內(nèi)科合理用藥

內(nèi)科常見疾病合理用藥

合理用藥

世界衛(wèi)生組織的定義：患者能得到適合與他們的臨床需要和符號他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對患者和社會的費用最低）。安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便捷合理用藥的基本原則正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導(dǎo)致藥源性疾病發(fā)生用藥個體化合理用藥基本原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止藥物濫用而造成不良后果注意藥物相互作用（包括體內(nèi)的及體外的）根據(jù)藥物和其制劑的藥動學(xué)及藥效學(xué)特點，合理選擇（高效、低毒）和應(yīng)用。包括合理的給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝?、?zhǔn)確的給藥時間和間隔、適宜的療程等藥品不良反應(yīng)ADR定義：合格藥品在正常用法用良情況下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。排除了有意的或用藥不當(dāng)所致的不良反應(yīng)。ADR不能作為醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。國家實行ADR報告制度。特殊人群的用藥老年人用藥妊娠期和哺乳期婦女用藥肝功能不全患者用藥腎功能不全者用藥老年人用藥老年人在生理、心理等方面均處于衰退狀態(tài)許多老年人同時患有多種疾病，通常為慢性病用藥種類較多，容易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物蓄積，藥物引起的不良反應(yīng)也明顯增多妊娠期和哺乳期婦女用藥藥物治療有其兩面性，妊娠期和哺乳期婦女用藥必須考慮藥物對胎兒和新生兒的影響用藥前應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和不良反應(yīng)減少或避免藥物對胎兒和新生兒損害減少或避免藥物可能導(dǎo)致的出生缺陷和其他不良反應(yīng)腎功能不全者用藥應(yīng)按藥物成分由腎臟排泄的百分率選擇藥物和劑量。紅霉素、林可霉素、青霉素、多數(shù)頭孢霉素一般認(rèn)為無害，氨基糖甙類、萬古霉素腎功能不全時應(yīng)嚴(yán)格控制應(yīng)按腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量。肝功能不全用藥避免或減少使用對肝臟毒性較大的藥物避免肝毒性藥物聯(lián)合用藥使用主要經(jīng)過肝臟代謝的藥物應(yīng)適當(dāng)較少劑量注意定期檢查肝功能，及時調(diào)整治療方案

呼吸內(nèi)科疾病合理用藥

肺炎慢性阻塞性肺疾病、肺心病咯血的治療抗菌藥合理應(yīng)用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對于病毒感染，除非有繼發(fā)細(xì)菌感染，否則不宜使用盡快確定病原菌并進(jìn)行藥敏測定。根據(jù)抗菌藥物的抗菌活性、抗菌譜、藥動學(xué)特征和不良反應(yīng)，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度選擇藥物。嚴(yán)格聯(lián)合用藥指征。聯(lián)合用藥指征僅限于病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染或混合感染長期用藥致病菌有產(chǎn)生耐藥性的可能祛痰藥祛痰藥主要包括刺激性祛痰藥（又稱惡心性祛痰藥）、粘痰溶解劑和粘液稀釋劑。前者刺激胃黏膜反射性引起氣道分泌較稀粘液，稀化痰液使痰易于排出；后者使痰液中黏性成分分解或黏度下降，使痰易于排出。本部分包括主要具有黏液溶解作用的溴已新和氨溴索。鎮(zhèn)咳藥咳嗽是一種保護(hù)性反射活動，可將呼吸道內(nèi)的黏痰和異物排出，輕度而不頻繁的咳嗽，只要痰或異物排出就可自行緩解，不必應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。需排痰時如單獨應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥無益而有害。對于有痰的咳嗽多數(shù)應(yīng)同時應(yīng)用祛痰藥。無痰或少痰而過于劇烈的咳嗽，增加患者痛苦影響休息，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。鎮(zhèn)咳藥復(fù)方甘草片：3片TID噴托維林：25毫克TID可待因片：15-30毫克TID平喘藥平喘藥主要能緩解支氣管平滑肌的痙攣而解除支氣管哮喘。按其機(jī)制可分為黃嘌呤類藥物、M膽堿受體阻斷劑、過敏介質(zhì)阻釋劑、腎上腺皮質(zhì)激素、白三烯受體阻斷劑、β受體激動藥等。黃嘌呤類藥物有茶堿和氨茶堿、M膽堿受體阻斷劑有異丙托溴銨、腎上腺皮質(zhì)激素有丙酸倍氯米松。氨茶堿其藥理學(xué)主要來自茶堿，作用機(jī)制主要為抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量提高所致。肌肉注射，一次250-500毫克；靜脈注射，一次125-250毫克，每次用50%葡萄糖注射液稀釋至20-40ML，注射時間不得少于10分鐘；靜脈滴注，一次250-500毫克，用5%或10%葡萄糖稀釋后緩慢滴注；口服，0.1-0.2克TID。沙丁胺醇沙丁胺醇選擇性地激動β2受體，具有較強(qiáng)的支氣管舒張作用，其作用機(jī)制部分是通過激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷的合成，從而松馳平滑肌，并可通過抑制肥大細(xì)胞等致敏細(xì)胞釋放過敏反應(yīng)介質(zhì)，解除支氣管痙攣。本藥對心臟的β1受體的激動作用較弱，故其增加心率的作用較小。沙丁胺醇?xì)忪F吸入：一次100-200ug，q6h-q8h。噴霧吸入：一次2.5-5mg,qid。丙酸倍氯米松本品是局部應(yīng)用的強(qiáng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素。具有抗炎、抗過敏及止癢等作用，能抑制支氣管分泌，消除支氣管黏膜腫脹，解除支氣管痙攣。免疫抑制作用。本部局部作用對鈉潴留及肝糖原異生作用很弱。吸入給藥對支氣管喘息的療效比口服更有效。丙酸倍氯米松一次噴藥0.05-0.1毫克（每撳一次約噴出主藥0.05豪克），一日3-4次。異丙托溴銨屬膽堿能受體阻斷劑，阻斷M1、M2、M3受體，但主要作用是阻斷氣道平滑肌M3受體，抵制膽堿能神經(jīng)對氣道平滑肌作用，導(dǎo)致平滑肌松馳，氣道擴(kuò)張。本口具有較強(qiáng)的支氣管平滑肌松馳作用，對慢性阻塞性肺部疾病的平喘作用較明顯，起效快，持續(xù)時間較長。異丙托溴銨氣霧吸入：一次40-80ug，每日2-4次。心血管內(nèi)科常見疾病藥物治療高血壓冠心病慢性心功能不全房顫室上性心動過速高血壓ACEIARBBRBCCB利尿劑降壓藥物的分類藥物分類代表藥物服藥時間ACEI卡托普利依那普利晨起空腹服用。每天只服用1次的長效降壓藥物宜在早晨服用。每天服用2次的宜在下午4時再補(bǔ)充1次。ARB氯沙坦纈沙坦β-RB美托洛爾阿替洛爾CCB硝苯地平維拉帕米D(Diuretices)呋塞米氫氯噻嗪晨起服用，螺內(nèi)酯因胃腸道反應(yīng)大應(yīng)在餐時或餐后服用?？诜祲核幉涣挤磻?yīng)代表藥物不良反應(yīng)卡托普利、貝那普利刺激性干咳、血管性水腫氯沙坦、纈沙坦無刺激性干咳、副作用很少美托洛爾、阿替洛爾房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、抑制心肌收縮力硝苯地平、維拉帕米心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫呋塞米、氫氯噻嗪低鉀血癥、影響血脂、血糖、血尿酸冠心病ASPACEI或ARB他汀類硝酸酯類BB肝素或低分子肝素服藥時需注意.阿司匹林片為了避免胃腸道的刺激作用應(yīng)該與食物同服或者用水沖服。阿司匹林腸溶片或緩釋片宜在餐后用溫水送服，不可空腹服用。長期服用此藥應(yīng)當(dāng)多喝水和多食水果，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，解除煙酒、忌食巧克力或辛辣食品，保持樂觀情緒，勞逸結(jié)合。

常用的調(diào)血脂藥物及服藥時間代表藥物：辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀鈣服藥時間：提倡睡前服用因為肝臟合成脂肪高峰期多在夜間，睡前服助于提高療效。

調(diào)血脂藥物不良反應(yīng)普伐他汀/普拉固阿托伐他汀鈣/阿樂（立普妥）辛伐他汀滴丸/劍之亭不良反應(yīng)：口干、畏食、惡心、頭痛、肌痛、肝功能損害等。不可嚼碎服用的藥品腸溶片緩釋片控釋片

內(nèi)分泌常見疾病的藥物治療糖尿病甲亢甲減痛風(fēng)口服降糖藥物分類及服藥時間分類代表藥物建議服藥時間雙胍類二甲雙胍餐前30分鐘磺脲類格列美脲餐中服用。a葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖餐前即刻吞服或與第一口食物一起咀嚼服用。噻唑烷二酮類羅格列酮吡格列酮兩餐間服用餐時血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈那格列奈餐前或進(jìn)食時服用均可。

口服降糖藥不良反應(yīng)藥名不良反應(yīng)二甲雙胍胃腸道反應(yīng)、疲倦、口中金屬味格列美脲過敏、低血糖、視力模糊阿卡波糖胃脹、腹脹、腹瀉、胃腸痙攣、排氣增多等。多數(shù)癥狀可隨服藥時間延長而消失。羅格列酮上感、充血性心衰、水腫、貧血吡格列酮上感、貧血、加重心衰、水腫瑞格列奈過敏（瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹）、視覺異常那格列奈低血糖癥狀：出汗、顫抖、頭暈、食欲增加、心悸、惡心、疲勞、無力）影響血糖代謝的藥物？1.腎上腺皮質(zhì)激素:潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松可調(diào)節(jié)血糖代謝，中、長程應(yīng)用可出現(xiàn)多種代謝異常，包括高血糖。2.甲狀腺素：左甲狀腺素鈉、點塞羅寧鈉可使胰島素水平下降，糖尿病患者服用后宜適當(dāng)增加胰島素和口服降糖藥劑量。3.利尿劑：可抑制胰島素釋放，使糖耐量降低，導(dǎo)致血糖升高或尿糖陽性，如呋塞米、依他尼酸、氫氯噻嗪。影響血糖代謝的藥物？4.氟喹諾酮類：加替沙星可致嚴(yán)重或致死性低血糖或高血糖，低血糖一般出現(xiàn)在用藥3天內(nèi)，高血糖一般出現(xiàn)在用藥多天后。發(fā)現(xiàn)低血糖的患者大多數(shù)為口服降糖藥的老年糖尿病患者，而發(fā)生高血糖的患者也是老年人，但均不是糖尿病患者。5.非甾體抗炎藥：阿司匹林、吲哚美辛等歐克引起高血糖。6.抗精神病藥：氯氮平、奧氮平、利培酮、氯丙嗪、三佛唑嗪等均可引起葡萄糖調(diào)節(jié)異常。

哪些藥物可致血尿酸水平升高？1.非甾體抗炎藥：阿司匹林、貝諾酯。2.利尿劑：氫氯噻嗪可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致高尿酸癥，其他利尿劑拖拉塞米、依他尼酸也有此反應(yīng)。3.降壓藥：利血平、替米沙坦、氯沙坦。4.降糖藥：胰島素5.抗生素：青霉素、美洛沙星、莫西沙星。6.抗結(jié)核藥：比嗪酰胺、乙胺丁醇等可減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。

神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的藥物治療腦出血腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作癲癇腦血管用藥及降顱壓藥腦血管病用藥多為輔助治療用藥，可改善腦循環(huán)，增加腦血流量，改善腦部氧供應(yīng)，以便幫助恢復(fù)或緩解腦血流障礙所造成的癥狀，如頭昏、頭痛、耳鳴、血管性頭痛、注意力不集中、精神錯亂、記憶力減退、失眠等。降顱壓藥能通過高滲脫水作用產(chǎn)生利尿、降低眼壓、降低顱內(nèi)壓和腦脊液溶量及其壓力。尼莫地平缺血性腦血管?。好咳?0-120毫克，TID偏頭痛：40毫克，TID蛛網(wǎng)膜下腔出血：40毫克-60毫克，TID突發(fā)性耳聾：每日40毫克-60毫克，TID輕-中度高血壓：40毫克，TID甘露醇利尿作用：每公斤體重1-2克，一般用20%甘露醇250ML靜脈滴注。治療腦水腫、顱內(nèi)高壓和青光眼：按每公斤體重0.25-2克，配制為15%-25%濃度于30-60分鐘內(nèi)靜脈滴注。消化內(nèi)科常見疾病的藥物治療消化性潰瘍上消化道出血肝硬化失代償消化系統(tǒng)藥物建議服藥時間分類代表藥物服藥時間抗酸藥氫氧化鋁餐后1小時。以中和餐中和餐后的高胃酸。抑制胃酸分泌藥雷尼替丁奧美拉唑餐前立即服用。

胃粘膜保護(hù)藥膠體果膠鉍硫糖鋁餐前0.5-1小時。助消化藥干酵母、胰酶餐中吃。避免胃酸破壞，與食物混在一起發(fā)揮助消化作用。胃動力藥多潘立酮莫沙必利餐前吃。利于食物向下蠕動和促進(jìn)胃腸排空。瀉藥

酚酞緩瀉劑。睡前吃。服后12小時排便。止瀉藥蒙脫石散空腹服用。消化系統(tǒng)用藥不良反應(yīng)藥名不良反應(yīng)氫氧化鋁便秘雷貝拉唑泮托拉唑不良反應(yīng)較少。偶有頭痛、頭暈、失眠、嗜睡、惡心、皮疹、肌肉痛。雷尼替丁頭痛、心律失常、男性乳腺發(fā)育膠體果膠鉍偶見惡心、便秘等消化道癥狀。硫糖鋁口干、便秘。干酵母大劑量可發(fā)生腹瀉。胰酶過敏（大噴嚏、流鼻涕、流淚、皮疹、鼻炎、支氣管哮喘)腎內(nèi)科常見疾病的藥物治療慢性腎小球腎炎慢性腎功能不全急性腎盂腎炎慢性腎小球腎炎、腎病綜合征利尿劑：氫氯噻嗪25mgbid（tid），螺內(nèi)酯20mgbid（tid），氨苯蝶啶50mgbid（tid），呋塞米20-100mg/d，分1-3次口服，或靜脈注射腎上腺糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.8-1.0mg/d，一般40-60mg/d，最大劑量不超過80mg/d，早晨一次頓服免疫抑制劑：環(huán)磷腺胺0.75g/平方米，靜脈注射，每月1次。環(huán)孢素、雷公藤多甙。不良反應(yīng)利尿劑：對血壓、血容量的影響、電解質(zhì)和酸堿平衡改變潑尼松：感染、股骨頭壞死和骨折、活動性出血、高血壓、電解質(zhì)紊亂、精神異常環(huán)磷酰胺：骨髓抑制、化學(xué)性膀胱炎、對生殖系統(tǒng)影響、脫發(fā)終末期腎臟病積極控制血壓：呋塞米、BB、CCB、可樂定。ACEI？ARB？糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂：高血鉀的處理防治感染：選用腎毒性作用較小的藥物血液系統(tǒng)常見疾病藥物治療白血病營養(yǎng)性貧血服藥時需注意.補(bǔ)充鐵應(yīng)監(jiān)護(hù)的問題：口服鐵劑時應(yīng)當(dāng)同時補(bǔ)充維生素C，有助于鐵劑得吸收，而抗酸藥可抑制鐵劑的吸收。阻礙鐵劑吸收的有：牛奶、蛋類、鈣劑、磷酸鹽、草酸鹽、茶、咖啡。但肉類、果糖、脂肪可促進(jìn)鐵劑的吸收。鐵劑應(yīng)餐前或兩餐間（空腹）服用。

哪些藥物服藥期間禁飲酒？（1）降糖藥：胰島素、甲苯磺丁脲（2）抗凝藥:華法林（3）抗心絞痛藥：硝酸甘油、