ACEI在腎病中的應(yīng)用楊惠標(biāo)

（優(yōu)選）ACEI在腎病中的應(yīng)用楊惠標(biāo)目前一頁\總數(shù)二十四頁\編于九點ACEI類藥物其降壓劑量與腎保護(hù)劑量一致，降壓效果與劑量呈直線關(guān)系降壓劑量低于腎保護(hù)劑量，降壓效果與劑量呈乙型曲線一、ACEI的降壓劑量與腎保護(hù)劑量:目前二頁\總數(shù)二十四頁\編于九點目前三頁\總數(shù)二十四頁\編于九點

文獻(xiàn)報道用于腎臟保護(hù)的劑量：貝那普利（Benazepril)5mg/d~40mg/d雷米普利（Ramipril）2.5mg/d~10mg/d依那普利（Enalapril）5mg/d~40mg/d卡托普利（Captopril）75mg/d賴諾普利（Lisinopril）5mg/d~20mg/d目前四頁\總數(shù)二十四頁\編于九點年齡<45歲者，應(yīng)使其GFR降低

<1.0ml/分/年。年齡>45歲者，應(yīng)使其GFR降低

<1.5ml/分/年。降血壓以不發(fā)生體位性低血壓為度正常血壓上限120/80mmHg。

目前五頁\總數(shù)二十四頁\編于九點血壓控制在同等水平時，ACEI降蛋白尿的效果優(yōu)于其他藥，同時降壓與降蛋白尿?qū)δI臟保護(hù)有協(xié)同作用。糖尿病腎病尿蛋白應(yīng)控制在0.6g/d以下。二、ACEI降蛋白尿的作用：目前六頁\總數(shù)二十四頁\編于九點

ACEI降蛋白尿作用是非血壓依賴性的,ACEI減少尿蛋白排泄用量比降血壓用量大。尿蛋白較重時，ACEI降蛋白尿效果更好。糖尿病及高血壓病患者,從尿蛋白排泄率增加開始就應(yīng)該用ACEI。目前七頁\總數(shù)二十四頁\編于九點ROAD研究證實：

360例非糖尿病、伴蛋白尿和腎功能不全的患者，貝那普利20mg/d相對于貝那普利10mg/d能更明顯降低蛋白尿，并且降低主要終點事件，使血肌酐翻倍，ESRD或死亡減少53%。目前八頁\總數(shù)二十四頁\編于九點ACEI非壓力依賴性作用：抗增生、肥大及致纖維化作用抗氧化應(yīng)激，改善胰島素抵抗改善凝血纖溶狀態(tài)，影響動脈粥樣硬化,通過非壓力依賴性作用，防止腎臟纖維化、硬化、起到保護(hù)腎臟功能的作用。三、ACEI與腎功能：目前九頁\總數(shù)二十四頁\編于九點

ACEI對腎臟血流動力學(xué)的影響,主要是通過擴(kuò)張出球小動脈，降低腎小球的濾過壓，從而可減輕慢性腎功能不全引起的高壓、高灌注、高濾過，延緩慢性腎功能不全進(jìn)展速度。當(dāng)血肌酐水平在3mg/dl以下時，應(yīng)用ACEI是安全的。血肌酐在4mg/dl，甚至于5mg/dl時應(yīng)用ACEI也是可以的,但需要密切觀察血鉀的變化。目前十頁\總數(shù)二十四頁\編于九點AIPRI研究證實：貝那普利能延緩輕、中度慢性腎功能不全患者病程進(jìn)展，使主要終點：肌酐翻倍和透析減少53%。AIPRI延展試驗證實：繼續(xù)使用貝那普利3.6年，能使透析、移植、死亡發(fā)生的危險性減少31%。

ACEI使用時間越長，患者獲益越多。目前十一頁\總數(shù)二十四頁\編于九點腎臟疾病早期，當(dāng)腎功能還沒有受到明顯損害時就應(yīng)該使用ACEI。腎小球濾過率降至50ml/分以下時，應(yīng)用ACEI雖然對減輕腎小球高壓、高灌注、高濾過，保護(hù)腎功能有較明顯效果，但已錯失最佳應(yīng)用時機(jī)。目前十二頁\總數(shù)二十四頁\編于九點ESBARI研究證實：晚期慢性腎功能不全的患者使用ACEI也是有效、安全的。貝那普利10mgbid能顯著降低主要終點事件，使血肌酐翻倍、終末期腎病及腎病相關(guān)的死亡減少43%，并且使蛋白尿下降52%。目前十三頁\總數(shù)二十四頁\編于九點對于終末期腎衰患者，即使在做透析治療時也仍有殘余腎功能。應(yīng)該明確，腎清除的效果明顯優(yōu)于透析清除，所以即使患者有一點點殘余的腎功能都應(yīng)該保護(hù)它。因此對于終末期腎衰患者也應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用ACEI。

目前十四頁\總數(shù)二十四頁\編于九點慢性腎功能不全ACEI應(yīng)用流程圖目前十五頁\總數(shù)二十四頁\編于九點目前十六頁\總數(shù)二十四頁\編于九點攝鹽量過多。可能與ACE基因多態(tài)性有關(guān),II型基因?qū)CEI的治療反應(yīng)差。應(yīng)用劑量不足,時間不夠也是影響ACEI療效的原因。

ACEI在用于靶器官保護(hù)時必須要達(dá)到一定的劑量才能有效。四、影響ACEI療效的可能原因：目前十七頁\總數(shù)二十四頁\編于九點ACEI類藥物均需從小劑量開始應(yīng)用，然后逐漸加量至起效。對慢性腎功能不全患者及可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此。若非極高血壓需迅速降壓，一般宜首選長效ACEI治療。五、正確應(yīng)用ACEI：目前十八頁\總數(shù)二十四頁\編于九點ACEI常與其他降壓藥合用,首選小劑量利尿劑，Ccr>25ml/min時可用噻嗪類利尿劑，Ccr<25ml/min時可用小劑量袢利尿劑，排鈉可提高ACEI的降壓效果，但必須注意勿導(dǎo)致脫水。目前十九頁\總數(shù)二十四頁\編于九點若加用小劑量利尿劑后降壓效果不滿意，再加鈣通道阻滯劑，若效果仍差，心率快者加β受體阻滯劑或α及β受體阻滯劑，心率慢者將非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑改為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓效果還不滿意，再加α受體阻滯劑。目前二十頁\總數(shù)二十四頁\編于九點ACEI也可與血管緊張素II受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，如貝那普利加纈沙坦。為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，ACEI常需較大劑量,比降血壓藥量大，且用藥時間長，常需數(shù)年，同時適當(dāng)限制蛋白質(zhì)和鹽的攝入量。目前二十一頁\總數(shù)二十四頁\編于九點1、雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI，單側(cè)腎動脈狹窄對側(cè)腎功能正?；颊呖梢詰?yīng)用ACEI，但需從最小量用起,并應(yīng)密切監(jiān)測血壓及Scr變化。2.脫水患者禁用ACEI，合用利尿劑時應(yīng)避免過度利尿脫水所致Scr異常升高。3.孕婦禁用ACEI六、注意事項：目前二十二頁\總數(shù)二十四頁\編于九點

Scr<3mg/dl（265umol/L）時，仍可用ACEI，但宜選用雙通道排泄藥物，可根據(jù)腎功能適當(dāng)減量。Scr>3mg/dl時是否仍可應(yīng)用ACEI存在爭議，如果應(yīng)用，需要高度警惕高鉀血癥。應(yīng)用ACEI初期（2個月內(nèi)）應(yīng)監(jiān)測Scr及血鉀每1-2周一次，若血肌酐比基礎(chǔ)值升高<30%,血鉀正常,應(yīng)用是安全的,若Scr比基礎(chǔ)值升高>30-50%,和/或血鉀異常升高，需及時處理，包括停用ACEI。目前二十三頁\總數(shù)二十四頁\編于九點應(yīng)用AN67透析器（聚丙烯晴膜）時，服用ACEI可能會引起過敏反應(yīng)。7.ACEI與