外科課件-腎病綜合征

外科課件—腎病綜合征第一頁(yè)，共64頁(yè)。是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥概述診斷必需第二頁(yè)，共64頁(yè)。第三頁(yè)，共64頁(yè)。

病生與臨表第四頁(yè)，共64頁(yè)。（一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過(guò)的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出第五頁(yè)，共64頁(yè)。第六頁(yè)，共64頁(yè)。（二）低蛋白血癥血漿白蛋白減少大量蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)蛋白↑腎小管分解蛋白↑血清白蛋白下降肝臟白蛋白合成增加合成不足低蛋白血癥胃腸道黏膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重因素。

第七頁(yè)，共64頁(yè)。血漿的某些免疫球蛋白(如IgG)和補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少（非選擇性蛋白尿）。第八頁(yè)，共64頁(yè)。（三）水腫低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降鈉水潴留水腫第九頁(yè)，共64頁(yè)。低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降使水分進(jìn)入組織間隙造成水腫的基本原因。

第十頁(yè)，共64頁(yè)。（四）高脂血癥肝臟合成脂蛋白↑脂蛋白分解減弱高膽固醇高甘油三酯脂蛋白α↑常與低蛋白血癥并存。脂蛋白分解減弱相關(guān)，后者可能是高脂血癥更為重要的原因。第十一頁(yè)，共64頁(yè)。第十二頁(yè)，共64頁(yè)。第十三頁(yè)，共64頁(yè)。第十四頁(yè)，共64頁(yè)。第十五頁(yè)，共64頁(yè)。第十六頁(yè)，共64頁(yè)。由多種不同病理類(lèi)型的腎小球疾病引起病因

腎病綜合征繼發(fā)性原發(fā)性第十七頁(yè)，共64頁(yè)。分類(lèi)兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過(guò)敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病第十八頁(yè)，共64頁(yè)。

分

型第十九頁(yè)，共64頁(yè)。微小病變型腎病光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)

胞可見(jiàn)脂肪變性。免疫病理：陰性電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合病理第二十頁(yè)，共64頁(yè)。

左:正常腎小球右:病變腎小球(上皮細(xì)胞足突消失)第二十一頁(yè)，共64頁(yè)。光鏡腎小球基底膜空泡變性，袢腔開(kāi)放良好（Masson，×400）第二十二頁(yè)，共64頁(yè)。電鏡觀察左：正常腎小球足突右：腎小球足突廣泛融合第二十三頁(yè)，共64頁(yè)。系膜增生性腎小球腎炎光鏡：系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫增生；依其增生程度可分

為輕、中、重度。免疫熒光：分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者

以IgA沉積為主，后者以IgG或IgM沉積為主，均常

伴有C3于腎小球系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈

顆粒狀沉積。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積病理病理第二十四頁(yè)，共64頁(yè)。光鏡腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生（Masson，×200）第二十五頁(yè)，共64頁(yè)。系膜增生性腎小球腎炎1.我國(guó)發(fā)病率高，占PNS的30%2.青年男性多見(jiàn)，50%患者有前驅(qū)感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征3.非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%患者表現(xiàn)為NS，約70%患者伴有血尿；而IgA腎病者幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)NS。隨腎臟病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。4.NS者療效與病變輕重有關(guān)，對(duì)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物的治療反應(yīng)與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效好，重者療效差。第二十六頁(yè)，共64頁(yè)。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

光鏡：系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到GBM和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈“雙規(guī)征”免疫熒光：IgG、C3顆粒狀在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積 ,病理病理第二十七頁(yè)，共64頁(yè)。（PASM，×200）第二十八頁(yè)，共64頁(yè)。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎1.占我國(guó)PNS10-20%；男性多于女性；好發(fā)于青壯年男性2.約1/4-1/3患者常在上呼吸道感染后，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，50-60%表現(xiàn)為NS，幾乎均有血尿，少數(shù)為肉眼血尿3.腎功能損害、高血壓、貧血發(fā)生較早，病情多持續(xù)發(fā)展4.50-70%血清補(bǔ)體C3持續(xù)降低，對(duì)提示本病有重要意義。5.本病所致NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療可能僅對(duì)部分兒童病例有效，成人療效差。6.病變進(jìn)展較快，發(fā)病10年后約有50%的病例將進(jìn)展至慢性腎衰竭。第二十九頁(yè)，共64頁(yè)。膜性腎病光鏡：腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮

側(cè)見(jiàn)多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒(Masson染色);

進(jìn)而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫熒光：IgG、C3顆粒狀在毛細(xì)血管壁沉積電鏡：GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合病理病理第三十頁(yè)，共64頁(yè)。左：正常腎小球右：病變腎小球（釘突形成、基底膜增厚，上皮細(xì)胞足突融合）第三十一頁(yè)，共64頁(yè)。光鏡觀察左：釘突結(jié)構(gòu)形成（PASM，×400）右：上皮下噬復(fù)紅蛋白沉積（Masson，×400）第三十二頁(yè)，共64頁(yè)。第三十三頁(yè)，共64頁(yè)。膜性腎病1.

好發(fā)于中老年男性，占我國(guó)原發(fā)性NS的20%。2.通常起病隱匿，80%NS，約30%伴鏡下血尿，一般無(wú)肉眼血尿3.5-10年出現(xiàn)腎功能損害；20%～35%自發(fā)緩解。約60%～70%的

早期膜性腎病患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒

藥物治療后可達(dá)臨床緩解。4.易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率40-50%5.早期治療一般有效，病理變化重的治療效果差6.本病變多呈緩慢進(jìn)展，我國(guó)明顯較西方國(guó)家預(yù)后好。第三十四頁(yè)，共64頁(yè)。

局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化

（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等），相

應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化免疫熒光：IgMC3在病變區(qū)團(tuán)塊狀沉積.電鏡：上皮細(xì)胞足突廣泛融合，足突與GBM分離及裸露的

GBM節(jié)段 病理病理第三十五頁(yè)，共64頁(yè)。光鏡觀察左：足細(xì)胞明顯增生，呈假新月體（PASM，×200）右：腎小球節(jié)段硬化（Masson，×200）五種亞型：①經(jīng)典型：硬化部位主要位于血管極周?chē)拿?xì)血管袢；②塌陷型:外周毛細(xì)血管袢皺縮、塌陷，呈節(jié)段或球性分布③頂端型：硬化部位主要位于尿極;④細(xì)胞型：局灶性系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生同時(shí)可有足細(xì)胞增生、肥大和空泡變性;⑤非特殊型：無(wú)法歸屬上述亞型，硬化可發(fā)生于任何部位，常有系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生。第三十六頁(yè)，共64頁(yè)。局灶節(jié)段性腎小球硬化1.占我國(guó)PNS的5-10%2.好發(fā)于青少年男性，隱匿起??；部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來(lái)。3.主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、NS，3/4伴血尿，部分有肉眼血尿4.較早出現(xiàn)腎功能損害和高血壓5.頂端型治療效果較好，塌陷型反應(yīng)較差6.過(guò)去認(rèn)為FSGS對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果很差，近年的研究表明50%患者治療有效，只是起效較慢，平均緩解期為4個(gè)月。7.NS能否緩解與預(yù)后密切相關(guān)，緩解者預(yù)后好，不緩解者6～10年超過(guò)半數(shù)患者進(jìn)入終末期腎衰。第三十七頁(yè)，共64頁(yè)。(一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥

（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂第三十八頁(yè)，共64頁(yè)。(一）蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見(jiàn)感染部位順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚。感染是NS的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應(yīng)予以高度重視。第三十九頁(yè)，共64頁(yè)。（二）血液濃縮、有效血容量減少、高脂血癥造成血液黏稠度增加。某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡;加之NS時(shí)血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。腎靜脈血栓最為常見(jiàn)（發(fā)生率約10%～50%，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無(wú)癥狀）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見(jiàn)。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預(yù)后的重要原因。第四十頁(yè)，共64頁(yè)。（三）腎前性氮質(zhì)血癥。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭（微小病變型腎病），多無(wú)明顯誘因，擴(kuò)容利尿無(wú)效，

腎活檢：腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正常、或部分細(xì)胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。第四十一頁(yè)，共64頁(yè)。（四）營(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩;免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染;金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素（鐵、銅、鋅等）缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂（如低T↓3綜合征等）；藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速），影響藥物療效。高脂血癥增加血液黏稠度，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟病變的慢性進(jìn)展。第四十二頁(yè)，共64頁(yè)。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需診斷第四十三頁(yè)，共64頁(yè)。鑒別診斷紫癜性腎炎系統(tǒng)性狼瘡性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第四十四頁(yè)，共64頁(yè)。1、過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽(yáng)性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原

第四十五頁(yè)，共64頁(yè)。第四十六頁(yè)，共64頁(yè)。第四十七頁(yè)，共64頁(yè)。4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生第四十八頁(yè)，共64頁(yè)。治療第四十九頁(yè)，共64頁(yè)。第五十頁(yè)，共64頁(yè)。第五十一頁(yè)，共64頁(yè)。（一）一般治療1有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息2水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)3水腫時(shí)應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食4正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨酸的動(dòng)物蛋白）飲食5少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）6進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類(lèi)）的飲食第五十二頁(yè)，共64頁(yè)。7滲透性利尿藥：不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250～500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。少尿患者應(yīng)慎用8提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈點(diǎn)滴均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過(guò)快、過(guò)猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥第五十三頁(yè)，共64頁(yè)。作用機(jī)理：通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白使用原則和方案：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持

1、糖皮質(zhì)激素第五十四頁(yè)，共64頁(yè)。第五十五頁(yè)，共64頁(yè)。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為激素敏感型激素依賴(lài)型激素抵抗型不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類(lèi)固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理第五十六頁(yè)，共64頁(yè)。第五十七頁(yè)，共64頁(yè)?？捎糜凇凹に匾蕾?lài)”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素。若無(wú)激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療