胞表達(dá)表面IgM(弱)或IgM和IgD（弱），CD5，CD19,CD20（弱），CD22（弱），CD79a,CD23,CD43,CD11c（弱）。并且CD10－和CyclinD1－；FMC7和CD79b通常陰性或弱陽性。CD20＋CD5＋CD43＋CD23＋MIB-1CyclinD1－血液中淋巴細(xì)胞免疫表型已納入了一套計(jì)分系統(tǒng)，有別于CLL與其它B細(xì)胞白血病。Ig可變區(qū)無突變的病例呈CD38＋。在很多病例中表面Ig的抗原特異性是針對自身抗原—即自身交叉反應(yīng)。胞漿Ig可見于5％的病例。CD23和Cyclin

D1在鑒別CLL/SLL與套細(xì)胞淋巴瘤很有用。但是，部分CLL病例CD23陰性或僅有部分陽性，極少數(shù)套細(xì)胞淋巴瘤可表達(dá)部分CD23，因此，在CD5+，CD23－的病例中應(yīng)檢查