ECMO操作規(guī)范與流程

ECMO操作規(guī)范與流程1目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點2ECMO在呼吸衰竭中的應(yīng)用1971年，DonaldHill成功使用ECMO搶救一例ARDS患者1975年，NIH組織了第一個使用ECMO搶救ARDS患者的多中心研究——失望的結(jié)果在新生兒和兒童領(lǐng)域仍不斷發(fā)展目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點3ECMO在呼吸衰竭中的應(yīng)用1986年，Gattanoni報告對ARDS患者使用ECMO生存率為49％——重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點4ECMO在我們ICU的發(fā)展2008年及以前：1例2009年：6例2010年：11例2011年：7例2012年：5例目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點5目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點6目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點7目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點8ECMO的適應(yīng)癥

IndicationELSO指南呼吸衰竭：FiO2>90%情況下OI<80，Murray評分3-4分，預(yù)計死亡率大于80％心臟衰竭：各種心臟原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病變、心臟外科術(shù)后等）引起的心源性休克，在足夠的血容量或IABP支持下仍無法改善的低心排目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點9禁忌癥

Contraindication顱內(nèi)出血，或其他不能接受抗凝的情況高水平機械通氣支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O）7天以上不可逆性疾?。簮盒阅[瘤、終末期慢性疾病目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點10ECMO模式的選擇呼吸衰竭，首選VV模式循環(huán)支持，首選VA模式目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點11流量的選擇以達到氧輸送為目的嬰兒：6ml/kg/min

兒童：4-5ml/kg/min

成人：3ml/kg/min換算支持流量嬰兒：100-120ml/kg/min

兒童：80-100ml/kg/min

成人:60-80ml/kg/min目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點12流量的選擇管徑的大小和膜肺的技術(shù)參數(shù)決定最大流量目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點13股靜脈、頸內(nèi)靜脈——VVECMO雙腔導(dǎo)管股靜脈、股動脈——VAECMO置管方法：穿刺（首選）or切開對于穿刺的患者，B超或透視會有幫助操作開始前先給予肝素50-100u/kg管道放置

Cannulation目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點14目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點15目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點16目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點17雙腔導(dǎo)管（VV-DL）目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點18管道定位第四胸椎上緣橫膈水平目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點19預(yù)沖好的管道目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點20維持較高的血紅蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100％135×85％＝90＝115目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點21ECMO過程中的抗凝常規(guī)肝素（不是低分子肝素）持續(xù)泵入監(jiān)測ACT水平建議維持水平：1.5倍正常值水平（測定機器的參考正常值）一般人肝素的參考起始劑量：10U/kg/hAPTT也可以作為參考：50-65s血小板水平>80,000各種涂層材料的使用目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點22其他注意事項維持適當(dāng)?shù)难萘克?、保持引流暢通避免氣體栓塞（各個接頭緊密結(jié)合，膜肺位置低于患者體位）維持適當(dāng)?shù)捏w溫目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點23ECMO過程中的并發(fā)癥和處理目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點24出血盡量把凝血功能恢復(fù)至目標(biāo)水平（ACT是否過高，先恢復(fù)到1.5倍正常值水平）血小板保持在100,000以上Amicar（氨基己酸）－當(dāng)有纖溶表現(xiàn)或手術(shù)后抑肽酶－血小板功能異常、心臟體循手術(shù)后新鮮冰凍血漿目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點25置管部位出血最常見，尤其在切開置管后導(dǎo)管移位？松動？處理方法：局部壓迫觀察動脈端引流情況難以止血－外科止血目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點26粘膜出血鼻腔－填塞口腔氣道粘膜直腸痔瘡膀胱－選用較大號尿管水囊壓迫目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點27子宮內(nèi)膜月經(jīng)－少見即使出現(xiàn)一般較輕、可以自行止血產(chǎn)后出血：首先排除宮腔內(nèi)殘留物氣囊壓迫止血子宮切除目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點28消化道出血常見于應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍并出血想辦法明確出血部位：內(nèi)鏡、介入內(nèi)鏡下止血或介入下止血必須外科手術(shù)前需要恢復(fù)正常的凝血狀態(tài)目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點29顱內(nèi)出血致命的并發(fā)癥撤離ECMO外科手術(shù)目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點30咯血垂體后葉素、EACA纖支鏡：引流、明確出血部位、局部處理降低ACT水平介入鉗夾氣管插管，等待出血自行停止？目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點31ECMO支持下介入止血目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點32當(dāng)所有方法均不能止血時－－停用肝素、魚精蛋白對抗提高血流量、使用較短的管道材料的發(fā)展使無肝素時間可以更長目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點33溶血定義：血游離血紅蛋白升高（正常<10mg/dl）濃茶樣尿、黃疸原因：泵（離心泵較少見）引流不暢（動脈端負(fù)壓低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不暢（管徑過小、靜脈壓過高）處理：保持引流順暢，適當(dāng)抗凝，更換部件目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點34血栓形成膜肺、泵、管道目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點35血漿滲漏

處理輸血漿維持循環(huán)盡快更換膜肺目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點36肺栓塞ECMO治療過程中的并發(fā)癥ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-AECMO支持目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點37氣壓傷再盡量降低呼吸機通氣壓力水平小量氣胸（壓縮小于50％，沒有對循環(huán)造成影響）－－等？大量氣胸（壓縮大于50％或有循環(huán)改變）－－引流（做好充分準(zhǔn)備），穿刺放小管接負(fù)壓，甚至停機幾小時至數(shù)天目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點38管道移位脫出可導(dǎo)致致命性結(jié)果引血端：空氣栓塞、離心泵失效回血端：瞬間大出血預(yù)防是關(guān)鍵：固定管道，定期檢查緊急處理：鉗夾管道，停泵，局部按壓，盡快重新留置管道目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點39空氣進入管道原因：接頭漏氣管道穿孔、脫出三通接頭的不正常開放膜肺位置過高膜肺中氣體流量過大壓力過高處理：保持管道位置定期認(rèn)真檢查各個接頭膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排氣口氣流流量不能過大目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點40目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點41斷電一般機器有半小時左右的儲電改為手動運轉(zhuǎn)暫停水箱工作目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點42ECMO的撤離目前四十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點43患者的評估基礎(chǔ)疾病控制心肺功能有恢復(fù)跡象開